إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC): دليل شامل للتشخيص والعلاج والتعافي في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC) هي كسور أو خلع معقدة تتطلب تشخيصًا دقيقًا وعلاجًا متخصصًا لاستعادة وظيفة اليد. يشمل العلاج التثبيت أو الجراحة، ويتبع ذلك إعادة تأهيل مكثفة بإشراف خبراء مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف لضمان أفضل تعافٍ.

مقدمة عن إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC)

تُعد مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع، والمعروفة طبيًا بمفاصل الكاربو-ميتاكاربال (Carpometacarpal - CMC)، مكونات حيوية لوظيفة اليد المعقدة. هذه المفاصل هي نقطة التقاء الصف الرسغي البعيد (عظام الرسغ) مع قواعد عظام الأمشاط (عظام اليد الطويلة التي تتصل بالأصابع). ورغم أن مصطلح "ألم مفصل CMC" قد يشمل مجموعة واسعة من الحالات، إلا أن هذا الدليل الشامل سيركز بشكل أساسي على الإصابات الرضية الحادة وتداعياتها، والتي تمثل تحديًا كبيرًا في جراحة اليد العظمية.

إن فهم هذه الإصابات أمر بالغ الأهمية، فهي وإن كانت غير شائعة نسبيًا مقارنة بكسور اليد الأخرى، إلا أنها غالبًا ما تنتج عن آليات ذات طاقة عالية وتظهر في كثير من الأحيان على شكل كسور مخلوعة معقدة. تعتمد قدرة اليد على أداء المهام اليومية، من الإمساك بقوة إلى الحركات الدقيقة، بشكل كبير على السلامة الوظيفية لهذه المفاصل.

تختلف حركة واستقرار مفاصل CMC بشكل كبير عبر اليد. فمفصل CMC الأول (الإبهام) هو مفصل سرجي عالي الحركة، وهو حيوي لحركة القرص (pinch) والإمساك (grasp). أما مفصلا CMC الثاني والثالث، فهما أكثر ثباتًا نسبيًا، مما يساهم في استقرار العمود المركزي لليد. وعلى النقيض، يوفر مفصلا CMC الرابع والخامس مرونة أكبر، مما يسمح لليد بالانحناء والتكيف أثناء الإمساك بقوة. هذا التباين في الحركة يملي أنماط إصابات مختلفة واستراتيجيات علاجية متباينة.

من الناحية الوبائية، تُرى إصابات مفاصل CMC الرضية بشكل سائد لدى الشباب والأفراد النشطين المشاركين في الأنشطة الرياضية، حوادث السيارات، حوادث السقوط، أو الإصابات الصناعية. إن آليات الإصابة عالية الطاقة هي القاعدة هنا، مما يستلزم تقييمًا شاملاً لأي إصابات مصاحبة، بما في ذلك كسور الرسغ الأخرى، وكسور عظام الأمشاط، واحتمال تعرض الأوعية الدموية والأعصاب للخطر. من النادر حدوث خلع بسيط؛ فمعظم إصابات CMC الرضية تظهر على شكل كسور مخلوعة، مما يسلط الضوء على قوة الأربطة والهياكل العظمية المعنية.

يُعد التشخيص الدقيق والإدارة المتخصصة لهذه الإصابات أمرًا بالغ الأهمية لاستعادة وظيفة اليد ومنع المضاعفات طويلة الأمد مثل التهاب المفاصل ما بعد الصدمة، الألم المزمن، وعدم الاستقرار. كما أن احتمال حدوث متلازمة الحيز (Compartment Syndrome)، خاصة في سياق الرضوض عالية الطاقة، يؤكد كذلك على الحاجة إلى تقييم يقظ وتدخل فوري. في صنعاء، يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، خبرته العميقة في تشخيص وعلاج هذه الحالات المعقدة، مستخدمًا أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج لمرضاه.

تشريح ووظيفة مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC)

إن الفهم الشامل للتشريح المعقد والميكانيكا الحيوية لمفاصل CMC هو أساس التشخيص الدقيق، والتخطيط الجراحي المتقن، والإدارة الفعالة للإصابات. سنسلط الضوء هنا على أهم الجوانب التشريحية والوظيفية بطريقة مبسطة لتوضيح أهميتها.

مفصل قاعدة الإبهام (CMC الأول)

يُعد مفصل CMC الأول، الذي يربط قاعدة عظم مشط الإبهام مع عظم المعصم المسمى بالعظم المربعي (Trapezium)، مفصلًا سرجيًا ثنائي المحور. هذا الشكل المفصلي الفريد يمنح الإبهام نطاقًا واسعًا من الحركة، بما في ذلك الثني والبسط والتبعيد والتقريب والدوران، والذي يُمكّن حركة التقابل (Opposition) – حجر الزاوية للمهارات الحركية الدقيقة والإمساك بالقرص.

• الأسطح المفصلية: يتميز العظم المربعي بسطح محدب في الاتجاه الظهري-الراحي ومقعر في الاتجاه الإنسي-الوحشي. وبالمقابل، تكون قاعدة عظم مشط الإبهام مقعرة ظهريًا-راحويًا ومحدبة إنسيًا-وحشيًا. يوفر هذا التكوين السرجّي ثباتًا جوهريًا مع السماح بمرونة كبيرة متعددة المستويات.
• المثبتات الرباطية (الأربطة): يتم الحفاظ على الثبات الثابت لمفصل CMC الأول بشكل أساسي بواسطة شبكة معقدة من الأربطة القوية:
  • الرباط المائل الراحي (رباط المنقار): يُعتبر هذا الرباط المثبت الثابت الأساسي. ينشأ من الحديبة الراحية للعظم المربعي ويرتكز على الجانب الزندي الراحي لقاعدة مشط الإبهام. وظيفته الرئيسية هي مقاومة الانزلاق الظهري والوحشي لمشط الإبهام، خاصة أثناء التحميل المحوري وحركة القرص.
  • الرباط الظهري الوحشي: ينشأ من الجانب الظهري للعظم المربعي، ويرتكز على الجانب الظهري الوحشي لقاعدة مشط الإبهام. غالبًا ما يرتبط تمزق هذا الرباط بالخلع الظهري الحاد لمفصل CMC الإبهامي.
  • الرباط المائل الخلفي: يقع ظهريًا ويكمل عمل الرباط الظهري الوحشي.
  • الرباط الجانبي الزندي: يقوي الجانب الزندي للمفصل.
  • الرباط بين الأمشاط: رباط قوي يربط قواعد عظمي مشط الإبهام والسبابة، مما يوفر ثباتًا إضافيًا.
• المثبتات الديناميكية (العضلات): تساهم عدة عضلات تمر عبر المفصل بشكل كبير في الثبات الديناميكي والحركة:
  • العضلة المبعدة الطويلة للإبهام (APL): ترتكز على الجانب الوحشي لقاعدة مشط الإبهام. وهي العضلة الأساسية لتبعيد الإبهام وانحرافه الوحشي. غالبًا ما يؤدي شدها المستمر إلى قوة تشوه، مسببة إزاحة وحشية وقريبة في الكسور المخلوعة.
  • العضلة الباسطة القصيرة للإبهام (EPB): ترتكز على السلامية القريبة، وتساعد في بسط الإبهام وتعمل كمبعدة ثانوية.
  • العضلة المقربة للإبهام: تنشأ من العظم الكبير ومشط الإصبع الثالث، وترتكز على الجانب الزندي لقاعدة مشط الإبهام والسلامية القريبة. تسبب قوى تشوه قوية تشمل تقريب ودوران داخلي لمشط الإبهام.
  • عضلات الرانفة (Thenar Muscles): العضلة المبعدة القصيرة للإبهام (APB)، العضلة القابضة القصيرة للإبهام (FPB)، والعضلة المقابلة للإبهام (OP) تساهم في مكونات مختلفة لوضع الإبهام، وخاصة التقابل.
• الميكانيكا الحيوية: يُظهر مفصل CMC الإبهامي أكبر قدر من الثبات عندما يكون الإبهام في وضع الدوران الداخلي والبسط، وهو وضع يحقق أقصى تداخل بين الأسطح المفصلية السرجّية. غالبًا ما تحدث الإصابات نتيجة التحميل المحوري لإبهام مثني جزئيًا، مما قد يدفع قاعدة مشط الإبهام خارج وضعها المفصلي المستقر.
• الهياكل العصبية الوعائية: يمر الشريان الكعبري عميقًا تحت أوتار APL و EPB بالقرب من مفصل CMC، مما يجعله عرضة للإصابة أثناء التشريح الجراحي. كما أن فروع العصب الكعبري السطحي معرضة لخطر كبير للإصابة.

مفاصل قاعدة الأصابع (CMC الثاني إلى الخامس)

تشكل هذه المفاصل الواجهة بين الصف الرسغي البعيد (العظم شبه المنحرف، العظم الكبير، العظم الكلابي) وقواعد عظام الأمشاط من الثاني إلى الخامس. تُعد الدرجات المتفاوتة من الحركة المتأصلة في هذه المفاصل أساسية لقدرة اليد على التكيف أثناء أنشطة الإمساك.

• مفصل CMC الثاني: يتصل بالعظم شبه المنحرف، والعظم المربعي، والعظم الكبير. وهو الأكثر ثباتًا بين مفاصل CMC الأصابع، مما يوفر عمودًا مستقرًا للإصبع السبابة.
• مفصل CMC الثالث: يتصل بشكل أساسي بالعظم الكبير. وهو أيضًا ثابت نسبيًا، ويشكل عمودًا مركزيًا مستقرًا آخر لليد.
• مفصل CMC الرابع: يتصل بالعظم الكلابي ووجه صغير من العظم الكبير. يُظهر هذا المفصل حركة متوسطة، مما يساهم بشكل كبير في القوس المستعرض لليد.
• مفصل CMC الخامس: يتصل حصريًا بالعظم الكلابي. وهو الأكثر حركة بين مفاصل CMC الأصابع، مما يسمح بثني ودوران كبيرين. هذه الحركة ضرورية لقدرة الإصبع الخنصر على الانحناء والتكيف مع الأشياء أثناء الإمساك بقوة.
• المثبتات الرباطية: يتم تعزيز هذه المفاصل بشكل مكثف بواسطة أربطة ظهرية، راحية، وبين عظمية قوية. كما أن الأربطة بين الأمشاط، وخاصة الروابط القوية بين قواعد المشط الثاني والثالث، تعزز من ثباتها الجوهري.
• الميكانيكا الحيوية: تنقل الصلابة الجوهرية لمفاصل CMC الثاني والثالث القوى المحورية بكفاءة من الساعد عبر الرسغ إلى اليد. وعلى العكس، تسمح الحركة الأكبر لمفاصل CMC الرابع والخامس بالتشكيل الديناميكي لقوس راحة اليد، وهو أمر بالغ الأهمية للإمساك التكيفي والتلاعب بالأشياء. يمكن أن يؤدي اضطراب هذه المفاصل، وخاصة تلك الأكثر حركة في الجانب الزندي، إلى إضعاف كبير لقدرة اليد على تشكيل قوس وظيفي وتقليل قوة الإمساك.
• الهياكل العصبية الوعائية: تتطلب المداخل الجراحية الظهرية لهذه المفاصل تشريحًا دقيقًا لتجنب إصابة الأوتار الباسطة والفروع النهائية للأعصاب الحسية الظهرية (المشتقة من الأعصاب الكعبرية والزندية). تقع القوس الراحي العميق والأعصاب الرقمية راحيًا لمفاصل CMC وعادة ما لا تكون معرضة للخطر المباشر عن طريق المداخل الظهرية، ولكنها تظل مصدر قلق في حالات الرضوض الشديدة أو التدخلات الجراحية الراحية المحددة.

حيزات اليد (Hand Compartments)

تنقسم اليد تشريحيًا إلى 10 حيزات عظمية-لفافية متميزة. يحيط كل حيز بعضلات وأعصاب وأوعية دموية محددة. إن الفهم الشامل لهذه الحيزات أمر بالغ الأهمية للتشخيص في الوقت المناسب والإدارة الفعالة لمتلازمة الحيز الحادة (Acute Compartment Syndrome)، وهي مضاعفة قد تكون مدمرة للإصابات عالية الطاقة في اليد.

• حيز العضلات بين العظمية الظهرية (4 حيزات): يضم كل منها عضلة بين عظمية ظهرية، مسؤولة عن تبعيد الأصابع.
• حيز العضلات بين العظمية الراحية (3 حيزات): يحتوي كل منها على عضلة بين عظمية راحية، مسؤولة عن تقريب الأصابع.
• حيز الرانفة (Thenar Compartment): يحتوي على مجموعة عضلات الرانفة (العضلة المبعدة القصيرة للإبهام، العضلة القابضة القصيرة للإبهام، العضلة المقابلة للإبهام).
• حيز تحت الرانفة (Hypothenar Compartment): يحتوي على مجموعة عضلات تحت الرانفة (العضلة المبعدة للخنصر، العضلة القابضة للخنصر، العضلة المقابلة للخنصر).
• حيز العضلة المقربة للإبهام (Adductor Pollicis Compartment): يحتوي على العضلة المقربة القوية للإبهام.

متلازمة الحيز (Compartment Syndrome): هذه الحالة المهددة للأطراف تنشأ من زيادة مستمرة ومرضية في الضغط داخل الحيز، وعادة ما تكون بسبب الالتهاب والوذمة ما بعد الصدمة. يؤدي هذا الضغط المرتفع إلى تدهور التروية الدموية المحلية، مما يؤدي إلى نقص تروية العضلات وفي النهاية نخرها إذا لم يتم تخفيف الضغط على الفور.

• العلامات: تشمل العلامات السريرية تورمًا شديدًا في اليد، ألمًا لا يتناسب مع الإصابة الظاهرة، وألمًا شديدًا مع التمدد السلبي للعضلات داخل الحيزات المصابة. كما أن فقدان الحركة النشطة التدريجي هو سمة مميزة. من الأهمية بمكان ملاحظة أن الفحص الحسي قد يكون طبيعيًا في البداية أو سليمًا بشكل مخادع. في المراحل المتقدمة، قد تتخذ اليد وضع "intrinsic minus" (بسط مفاصل السلاميات السنعية مع ثني مفاصل السلاميات) بسبب خلل وظيفي إقفاري في العضلات بين العظمية.
• التشخيص: يتطلب الاشتباه السريري في متلازمة الحيز قياسًا موضوعيًا لضغوط الحيز باستخدام جهاز مخصص لمراقبة الضغط (مثل جهاز Stryker). يشكل فرق الضغط دلتا (ضغط الدم الانبساطي مطروحًا منه ضغط الحيز) أقل من 30 مم زئبق، أو ضغط الحيز المطلق الذي يزيد باستمرار عن 15-20 مم زئبق، خاصة في وجود علامات سريرية مقنعة، عتبة حرجة تستدعي التدخل الجراحي الفوري.
• العلاج: بضع اللفافة الكامل لليد بشكل طارئ. يتضمن ذلك التحرير الجراحي لجميع حيزات اليد العشرة، وغالبًا ما يقترن بتحرير الرباط الرسغي المستعرض لتخفيف الضغط عن النفق الرسغي، والذي غالبًا ما يكون متأثرًا.

أسباب وعوامل خطر إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC)

تتنوع أسباب إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC) وعوامل الخطر المرتبطة بها، ولكنها غالبًا ما تشترك في طبيعة الإصابات عالية الطاقة التي تؤثر على اليد. فهم هذه العوامل يساعد في الوقاية والتشخيص المبكر.

آليات الإصابة الشائعة

• السقوط على يد ممدودة: تُعد هذه الآلية من أكثر الأسباب شيوعًا لإصابات اليد بشكل عام، ويمكن أن تؤدي إلى كسور أو خلع في مفاصل CMC، خاصة مفصل الإبهام، عندما يتم تحميل الإبهام بشكل محوري وهو في وضع جزئي الانثناء.
• حوادث السيارات والدراجات النارية: غالبًا ما تنطوي على قوى عالية جدًا يمكن أن تسبب إصابات معقدة في اليد، بما في ذلك كسور وخلع مفاصل CMC، وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات أخرى في الرسغ والأمشاط.
• الإصابات الرياضية: شائعة بشكل خاص في الرياضات التي تتطلب استخدام اليدين بقوة أو التي تنطوي على مخاطر السقوط والاصطدام، مثل:
  • كرة القدم والرجبي: عند السقوط أو الاصطدام باللاعبين الآخرين.
  • الرياضات القتالية: مثل الملاكمة أو الفنون القتالية المختلطة.
  • رياضات الدراجات الهوائية: خاصة عند السقوط والارتطام باليد.
  • الجمباز: بسبب الضغط المتكرر أو السقوط على اليد.
• الإصابات الصناعية وحوادث العمل: يمكن أن تحدث عند استخدام الآلات الثقيلة، أو في حوادث السحق، أو السقوط من ارتفاعات، مما يؤدي إلى إصابات شديدة في اليد.
• السحق المباشر: أي قوة سحق مباشرة على اليد يمكن أن تسبب كسورًا وخلعًا في مفاصل CMC، وغالبًا ما تكون معقدة ومتعددة.

عوامل الخطر

• العمر والنشاط: الشباب والأفراد النشطون رياضيًا أو مهنيًا هم الأكثر عرضة لهذه الإصابات بسبب مشاركتهم في الأنشطة عالية المخاطر.
• نوع المفصل:
  • مفصل الإبهام (CMC الأول): بسبب حركته الكبيرة، يكون أكثر عرضة للخلع والكسور المخلوعة مثل كسر بينيت وكسر رولاندو.
  • مفاصل الأصابع (CMC الثاني والثالث): نظرًا لصلابتها، تكون إصاباتها أقل شيوعًا ولكنها قد تحدث نتيجة لقوى شديدة.
  • مفاصل الأصابع (CMC الرابع والخامس): بسبب مرونتها النسبية، تكون أكثر عرضة لعدم الاستقرار والخلع مقارنة بالمفاصل المركزية.
• عدم استخدام معدات الحماية: في الرياضات أو المهن الخطرة، قد يزيد عدم استخدام القفازات الواقية أو واقيات المعصم من خطر الإصابة.
• هشاشة العظام: على الرغم من أن الإصابات الرضية الحادة غالبًا ما تحدث في الأفراد الأصغر سنًا، إلا أن كبار السن المصابين بهشاشة العظام قد يكونون أكثر عرضة لكسور مفاصل CMC حتى مع آليات إصابة أقل شدة.

إن التعرف على هذه الأسباب وعوامل الخطر يساعد الأفراد على اتخاذ الاحتياطات اللازمة، ويسهل على الأطباء مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء تقييم الإصابة بشكل شامل وتقديم خطة علاجية مخصصة بناءً على طبيعة الإصابة وآليتها.

أعراض وعلامات إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC)

تتطلب إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC) تقييمًا دقيقًا بسبب طبيعتها المعقدة وتأثيرها الكبير على وظيفة اليد. يمكن أن تختلف الأعراض بناءً على المفصل المصاب وشدة الإصابة، ولكن هناك علامات مشتركة يجب الانتباه إليها.

الأعراض الشائعة التي يلاحظها المريض

• ألم شديد ومفاجئ: يحدث غالبًا فور وقوع الإصابة في قاعدة الإبهام أو الأصابع. قد يزداد الألم سوءًا عند محاولة تحريك اليد أو الإبهام أو الأصابع المصابة.
• تورم ملحوظ: يظهر حول منطقة المفصل المصاب، وقد يمتد إلى أجزاء أخرى من اليد أو الرسغ.
• كدمات أو تغير في لون الجلد: قد تظهر كدمات (تجمع دموي تحت الجلد) حول منطقة الإصابة بسبب تمزق الأوعية الدموية الصغيرة.
• تشوه واضح في اليد أو الإبهام: قد يلاحظ المريض أن شكل قاعدة الإبهام أو الأصابع قد تغير، أو أن هناك بروزًا غير طبيعي للعظم. هذا التشوه يشير غالبًا إلى خلع أو كسر مخلوع.
• صعوبة أو عدم القدرة على تحريك الإبهام أو الأصابع المصابة: خاصة عند محاولة الإمساك بالأشياء أو أداء حركات دقيقة مثل القرص.
• ضعف في قوة الإمساك: قد يشعر المريض بضعف كبير في قدرته على الإمساك بالأشياء أو حملها.
• إحساس بالفرقعة أو الطقطقة: قد يسمع المريض أو يشعر بفرقعة لحظة وقوع الإصابة.
• تنميل أو خدر: في بعض الحالات، إذا تأثرت الأعصاب القريبة من المفصل، قد يشعر المريض بتنميل أو خدر في جزء من اليد أو الأصابع.

العلامات التي يكتشفها الطبيب أثناء الفحص

عند فحص المريض، يبحث الأستاذ الدكتور محمد هطيف عن علامات محددة تؤكد الاشتباه في إصابة مفصل CMC:

• الألم عند الجس: وجود ألم شديد عند لمس أو الضغط على منطقة مفصل CMC المصاب.
• محدودية نطاق الحركة: صعوبة أو ألم عند محاولة تحريك الإبهام أو الأصابع في جميع الاتجاهات (الثني، البسط، التبعيد، التقريب، التقابل).
• عدم استقرار المفصل: عند تطبيق ضغط خفيف أو اختبارات إجهاد معينة على المفصل، قد يلاحظ الطبيب حركة غير طبيعية أو انزلاقًا في المفصل، مما يدل على عدم استقراره.
• الفحص العصبي الوعائي: تقييم الإحساس وحركة الأصابع، وكذلك فحص الدورة الدموية (لون الجلد، درجة الحرارة، امتلاء الشعيرات الدموية) للتأكد من عدم وجود ضرر للأعصاب أو الأوعية الدموية.
• علامات متلازمة الحيز: في حالات الإصابات عالية الطاقة، يبحث الطبيب عن علامات متلازمة الحيز الحادة مثل التورم الشديد، والألم الذي لا يتناسب مع الإصابة الظاهرة، والألم عند التمدد السلبي للعضلات، وفقدان الحركة النشطة. هذه حالة طارئة تتطلب تدخلاً فوريًا.

من الضروري طلب الرعاية الطبية الفورية عند ظهور أي من هذه الأعراض بعد إصابة في اليد. التشخيص المبكر والدقيق من قبل أخصائي مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء يمكن أن يحدث فرقًا كبيرًا في نتائج العلاج والتعافي.

تشخيص إصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC)

يُعد التشخيص الدقيق لإصابات مفاصل قاعدة الإبهام والأصابع (CMC) حجر الزاوية في وضع خطة علاجية فعالة. يتطلب هذا الأمر خبرة جراح يد متخصص، حيث أن هذه الإصابات غالبًا ما تكون معقدة وتتطلب فهمًا عميقًا للتشريح والميكانيكا الحيوية لليد. في مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء، يتم اتباع نهج منهجي لضمان تشخيص شامل.

التقييم السريري

يبدأ التشخيص بتقييم سريري مفصل يتضمن:

1. التاريخ المرضي: يسأل الأستاذ الدكتور محمد هطيف المريض عن كيفية وقوع الإصابة (آلية الإصابة)، الوقت الذي حدثت فيه، الأعراض التي يعاني منها (الألم، التورم، التشوه، صعوبة الحركة، التنميل)، وأي تاريخ مرضي سابق قد يؤثر على العلاج أو التعافي.
2. الفحص البدني:
   • المعاينة: يتم فحص اليد بحثًا عن أي تشوهات واضحة، تورم، كدمات، أو جروح مفتوحة.
   • الجس: يتم جس منطقة مفصل CMC المصاب لتحديد مكان الألم بدقة وتقييم وجود أي انزياح أو عدم استقرار في المفصل.
   • تقييم نطاق الحركة: يطلب من المريض تحريك الإبهام والأصابع المصابة لتقييم مدى الألم ومحدودية الحركة.
   • اختبارات الثبات: يتم إجراء اختبارات إجهاد خفيفة للمفصل لتقييم ثباته. إذا كان هناك ألم مستمر أو ارتخاء واضح أو انزياح للمشط مع الضغطات المتكررة اللطيفة في درجات مختلفة من الثني