اعتلال المفاصل الهيموفيلي: دليلك الشامل لفهم تلف المفاصل، الأسباب، والعلاج مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

الخلاصة الطبية السريعة: اعتلال المفاصل الهيموفيلي هو مضاعفة خطيرة للهيموفيليا تؤدي لتلف المفاصل المزمن. يتضمن علاجه تعويض العامل الناقص، العلاج الطبيعي، وفي الحالات المتقدمة، التدخلات الجراحية كاستبدال المفاصل. الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء يقدم رعاية متكاملة لهذه الحالات.

مقدمة: فهم اعتلال المفاصل الهيموفيلي وأهمية العلاج المبكر

يُعد اعتلال المفاصل الهيموفيلي (Hemophilic Arthropathy) من أخطر المضاعفات وأكثرها إضعافًا للمرضى المصابين بالهيموفيليا الشديدة، سواء الهيموفيليا A (نقص العامل الثامن) أو الهيموفيليا B (نقص العامل التاسع)، وكلاهما اضطرابات تخثر مرتبطة بالكروموسوم X. على الرغم من التطورات الهائلة في العلاج الوقائي الحديث بتعويض عامل التخثر، والذي قلل بشكل كبير من حدوث وشدة هذا الاعتلال، إلا أن إدارة الحالات المتطورة من اعتلال المفاصل الهيموفيلي لا تزال تمثل تحديًا كبيرًا لأطباء جراحة العظام.

تكمن المشكلة الأساسية في النزيف المتكرر داخل المفصل (hemarthrosis)، والذي يؤثر بشكل رئيسي على المفاصل الزلالية الكبيرة مثل الركبتين والمرفقين والكاحلين. إذا تُرك هذا النزيف دون علاج كافٍ، فإنه يؤدي حتمًا إلى عملية تدهور تدريجي ينتج عنها ألم مزمن، تضخم الغشاء الزلالي، تدمير الغضاريف، تآكل العظام تحت الغضروف، تقلصات المفاصل، وفي النهاية إعاقة شديدة قد تصل إلى تيبس المفصل بشكل كامل.

إن التشخيص المبكر والإدارة الفعالة، التي تجمع بين التدخلات الطبية والجراحية، أمران بالغا الأهمية للحفاظ على وظيفة المفصل وتحسين جودة حياة المريض. يعد فهم التفاعل المعقد بين نقص عامل التخثر، نوبات النزيف، والسلسلة الالتهابية داخل المفصل أمرًا حاسمًا للإدارة الناجحة. في صنعاء، يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، رعاية متكاملة وخبرة متخصصة في التعامل مع هذه الحالات المعقدة، مستفيدًا من أحدث البروتوكولات العلاجية لضمان أفضل النتائج للمرضى.

التشريح والآلية الحيوية للمفاصل المتأثرة

تحدد الخصائص التشريحية والآلية الحيوية للمفاصل المتأثرة المظاهر السريرية والاستراتيجيات الجراحية لاعتلال المفاصل الهيموفيلي. تُعد الركبة والمرفق والكاحل هي المفاصل الأكثر شيوعًا للإصابة بسبب بطانتها الزلالية المعقدة، ونطاق حركتها الواسع، وقابليتها للصدمات.

مفصل الركبة

الركبة، وهي مفصل رزي معقد، تتأثر بشكل متكرر. إن غشائها الزلالي الكبير ومحفظتها الواسعة يجعلانها عرضة للنزيف المفصلي. يؤدي النزيف المتكرر إلى تضخم الغشاء الزلالي، والذي بدوره يزيد من الأوعية الدموية وهشاشة الغشاء الزلالي، مما يخلق حلقة مفرغة من النزيف. يتآكل الغضروف المفصلي تدريجياً، خاصة على اللقمتين الفخذيتين والسطح الظنبوبي. قد يتسع الشق بين اللقمتين بسبب الالتهاب المزمن وإعادة تشكيل العظام، وقد تظهر الرضفة تسطحًا سفليًا بسبب اضطرابات النمو والانصبابات المزمنة. من الناحية الحيوية الميكانيكية، يؤدي فقدان الغضروف والعظم تحت الغضروف إلى تغيير ميكانيكا المفصل، وسوء المحاذاة، وتطور تشوه التقوس للداخل (الركبة الروحاء) أو للخارج (الركبة الفحجاء) بشكل تدريجي، مما يزيد من التآكل والألم.

مفصل المرفق

المرفق، وهو مفصل محوري انزلاقي، يُعد أيضًا موقعًا شائعًا لاعتلال المفاصل الهيموفيلي. تُعد المفاصل الشعاعية الرأسية والعضدية الزندية ضعيفة بشكل خاص. يمكن أن يؤدي تضخم الغشاء الزلالي داخل الحفرة الزجية والحفرة الإكليلية إلى الانحشار أثناء الثني والمد، مما يؤدي إلى تقلصات. قد تظهر رأس الكعبرة تغيرات تنكسية وخلعًا جزئيًا. يُعد فقدان زاوية الحمل الطبيعية للمرفق أمرًا شائعًا، وغالبًا ما يتطور إلى المرفق المقوس للداخل (cubitus varus). نظرًا لدور المرفق في الأنشطة اليومية، خاصة الرفع والوصول، فإن أي عجز وظيفي طفيف يؤثر بشكل كبير على جودة الحياة.

مفصل الكاحل

يتأثر مفصل الكاحل، وهو مفصل رزي، بشكل متكرر. إن الحجم الصغير نسبيًا لمفصل الكاحل يجعله عرضة لزيادات سريعة في الضغط مع النزيف المفصلي، مما يؤدي إلى تلف الغضروف. يُعد تسطح الكاحل علامة شعاعية مميزة. يمكن أن يساهم تأثر المفصل تحت الكاحل، على الرغم من أنه أقل شيوعًا، في ألم وتشوه القدم الخلفية. تؤدي القيود التدريجية في ثني الكاحل للأعلى وللأسفل إلى إعاقة المشي والتوازن.

الأسباب وعوامل الخطر وتطور المرض

السبب الجذري لاعتلال المفاصل الهيموفيلي هو النزيف المتكرر داخل المفصل (hemarthrosis) لدى مرضى الهيموفيليا. هذا النزيف، حتى لو كان طفيفًا وغير مؤلم في البداية، يبدأ سلسلة من التفاعلات التي تؤدي إلى تدمير المفصل بمرور الوقت. لفهم هذا التطور، يجب أن نتبع الخطوات التالية:

1. النزيف المتكرر والتهاب الغشاء الزلالي المزمن:

   • عندما يحدث نزيف داخل المفصل، يتجمع الدم في الفراغ المفصلي.
   • يحتوي الدم على الحديد، والذي يتم امتصاصه بواسطة البطانة الداخلية للمفصل، المعروفة باسم الغشاء الزلالي.
   • يعمل الحديد كمحفز للتفاعلات الكيميائية التي تنتج الجذور الحرة، وهي جزيئات ضارة تسبب الإجهاد التأكسدي وتلف الخلايا.
   • هذا التفاعل يؤدي إلى التهاب مزمن في الغشاء الزلالي.

2. تضخم الغشاء الزلالي:

   • استجابة للالتهاب المزمن والحديد المترسب، تبدأ الخلايا الزلالية (التي تسمى الخلايا الزلالية من النوع A) والخلايا الليفية في التكاثر بشكل مفرط.
   • يؤدي هذا التكاثر إلى تضخم الغشاء الزلالي، ليصبح سميكًا وهشًا ومليئًا بالأوعية الدموية الصغيرة.
   • هذا الغشاء الزلالي المتضخم يكون بدوره أكثر عرضة للنزيف، مما يخلق حلقة مفرغة: النزيف يسبب الالتهاب، والالتهاب يسبب تضخم الغشاء الزلالي، والغشاء الزلالي المتضخم يزيد من احتمالية النزيف.

3. إفرازات ضارة وتدمير الغضاريف:

   • الغشاء الزلالي الملتهب والمتضخم لا يكتفي بالنزيف، بل يبدأ أيضًا في إنتاج مواد كيميائية ضارة.
   • تشمل هذه المواد: السيتوكينات المؤيدة للالتهابات، الإنزيمات المحللة للبروتين (مثل الكولاجيناز والميتالوبروتينات)، وعوامل تعزيز نمو الأوعية الدموية.
   • تهاجم هذه الإنزيمات الغضروف المفصلي مباشرة، مما يؤدي إلى موت خلايا الغضروف (موت الخلايا المبرمج للخلايا الغضروفية) وتفكك مصفوفة الغضروف خارج الخلية.
   • هذه العملية تختلف عن التهاب المفاصل العظمي النموذجي حيث يكون تدهور الغضروف هو المشكلة الأساسية. في اعتلال المفاصل الهيموفيلي، يبدأ التدمير من الغشاء الزلالي الملتهب.

4. تغيرات العظام تحت الغضروف:

   • مع تدمير الغضروف، يصبح العظم تحت الغضروف مكشوفًا ومعرضًا للالتهاب والضغط الميكانيكي.
   • يؤدي الالتهاب المزمن والإجهاد إلى ترقق العظام (نقص كثافة العظام)، وتكوين تكيسات تحت الغضروف، وفي النهاية تكوين نتوءات عظمية وتضيق في المسافة المفصلية.

توضح هذه الصورة التوضيحية مقطعًا عرضيًا لمفصل، يظهر على الأرجح التدرج من التهاب الغشاء الزلالي إلى تدمير الغضروف والعظم تحت الغضروف، وهو ما يميز اعتلال المفاصل الهيموفيلي. إن التفاعل بين الغشاء الزلالي الغني بالأوعية الدموية والغضروف المفصلي أمر بالغ الأهمية لفهم تطور المرض.

الأعراض والعلامات التي يجب الانتباه إليها

تتطور أعراض اعتلال المفاصل الهيموفيلي تدريجياً، وغالبًا ما تبدأ بشكل خفي قبل أن تصبح واضحة ومؤلمة. من الضروري للمرضى وعائلاتهم التعرف على هذه الأعراض مبكرًا لطلب المساعدة الطبية، خاصة من متخصص مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء.

الأعراض المبكرة (بعد النزيف الحاد)

• الألم: غالبًا ما يكون أول عرض، وقد يكون خفيفًا في البداية ثم يزداد شدة. قد يشعر المريض بألم عميق داخل المفصل.
• التورم: يبدأ المفصل في التورم بسبب تجمع الدم (النزيف المفصلي) والسائل الالتهابي. قد يكون التورم مرئيًا أو محسوسًا.
• الدفء: قد يصبح المفصل المصاب دافئًا عند اللمس بسبب الالتهاب.
• محدودية الحركة: يجد المريض صعوبة في تحريك المفصل المصاب بشكل كامل، وقد يحاول تثبيته لتجنب الألم.
• تيبس المفصل: خاصة بعد فترات الراحة أو في الصباح.

الأعراض المزمنة (مع تقدم المرض)

مع تكرار النزيف وتطور تلف المفصل، تتفاقم الأعراض وتصبح أكثر إعاقة:
* الألم المزمن والشديد: يصبح الألم مستمرًا وقد لا يستجيب للمسكنات البسيطة، مما يؤثر على جودة الحياة والنوم.
* التورم المستمر: يبقى المفصل متورمًا بشكل دائم بسبب تضخم الغشاء الزلالي المزمن.
* تصلب وتيبس المفصل: يصبح المفصل أكثر تيبسًا، وتزداد صعوبة تحريكه في نطاقه الطبيعي.
* تقلصات المفصل (Contractures): قد يتخذ المفصل وضعية ثابتة ومحدودة الحركة بشكل دائم، على سبيل المثال، قد لا يتمكن المريض من مد الركبة بالكامل أو ثني المرفق.
* تشوه المفصل (Deformity): قد يتغير شكل المفصل بشكل واضح، مثل تقوس الركبة للداخل أو للخارج، أو تشوه في الكاحل.
* ضعف العضلات المحيطة: بسبب الألم ومحدودية الحركة، تضعف العضلات المحيطة بالمفصل المصاب، مما يزيد من عدم استقرار المفصل وصعوبة الحركة.
* صعوبة في الأنشطة اليومية: يصبح من الصعب أداء المهام اليومية البسيطة مثل المشي، صعود الدرج، ارتداء الملابس، أو حمل الأشياء.
* احتكاك أو طقطقة في المفصل: قد يسمع المريض أو يشعر باحتكاك أو طقطقة داخل المفصل أثناء الحركة بسبب تآكل الغضاريف.

يجب على أي مريض بالهيموفيليا يلاحظ هذه الأعراض، خاصة الألم أو التورم المتكرر في المفاصل، استشارة طبيب متخصص في جراحة العظام لديه خبرة في علاج حالات الهيموفيليا، مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء، لتقييم الحالة ووضع خطة علاجية مناسبة في أقرب وقت ممكن.

التشخيص الدقيق لاعتلال المفاصل الهيموفيلي

يعتمد التشخيص الدقيق لاعتلال المفاصل الهيموفيلي على مزيج من التاريخ المرضي المفصل، الفحص السريري الشامل، والتصوير الطبي المتخصص. الهدف هو تحديد مدى تلف المفصل، وتقييم النشاط الالتهابي، واستبعاد الأسباب الأخرى لألم المفاصل.

التاريخ المرضي والفحص السريري

1. التاريخ المرضي:
   • تاريخ الهيموفيليا: التأكد من نوع الهيموفيليا (A أو B) وشدتها، ووجود أي مثبطات (أجسام مضادة لعامل التخثر).
   • تاريخ النزيف: عدد مرات النزيف المفصلي (النزيف الدموي)، المفاصل المصابة، ومدى استجابتها للعلاج.
   • الأعراض الحالية: طبيعة الألم (حاد، مزمن، ليلي)، التورم، التيبس، محدودية الحركة، وتأثيرها على الأنشطة اليومية.
   • العلاجات السابقة: الأدوية، العلاج الطبيعي، أو أي تدخلات جراحية.
2. الفحص السريري:
   • ملاحظة: تقييم أي تشوهات مرئية، تورم، احمرار، أو ضمور في العضلات المحيطة بالمفصل.
   • الجس: تحديد مناطق الألم، الدفء، التورم، وتضخم الغشاء الزلالي (الشعور بالضغط على المفصل).
   • نطاق الحركة (ROM): قياس مدى حركة المفصل (الثني، المد، الدوران) وتحديد أي قيود أو تقلصات.
   • القوة العضلية: تقييم قوة العضلات المحيطة بالمفصل.
   • تقييم المشي: ملاحظة أي عرج أو صعوبة في المشي إذا كان المفصل في الأطراف السفلية.

التصوير الطبي المتقدم

التصوير هو حجر الزاوية في تشخيص وتقييم اعتلال المفاصل الهيموفيلي، ويساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء على وضع خطة علاجية دقيقة.

1. الأشعة السينية (X-rays):

   • تُعد الأشعة السينية القياسية (الأمامية الخلفية والجانبية) ضرورية لتقييم تضيق المسافة المفصلية، وجود التكيسات تحت الغضروف، النتوءات العظمية (Osteophytes)، وتآكل العظام.
   • تساعد في تصنيف شدة اعتلال المفاصل الهيموفيلي باستخدام أنظمة مثل تصنيف بيترسون (Pettersson) أو أرنولد-هيلغارتنر (Arnold-Hilgartner).
   • يمكن أن تظهر صور محددة مثل صور الرضفة العلوية أو صور الإجهاد لتقييم التشوه.

2. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):

   • يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي تفاصيل فائقة للأنسجة الرخوة، مما يسمح بتصوير تضخم الغشاء الزلالي، سلامة الغضروف، ترسب الهيموسيدرين (الحديد) داخل الغشاء الزلالي (يظهر كإشارة منخفضة في صور T1/T2)، والتغيرات المبكرة تحت الغضروف.
   • يُعد حاسمًا للتخطيط الجراحي في حالات استئصال الغشاء الزلالي.

3. التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan):

   • مفيد لتقييم التشوهات العظمية المعقدة، فقدان العظام الشديد، أو لوضع النماذج الأولية قبل الجراحة لاستبدال المفصل، خاصة لتحديد حجم وموضع المكونات الاصطناعية.

تحليل السائل المفصلي (Arthocentesis)

في بعض الحالات، قد يكون سحب عينة من السائل المفصلي ضروريًا، خاصة إذا كان هناك اشتباه في وجود عدوى أو أنواع أخرى من التهاب المفاصل (مثل النقرس أو النقرس الكاذب). يتم إجراء هذا الإجراء دائمًا تحت تغطية كاملة بعامل التخثر لتجنب النزيف.
* المظهر الإجمالي: يكون السائل المفصلي في حالة النزيف الدموي أحمر اللون.
* فحص الخلايا: يساعد في التمييز بين النزيف والالتهاب أو العدوى.
* الصبغة الجرامية والمزرعة: لاستبعاد العدوى البكتيرية.
* تحليل الكريستالات: لاستبعاد التهاب المفاصل الكريستالي.

يؤكد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على أهمية هذا النهج الشامل لضمان تشخيص دقيق ووضع خطة علاجية مخصصة لكل مريض، مما يساهم في تحقيق أفضل النتائج الممكنة.

العلاج الشامل لاعتلال المفاصل الهيموفيلي

تتراوح إدارة اعتلال المفاصل الهيموفيلي من الوقاية غير الجراحية إلى الجراحة الترميمية المعقدة. يتم توجيه مؤشرات التدخل حسب شدة المرض، وظيفة المفصل، مستويات الألم، والحالة الصحية العامة للمريض وحالة عامل التخثر لديه. في صنعاء، يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بخبرته الواسعة، مجموعة متكاملة من خيارات العلاج المتاحة.

أولاً: العلاج غير الجراحي (التحفظي)

يشكل العلاج غير الجراحي حجر الزاوية في الرعاية، خاصة في المراحل المبكرة، وغالبًا ما يستمر بعد العمليات الجراحية.

1. تعويض عامل التخثر الوقائي:
   • هذا هو التدخل الأساسي لمنع النزيف ويشار إليه لجميع مرضى الهيموفيليا الشديدة لمنع أو تأخير اعتلال المفاصل. يتم إعطاء عامل التخثر بانتظام (عادة عدة مرات في الأسبوع) للحفاظ على مستوياته في الدم وتقليل خطر النزيف المفصلي.
2. تعويض عامل التخثر عند الطلب:
   • يُستخدم في حالات النزيف المفصلي الحاد لوقف النزيف ومنع المزيد من تلف المفصل. يجب أن يتم إعطاؤه في أقرب وقت ممكن بعد ظهور أعراض النزيف.
3. العلاج الطبيعي والتأهيل:
   • يهدف إلى الحفاظ على نطاق الحركة، تقوية العضلات المحيطة بالمفصل، تحسين التوازن، وحماية المفاصل. يشمل تمارين تقوية، تمارين مرونة، وتقنيات حماية المفاصل.
4. إدارة الألم:
   • تُستخدم مسكنات الألم غير الأفيونية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (بحذر بسبب خطر النزيف)، ومعدلات الأعصاب، والعوامل الموضعية للتحكم في الألم.
5. الجبائر والدعامات:
   • تُستخدم لدعم المفاصل غير المستقرة، تصحيح التشوهات، أو توفير تثبيت مؤقت بعد النزيف الحاد.
6. استئصال الغشاء الزلالي الإشعاعي (Radiosynovectomy):
   • يُشار إليه في حالات التهاب الغشاء الزلالي المزمن والنزيف المتكرر الذي لا يستجيب لتعويض عامل التخثر، خاصة في المراحل المبكرة من اعتلال المفاصل (مرحلة بيترسون I أو II) حيث يكون الغضروف سليمًا نسبيًا. هذا إجراء طبي طفيف التوغل يتم إجراؤه غالبًا بواسطة أخصائي الأشعة التداخلية بالتشاور مع جراح العظام وأخصائي أمراض الدم. يتضمن حقن مادة مشعة داخل المفصل لتدمير الغشاء الزلالي المتضخم.

ثانياً: العلاج الجراحي

يُعتبر التدخل الجراحي عندما تفشل الإجراءات التحفظية، ويؤدي تلف المفصل التدريجي إلى ضعف كبير في الوظيفة وجودة الحياة. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء مجموعة واسعة من الخيارات الجراحية المتقدمة.

1. استئصال الغشاء الزلالي (Arthroscopic or Open Synovectomy):

   • يُشار إليه في حالات التهاب الغشاء الزلالي المزمن والمتضخم الذي يسبب نزيفًا متكررًا وألمًا وقيودًا مبكرة في نطاق الحركة (مراحل بيترسون II أو III) حيث فشلت الإدارة التحفظية بما في ذلك استئصال الغشاء الزلالي الإشعاعي.
   • الهدف هو إزالة الغشاء الزلالي الملتهب، وتقليل النزيف، والحفاظ على الغضروف المفصلي.
   • التقنية: يُعد استئصال الغشاء الزلالي بالمنظار هو الطريقة المفضلة نظرًا لطبيعته طفيفة التوغل، والألم الأقل بعد الجراحة، والتعافي الأسرع مقارنة بالاستئصال المفتوح. يتم استخدام منظار المفصل لإزالة الغشاء الزلالي المتضخم بدقة.

2. تنظيف المفصل (Joint Debridement / Arthrolysis):

   • لإزالة النتوءات العظمية المؤلمة، الأجسام الحرة، أو الالتصاقات التي تسبب انحشارًا ميكانيكيًا وتحد من نطاق الحركة. غالبًا ما يتم إجراؤه بالتزامن مع استئصال الغشاء الزلالي.

3. قطع العظم (Osteotomy):

   • مثل قطع العظم الظنبوبي العالي، لتصحيح سوء المحاذاة المحوري القابل للتصحيح (تقوس للداخل/للخارج) في المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من مرض في جزء واحد من المفصل، بهدف إعادة توزيع الأحمال على المفصل وتأخير استبدال المفصل.

4. تثبيت المفصل (Arthrodesis / Joint Fusion):

   • يُشار إليه في حالات المفاصل المدمرة بشدة، المؤلمة، وغير المستقرة حيث لا يكون استبدال المفصل ممكنًا أو فشل، خاصة في المرضى الأصغر سنًا الذين لديهم متطلبات وظيفية عالية أو أولئك الذين يعانون من عدوى متكررة.
   • يُجرى بشكل شائع في الكاحل وبشكل أقل في الركبة أو المرفق.

5. استبدال المفصل الكلي (Total Joint Arthroplasty - TJA):

   • مثل استبدال مفصل الركبة الكلي (TKA)، استبدال مفصل المرفق الكلي (TEA)، استبدال مفصل الكاحل الكلي (TAA).
   • يُشار إليه في حالات اعتلال المفاصل في المرحلة النهائية (مراحل بيترسون IV أو V) مع ألم شديد، وفقدان للوظيفة، وتغيرات شعاعية كبيرة، وفشل الجراحات التحفظية والحافظة للمفصل.
   • الهدف هو تخفيف الألم، وتحسين الوظيفة، وتصحيح التشوه.

جدول مقارنة بين العلاج غير الجراحي والجراحي

موانع العلاج الجراحي

• العدوى النشطة: مانع مطلق لأي جراحة اختيارية لاستبدال المفصل أو استئصال الغشاء الزلالي. يجب علاجها بقوة وحلها قبل الجراحة.
• اضطراب التخثر غير المسيطر عليه: عدم كفاية تعويض عامل التخثر أو وجود مثبطات (أجسام مضادة معادلة للعامل الثامن أو التاسع) يشكل خطرًا كبيرًا للنزيف الشديد وهو مانع نسبي. قد تُجرى الجراحة فقط بعد تحسين مستويات العامل وإدارة المثبطات.
• الأمراض المصاحبة الجهازية الشديدة: مشاكل قلبية رئوية، أمراض كلوية أو كبدية حادة تزيد بشكل كبير من مخاطر الجراحة.
• عدم رغبة المريض/عدم الامتثال: خاصة فيما يتعلق بالالتزام الصارم بتعويض عامل التخثر بعد الجراحة وإعادة التأهيل.
• نقص مخزون العظام الكافي: قد يمنع استبدال المفصل في حالات تآكل العظام الشديد، مما يتطلب إعادة بناء معقدة أو مناهج بديلة مثل تثبيت المفصل.

التحضير قبل الجراحة وإ