锁骨远端骨折分型

这些骨折分为五种类型（根据修正的Neer分型）：

· I型骨折是发生在喙锁（CC）韧带外侧的关节外骨折。由于圆锥韧带和梯形韧带保持完整，它们被认为是稳定的骨折。

· II型骨折进一步分为发生在喙锁韧带内侧的，IIA型骨折和发生在圆锥韧带和梯形韧带之间的IIB型骨折。两种骨折模式都显示出明显的锁骨内侧移位，被认为是不稳定的。

· III型骨折是关节内骨折，发生在CC韧带外侧并延伸到肩锁（AC）关节。由于圆锥韧带和梯形韧带保持完整，它们被认为是稳定的骨折。

· IV型骨折是发生在骨骼未成熟的骺板骨折，被认为是稳定的。

· V型是粉碎性骨折，具有完整的圆锥形和梯形韧带，但显示出明显的锁骨内侧位移，通常认为是不稳定的。

Neer II 型和 V 型骨折不稳定，由于喙锁韧带断裂，骨不连的风险很高。因此，仍建议对活动患者进行手术固定。已经报道了几种固定技术，包括锁定板、钩板、张力带布线、使用螺钉、皮质按钮或缝合线的喙锁固定。关于治疗优势的广泛多样性和缺乏共识表明了管理这些类型的骨折的挑战和复杂性。

尽管锁定和钩板显示出良好的临床效果，但用锁定板固定小的远端碎片可能很困难，并且钩板可能会导致肩袖损伤，需要早期移除植入物。不推荐其他技术，例如克氏针固定，因为存在种植体移位和潜在危及生命的并发症的风险。

在过去的十年中，有或没有皮质按钮（with or without cortical button）固定的骨缝线技术已经普及，并且已经描述了多种不同的技术。本文描述了一种新型全缝合技术用于移位的 II 型和 V 型锁骨远端骨折的手术要点，并报告其临床和放射学结果。

全缝合固定手术详解

该技术包括喙锁环扎术和0字形和8字形骨折环扎术（图1、图2、图3 ）。所有手术均在沙滩椅位进行，患者在全身麻醉或肌间沟阻滞镇静下进行。从锁骨远端后外侧向喙突做一个5-7cm的斜切口。【本文作者报道的病例情况：三角肌止点部分脱离，骨折外露（图4A ），均带有喙锁韧带撕裂】。喙突的外侧和内侧暴露钝性解剖分别通过喙肩韧带和胸小肌。使用临时克氏针或c形夹将骨折复位并固定（图1 ）。

图1. 用临时克氏针复位和固定的远端锁骨骨折的图示。两条绿色外侧隧道代表用于骨折固定的2毫米水平钻孔，2条红色内侧隧道代表用于喙锁环扎的3.2毫米垂直钻孔。最外侧稍靠前，最内侧稍靠后，以尊重喙锁韧带的解剖结构。

图2. 最终构造的插图，包括一个喙锁环扎（4个no6 Ethibonds ）和一个带有0字形和8字形骨折环扎（2个No2 SutureTapes ）。

图3. 显示最终构造的术中图片（尸体实验室）。

第一步，喙锁环扎术：使用肩锁关节脱位常用的缝合固定技术：四根缝合线在喙突下穿过， 缝合线同时用保护神经血管结构钝的Hohman牵开器。在锁骨上垂直钻两个3.2mm 的孔，在骨折的内侧，尊重喙锁韧带的插入部位。4根Ethibond缝合线先向上穿过内侧孔，然后向下穿过外侧孔，以便随后将结系在锁骨下以避免皮下组织刺激（图4B）。

第二步，骨折部位的骨缝合（图1）：在骨折部位两侧的锁骨上钻两个前后2毫米的孔。两个no2 SutureTapes（Arthrex，Naples，FL，USA）穿过钻孔形成8字形和0字形（图4 C）。

先将SutureTapes（骨折部位）的结系好，然后再系上喙锁环扎的结，使用关节镜下的结推器将结牢固地固定在锁骨下方（图4 D ）。首先在向下推动器的帮助下复位骨折，以使内侧骨折块适当恢复并避免过度复位。

然后，固定喙锁环扎，并用图像增强器目测确认减少。使用no2 Vicryl缝合线（Ethicon，Somerville，NJ，USA）重建上梯形三角肌筋膜，按照标准护理缝合伤口并包扎。

图4. 显示手术步骤的术中照片。

( A )通过7cm 的直接切口暴露骨折。( B )喙锁环扎缝合，这些缝合线穿过喙突下方，然后穿过锁骨上的两个3.2mm 垂直孔。( C )骨折部位的骨缝线，使用2根缝合带形成8字形和0字形。( D)先系好骨折端SutureTapes 的结，然后是喙锁环扎的结，使用关节镜结推器将结牢固地固定在锁骨下。

术后护理

术后，吊带固定6周。允许主动手腕和肘部运动，以及肩胛骨平面内渐进式被动肩部运动范围。禁止钟摆练习以避免修复结构过度紧张。6周后，允许主动运动范围逐渐加强，并在3个月时完全恢复体育活动。

临床研究结果

作者报道了2017年至2020年间，15名移位的急性锁骨远端骨折患者使用以上全缝合开放手术治疗的临床结果。至少随访1年，在6个月和12个月记录单次评估数值评估 (SANE) 和调整后的Constant评分（age-adjusted Constant score）。

研究结果

• 到6个月时，除了一名患者（患者 7）出现短暂僵硬并在最后12个月的随访中完全消失外，所有患者都恢复了全范围的运动。未发现并发症或再次手术。

• 6个月时平均VAS为0，SANE评分6个月时平均为92.7。

• 在12个月时，所有患者都报告了出色的临床结果，平均 SANE为98.2 ，平均调整后的恒定评分为99.0。

• 一名患者出现肩部僵硬，但在最后一次随访前得到缓解。

• 影像学评估：93%的病例骨折合并，愈合时间为3至6个月 [范围为3至12个月]。一名患者出现了无症状的畸形愈合。与早期吊带停用有关，仅 3 周后就恢复了划船运动（图5）。

  

  图 5. X 光片显示移位的 Neer II 型锁骨远端骨折，术前和术后 3 个月和 6 个月。完全结合在 3 到 6 个月之间实现。

研究结论

这种微创全缝合固定技术可用于治疗移位的锁骨远端骨折，可实现出色的临床和放射学结果，可实现解剖复位和稳定固定。这项试点研究表明，在1年的随访后并发症低且愈合水平高。该技术的优点包括：比钢板固定更小的暴露，避免了与硬件相关的并发症，例如螺钉失效、钻孔引起的喙突骨折或钩板造成的肩袖损伤。此外，它避免了拆除内固定的二次手术。