拇长伸肌（EPL）肌腱损伤是桡骨远端骨折修复的主要并发症。EPL肌腱损伤的危险因素是突出的背侧螺钉、直接的术中钻孔损伤和/或背侧屋顶碎片。在此，我们介绍了一种简单的技术，以最大限度地降低桡骨远端骨折掌侧钢板固定后EPL肌腱断裂的风险。

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概述

掌侧钢板固定后伸肌腱断裂仍然是桡骨远端骨折修复的主要问题。最常受影响的肌腱是拇长伸肌(EPL)肌腱，因为它被限制在EPL沟内。据报道，掌侧电镀后EPL肌腱断裂的发生率为0.29%–5.7%。

在背侧螺钉突出、术中直接钻孔造成的损伤和背侧屋顶碎片的情况下，延迟EPL肌腱断裂的风险会增加，尤其是Lister结节的岛状骨折。由于桡骨远端的复杂几何形状和粉碎性背侧骨折的可能性，放射学评估桡骨远端骨折的螺钉突出度很困难。背侧切线视图是唯一可能的背侧桡骨皮质的活体视图，以获得对螺钉尖端和背侧皮质之间距离的可靠评估。

避免伸肌腱损伤的技术包括使用单皮质螺钉和避免背侧表面穿透；然而，这些技术可能会降低骨折修复的机械稳定性。因此，有时需要双皮质固定。为了尽量减少伸肌腱损伤的风险，不能损害骨折固定和稳定性的主要目标。

新手术技术

我们介绍了一种新技术，可在不缩短螺钉长度或去除背侧屋顶碎片的情况下，将桡骨远端骨折掌侧钢板固定后EPL肌腱断裂的风险降至最低。简而言之，该技术包括通过背侧小切口打开第三隔室。

如果螺钉已穿透背侧皮质并在第三隔室中突出：我们将EPL肌腱从其凹槽中取出并通过缝合支持带将EPL肌腱留在修复后的支持带上来关闭隔室。

如果螺钉没有伸入第三个隔间：我们将EPL肌腱留在第三个隔间。我们技术的适应症是用掌侧锁定钢板治疗的远端桡骨骨折患者，Lister结节周围有背顶碎片或螺钉可能穿透背侧皮质或损伤EPL肌腱的骨折。对于伴有背内侧骨折块的远端桡骨骨折患者，我们钻孔以穿透背侧皮质并选择足够长的螺钉来固定不稳定的背内侧骨折块。

病例分享

我们分享了一个病例，其中在用背内侧碎片进行粉碎性远端桡骨骨折的钢板固定时，由于第三隔室螺钉突出，EPL肌腱从第三隔室移除。我们确认EPL 肌腱在术后7年完好无损，尽管螺钉在第三隔室中很突出。

病例为一名67岁的女性，诊断为关节内不稳定的桡骨远端骨折，右侧有一个背内侧骨折（图1 A-E ）。无吸烟、糖尿病或饮酒史。可以在没有任何助行器的情况下行走。

图1。术前影像显示粉碎性关节内桡骨远端骨折。

A和B：术前X光片，

C和D：计算机断层扫描图像的矢状和轴向视图，

E：三维计算机断层扫描图像。背内侧月骨小面碎片和背顶碎片（白色星号）可见。

手术技术

我们使用掌侧锁定钢板治疗了这种骨折系统。术中，我们钻穿了背侧皮质，并选择了一个足够长的螺钉来固定背侧皮质，因为背内侧碎片不稳定（图2）。

• 手术进行，在螺钉固定后打开第三隔室。

• 由于螺钉已穿透第三隔室并突出（图3 A），完全打开第三隔室并将EPL肌腱移出其凹槽（图3乙）。

• 然后通过缝合支持带关闭第三个隔室（图3 C、D），并将EPL肌腱置于修复后的支持带上方（图3 E）。

• 手术后，患者到我院门诊就诊，直至骨愈合。患者不希望移除硬件。

图2。术后X光片。

图3。第三个隔室通过Lister结节尺侧的小切口部分打开。

A：拇长伸肌腱（黑色箭头）从凹槽中缩回。可见螺钉（白色箭头）穿过背侧皮质进入第三隔室。

B：第三隔室完全打开，拇长伸肌腱移出隔室。

C：通过缝合支持带关闭隔间，同时将拇长伸肌腱（黑色箭头）重新定位在第三隔间上。

D：通过缝合支持带关闭第三隔室。

E：拇长伸肌腱（黑色箭头）位于修复后的支持带上方。

术后恢复

术后七年，患者因骨质疏松回医院复查。右手没有残疾。X射线图像显示远端锁定螺钉背侧突出的愈合骨折（图4 A、B ）。患者拇指可完全伸直，EPL肌腱无明显弓弦（图5A））。

根据我们的建议，患者同意移除硬件并检查伸肌腱。术中，我们通过背侧切口检查EPL肌腱，并部分打开第三和第四隔室。

EPL肌腱位于第三隔室外侧，位置与之前手术相同，肌腱无刺激（图5 B）。

我们证实，当手指伸肌腱缩回时，螺钉进入了第三隔室（图5 C）。

最后，我们修复了支持带并移除了硬件（图4C、D)。在移除硬件2个月后进行的最终评估中，患者没有疼痛并且可以完全伸展拇指。

图4。骨折修复后7年的桡骨远端X光片。

A和B：术前图像，C和D：硬件移除后。

图5。骨折修复7年后获得的图像。

A患者能够在不拉弓弦的情况下伸展拇指。

B术中，我们做了一个背侧切口，以确认拇长伸肌腱（黑色箭头）位于第三隔室外并且完好无损。

C当手指伸肌腱缩回时，在第三隔室底部可见螺钉穿透（白色箭头）。卸下板和螺钉。

讨论

在我们的方法中，在桡骨远端骨折的掌侧钢板固定后，我们通过Lister结节尺侧约2厘米长的切口部分打开第三隔室。我们通过轻轻缩回EPL肌腱直接识别EPL肌腱和第三伸肌隔室的地板。

如果螺钉穿透背侧皮质进入第三隔室或有背顶碎片，我们不进行术中螺钉更换或碎片切除，而是完全打开第三隔室并将EPL肌腱从其凹槽中取出（图1）。3乙）。然后我们通过缝合支持带来关闭隔间，同时将EPL肌腱重新定位在第三隔间上（图3C）。

如果螺钉没有伸入第三隔室，我们将EPL肌腱留在部分打开的第三隔室中。

我们的手术技术可以在直接可视化的情况下轻松检查EPL肌腱损伤，仅需额外10分钟。如果EPL肌腱受伤，可以直接修复。该程序有助于防止远端桡骨钢板固定后继发性EPL肌腱断裂。EPL肌腱弓弦可能会发生，但在我们的案例中没有发生。

 结论

我们经历了一个病例，其中EPL 肌腱在术后7年完好无损，尽管用于固定掌板的螺钉在第三隔室中很突出。我们的手术技术将桡骨远端骨折掌侧钢板固定后EPL肌腱断裂的风险降至最低。