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背景

治疗股骨干骨折的金标准是髓内钉（IM）固定，然而因骨折旋转导致的失败率在2.5%到30%之间。为了防止骨折旋转对位不良，可以通过比较两侧的皮质厚度和皮质直径是否存在差异来进行判断。但是，不建议将其作为唯一的判断方法，因为该方法可靠性不高。

目前，存在另一种通过小转子（LT）轮廓评估旋转对位的方法，将受伤肢体的小转子形状与未受伤肢体的小转子形状进行比较，由于该方法相对可靠，因此被广泛用于矫正髓内钉固定股骨干骨折中的旋转对位。然而，即使使用这种方法，旋转不良的发生率仍然相当高，我们假设这种高发生率是由于左侧下肢和右侧下肢存在解剖变异所致。因此，本研究的目的是通过对正常股骨进行基于三维计算机断层扫描（3D-CT）的检查，确定双侧下肢LT轮廓（LT）是否存在显著的差异，评估LT轮廓法作为股骨骨折旋转对位的评价指标是否可靠。

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方法

该研究最终纳入366名受试者，排除标准如下：

（1）仅测量单侧肢体，

（2）LT轮廓太小，无法测量，

（3）患者已行全膝关节置换术或全髋关节置换术（TKA或THA），

（4）曾患股骨或髌骨骨折，

（5）髌骨未位于CT图像中心。

在所有受试者的3D-CT图像上测量双侧下肢LT轮廓的长度。选择髌骨位于CT前后视图中心的图像后，我们测量了从股骨内侧皮质线到小转子内侧尖的最短距离（图1）。在同一受试者中的左侧和右侧LT轮廓差异被定义为LTD。

图1 双侧股骨全长3D-CT视图：LT轮廓的长度（C或F）是从内皮质骨表面（A或D）到小转子尖（B或E）的最短距离；LTD是C和F之间差值的绝对值

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结果

左右侧LT轮廓差异显著，平均LTD为2.18±1.55毫米。女性的平均LTD（2.66±1.70毫米）显著高于男性（2.03±1.48毫米）（p=0.002）。

在进行年龄组分析后，70岁以上组（2.62±1.37mm）显著高于其他年龄组（小于55岁：1.55±1.36mm；55至70岁：2.27±1.70mm）（p<0.001）。

在按年龄组中按性别进行的亚组分析中，70岁以下的人群没有显示出性别差异。然而，对于70岁以上的人群，女性的LTD显著高于男性（3.10±1.42 mm vs 2.41±1.30 mm，p=0.01）（图2）。

图2 根据性别和年龄分组对小转子轮廓（LTD）两侧差异的对比分析

为了评估左右侧LT轮廓长度的差异是否代表LT的差异，我们根据左右侧LTD等级评估了其LT角度差异（LTVD），我们将LTVD定义为横断面上小转子轴线与股骨后侧髁连线的夹角。随着LTD等级的增加，LTVD也有增加的趋势。此外，LTD和LTVD呈显著正相关（图3）。这些结果表明，左右侧LT轮廓差异越大，左右侧股骨解剖的差异越大。

图3 LTD和LTVD的相关关系

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讨论

在这项研究中，我们使用3D-CT分析了366名受试者的LT轮廓在性别和年龄组方面的。女性的差异明显大于男性，在不同年龄组中，70岁以上的女性差异最大。在55岁以下组中，LT轮廓之间的左右侧差异不存在性别差异；而在70岁以上组中，性别差异显著。然而，83%的受试者的LTD为0-4mm，同时左右侧LTVD角度差异<10° 。这些结果表明，可将LT轮廓用作髓内钉治疗股骨干骨折的旋转对位评估标准。此外，在大约25%的女性和70岁以上的女性中，观察到LT轮廓的左右侧差异，因此，对于这些受试者的股骨骨折，建议使用额外的参考标准调整两侧的旋转。

据报道，退行性髋关节骨关节炎患者的股骨近端形状（包括小转子）变化很大。因此，老年人中的LTD可能有所增加。此外，老年人（>70岁）和女性患髋关节炎的风险更高，这可能有助于解释本研究发现老年女性的LTD更高。

尽管基于性别和年龄组的LT曲线之间存在左右侧差异，但在我们的研究中，大多数受试者的LTD几乎没有临床相关性。因此，我们认为，使用对侧LT轮廓作为的旋转对位的参考指标对于治疗股骨骨折是有用的。然而，在老年妇女的情况下，LT曲线之间的左右侧差异可能导致更多患者出现临床旋转不良。因此，对于这部分患者，在手术期间应用额外的措施可能会有所帮助。