الدليل الشامل لعلاج التهاب العظم والغضروف السالخ في الركبة

الخلاصة الطبية السريعة: التهاب العظم والغضروف السالخ في الركبة هو حالة تنفصل فيها قطعة من الغضروف والعظم الأساسي بسبب نقص التروية الدموية. يعتمد العلاج على عمر المريض وحجم الإصابة، ويبدأ بالراحة وتعديل النشاط، وقد يتطلب تدخلاً جراحياً بالمنظار لتثبيت القطعة أو إزالتها لضمان الشفاء التام.

مقدمة عن التهاب العظم والغضروف السالخ في الركبة

يعد التهاب العظم والغضروف السالخ في الركبة تحديا طبيا دقيقا يتطلب تقييما شاملا وخبرة واسعة في مجال جراحة العظام. تحدث هذه الحالة عندما تضعف التروية الدموية لجزء من العظم الموجود تحت الغضروف المفصلي، مما يؤدي إلى تموت هذا الجزء العظمي وانفصاله التدريجي هو والغضروف الذي يغطيه عن باقي المفصل.

تعتمد الفلسفة العلاجية لهذه الحالة بشكل أساسي على عاملين حاسمين هما عمر المريض ومدى نضج الهيكل العظمي لديه، بالإضافة إلى درجة استقرار وحجم وموقع الإصابة. الهدف الأسمى لأي خطة علاجية سواء كانت تحفظية أو جراحية هو تحفيز الشفاء البيولوجي للآفة العظمية الغضروفية قبل انغلاق صفائح النمو، مع منع الانفصال الميكانيكي للقطعة المصابة.

إن الفشل في تحقيق الشفاء التام يؤدي إلى انفصال القطعة وتكوين أجسام حرة داخل المفصل، مما يسرع من تآكل الغضروف المفصلي ويؤدي في النهاية إلى الإصابة بالفصال العظمي المبكر أو خشونة الركبة. لذلك، نضع بين يديك هذا الدليل الطبي الشامل ليكون مرجعك الأول والموثوق لفهم كل ما يتعلق بهذه الحالة وطرق علاجها المتقدمة.

التشريح وفهم مفصل الركبة

لفهم طبيعة التهاب العظم والغضروف السالخ، يجب أولا إلقاء نظرة مبسطة على تشريح مفصل الركبة. الركبة هي أكبر مفصل في جسم الإنسان وتتكون من التقاء ثلاثة عظام رئيسية عظمة الفخذ وعظمة الساق وعظمة الرضفة.

تتغطى أسطح هذه العظام بطبقة ناعمة ومرنة تعرف باسم الغضروف المفصلي، والذي يعمل كوسادة لامتصاص الصدمات وتسهيل حركة المفصل بسلاسة. تحت هذا الغضروف مباشرة يوجد ما يسمى بالعظم تحت الغضروفي، وهو العظم الذي يوفر الدعم الهيكلي والتروية الدموية للغضروف الذي يعلوه. في حالة التهاب العظم والغضروف السالخ، تحدث المشكلة الأساسية في هذا العظم تحت الغضروفي، حيث ينقطع عنه الدم، مما يجعله هشا وقابلا للانفصال، ويأخذ معه طبقة الغضروف السليمة التي تغطيه.

الأسباب وعوامل الخطر

على الرغم من التقدم الطبي الكبير، إلا أن السبب الدقيق والمباشر لالتهاب العظم والغضروف السالخ لا يزال غير مفهوم بالكامل، ولكن الأبحاث الطبية تشير إلى تضافر عدة عوامل تسهم في تطور هذه الحالة

• نقص التروية الدموية انقطاع أو ضعف تدفق الدم إلى منطقة معينة من العظم تحت الغضروفي يؤدي إلى تموت الخلايا العظمية في تلك المنطقة.
• الصدمات الدقيقة المتكررة الإجهاد الميكانيكي المتكرر والضغط المستمر على المفصل، خاصة عند الرياضيين الشباب الذين يمارسون رياضات تتطلب القفز والجري وتغيير الاتجاه المفاجئ.
• العوامل الوراثية تشير بعض الدراسات إلى وجود استعداد جيني لدى بعض العائلات للإصابة بهذه الحالة.
• النمو السريع تحدث هذه الحالة بشكل متكرر خلال فترات طفرات النمو السريعة لدى المراهقين.

الأعراض والعلامات التحذيرية

تختلف الأعراض التي يشعر بها المريض بناء على مرحلة المرض وحجم القطعة المنفصلة ومدى استقرارها داخل المفصل. في المراحل المبكرة، قد تكون الأعراض خفيفة ومبهمة، ولكن مع تطور الحالة، تصبح أكثر وضوحا وتأثيرا على جودة الحياة.

• ألم في الركبة وهو العَرَض الأكثر شيوعا، ويزداد الألم عادة مع النشاط البدني مثل صعود السلالم أو ممارسة الرياضة، ويخف مع الراحة.
• تورم المفصل قد يلاحظ المريض انتفاخا وتورما في الركبة نتيجة تجمع السوائل داخل المفصل كرد فعل للالتهاب.
• تصلب وتيبس الركبة صعوبة في تحريك الركبة بشكل كامل، خاصة بعد فترات من الراحة أو عند الاستيقاظ صباحا.
• الفرقعة أو التعليق إذا انفصلت القطعة العظمية الغضروفية وأصبحت جسما حرا داخل المفصل، فقد تسبب شعورا بتعلق الركبة أو قفلها، حيث لا يستطيع المريض فرد ركبته بالكامل.
• الشعور بعدم الاستقرار الإحساس بأن الركبة قد تخون المريض أو تنهار تحته أثناء المشي أو الجري.

التشخيص والتقييم الطبي

التشخيص الدقيق والمبكر هو حجر الزاوية في نجاح خطة العلاج. يتطلب التقييم السريري الدقيق ربط التضاريس السطحية وحجم وموقع الآفة بالعمر الزمني للمريض ونضج هيكله العظمي والأعراض التي يشكو منها.

• التصوير بالرنين المغناطيسي يعتبر المعيار الذهبي لتقييم سلامة الغضروف المفصلي المغطي للآفة. يساعد الرنين المغناطيسي في الكشف عن وجود سائل زلالي خلف القطعة العظمية مما يدل على عدم استقرارها، كما يحدد مدى وذمة العظم تحت الغضروفي.
• التصوير المقطعي المحوسب ذو قيمة عالية جدا لتقييم الأبعاد العظمية الحقيقية للآفة، ويستخدم بشكل أساسي لتخطيط مسارات التثبيت الداخلي قبل الجراحة.
• الأشعة السينية العادية ضرورية للتشخيص الأولي ومراقبة التئام العظام. تعتبر الوضعيات الخاصة مثل وضعية النفق مفيدة جدا لاكتشاف الآفات التقليدية التي تقع في الجزء الخلفي الجانبي من لقمة الفخذ الأنسية.

العلاج التحفظي غير الجراحي

في المرضى صغار السن الذين لا تزال صفائح النمو لديهم مفتوحة، تمتلك الآفات قدرة بيولوجية قوية على الشفاء التلقائي. وبالتالي، فإن الإدارة التحفظية هي خط العلاج الأول للآفات المستقرة والسليمة في هذه الفئة العمرية.

تشمل بروتوكولات الرعاية غير الجراحية مجموعة من التدخلات المصممة لتخفيف الحمل عن العظم تحت الغضروفي المصاب مع الحفاظ على صحة المفصل

• تعديل النشاط البدني التوقف الفوري عن ممارسة الرياضات عالية التأثير والتي تتطلب تحميلا متكررا مثل الجري والقفز.
• قيود تحمل الوزن استخدام العكازات للمشي مع تحمل وزن جزئي أو عدم تحمل وزن صارم، وذلك حسب شدة الآفة وموقعها.
• التثبيت المؤقت الاستخدام قصير الأمد لجبيرة أسطوانية أو دعامة ركبة مفصلية لحماية المفصل خلال المرحلة الحادة من الأعراض.

من الأخطاء السريرية الشائعة التي يجب تجنبها بصرامة هي فترات التثبيت الطويلة جدا. يعتمد الغضروف المفصلي على التحميل الدوري وحركة المفصل لانتشار السائل الزلالي والعناصر الغذائية الأساسية. تؤدي الفترات الممتدة من التثبيت الصلب إلى تجويع الغضروف وضموره وتسريع تآكله.

على الرغم من أن العلاج غير الجراحي ناجح للغاية في المرضى الأصغر سنا، إلا أن دوره محدود بشكل ملحوظ لدى المراهقين الأكبر سنا والبالغين، أو في المرضى من أي عمر الذين يعانون من آفات عظمية غضروفية غير مستقرة ومصحوبة بأعراض.

دواعي التدخل الجراحي

في المراهقين الأكبر سنا والبالغين، يكون تشخيص الشفاء التلقائي أقل إرضاء بكثير مقارنة بالمرضى الأصغر سنا، بغض النظر عن العلاج التحفظي المطبق. يصبح التدخل الجراحي ضروريا لتغيير التاريخ الطبيعي للمرض ومنع تدهور المفصل.

تشمل الدواعي الأولية لإجراء الجراحة ما يلي

• ركبة مصحوبة بأعراض لدى مريض يتجاوز عمره الهيكلي اثني عشر عاما.
• آفة يزيد قطرها عن سنتيمتر واحد.
• إصابة السطح الأساسي الحامل للوزن في لقمة الفخذ.
• دليل على عدم استقرار الآفة مثل وجود إشارة عالية خلف القطعة في صور الرنين المغناطيسي.
• فشل تجربة العلاج غير الجراحي لمدة تتراوح بين ثلاثة إلى ستة أشهر رغم التزام المريض بالتعليمات.
• وجود أجسام حرة داخل المفصل.

تقنيات الجراحة بالمنظار

يعتبر تنظير المفصل حجر الزاوية في الإدارة الحديثة لالتهاب العظم والغضروف السالخ. يخدم المنظار غرضا مزدوجا يتمثل في وضع تشخيص نهائي لتضاريس السطح المفصلي وتقديم تدخل علاجي بأقل قدر من التدخل الجراحي.

تشمل مزايا الجراحة بالمنظار التقييم اللمسي الفوري لسلامة الغضروف المفصلي، وانخفاض كبير في إجمالي وقت إعادة التأهيل، وتجنب المضاعفات والندبات الجسدية والتأثير النفسي للجراحة المفتوحة، بالإضافة إلى تقليل خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة وتقليل مدة وتكلفة الإقامة في المستشفى.

التقييم التشخيصي والتضاريس السطحية

عند دخول المفصل، يجب على الجراح فحص الآفة بعناية باستخدام المسبار الجراحي. من الحيل الجراحية المفيدة جدا استخدام حقن صبغة أزرق الميثيلين داخل المفصل، حيث تعتبر فعالة للغاية في تحديد هوامش الآفة. تقوم الصبغة بتلوين الغضروف المتليف والشقوق بشكل انتقائي، مما يبرز الحدود الدقيقة للقطعة غير المستقرة.

يجب ثني الركبة بالكامل غالبا لأكثر من مائة وعشرين درجة لرؤية الآفة بأكملها، خاصة لتحديد الآفات الموجودة في أقصى الجزء الخلفي من اللقمات الفخذية. إذا بدا السطح المفصلي سليما تماما مع عدم وجود تغيير مرئي تقريبا، فإن التصوير الفلوروسكوبي أثناء الجراحة يصبح إلزاميا لتحديد موقع العيب تحت الغضروفي بدقة.

تثقيب الآفات السليمة

بالنسبة للآفات ذات الغضروف المفصلي السليم ولكن مع وجود تصلب تحت الغضروف أو عيوب غير قابلة للشفاء، فإن التثقيب هو الإجراء المفضل. الهدف هو اختراق الحافة المتصلبة، وإنشاء قنوات وعائية تسمح للخلايا الجذعية الوسيطة المشتقة من النخاع والعوامل المسببة لتولد الأوعية الدموية بالوصول إلى الآفة، وبالتالي تحفيز الاستبدال الزاحف للنسيج العظمي وشفاء العظام.

يتم إجراء ثقوب متعددة عبر السطح المفصلي في العظم تحت الغضروفي إلى عمق يتراوح بين سنتيمتر واحد إلى سنتيمتر ونصف لضمان الاختراق الكافي للوصول إلى العظم الإسفنجي السليم الغني بالأوعية الدموية. في المرضى غير الناضجين هيكليا، يجب تخطيط مسارات التثقيب أو التثبيت بدقة لتجنب عبور صفيحة النمو، مما قد يؤدي إلى توقف النمو المبكر.

تثبيت الآفات المنفصلة أو غير المستقرة

تتطلب الآفات التي تظهر انفصالا مبكرا أو انفصالا جزئيا تثبيتا ميكانيكيا. يؤدي الانفصال الجزئي حتما إلى كسر في الحدود الغضروفية وبروز الأنسجة الليفية في الفجوة.

يتضمن بروتوكول التثبيت تنضير القطعة ورفعها إذا كانت متصلة جزئيا، ثم تنظيف الفجوة الأساسية بدقة لإزالة جميع الأنسجة الليفية وصولا إلى العظم السليم النازف. إذا كان هناك فقدان حجمي للعظام، يتم ملء الفجوة بطعم عظمي إسفنجي ذاتي لاستعادة تطابق السطح وتوفير مصفوفة موصلة للعظام.

بعد ذلك، يتم إرجاع القطعة إلى مكانها التشريحي. أيا كانت الغرسة المستخدمة، فمن الضروري ميكانيكيا أن توفر ضغطا مناسبا عبر نقطة التثبيت لتسهيل شفاء العظام الأولي. يمكن تحقيق التثبيت باستخدام براغي ضغط معدنية بدون رأس، أو براغي مجوفة، أو دبابيس وبراغي قابلة للامتصاص الحيوي.

على الرغم من أن الغرسات القابلة للامتصاص الحيوي هي طريقة مفضلة حاليا لتجنب الحاجة إلى إزالة الأجهزة المعدنية لاحقا، يجب على الجراحين توخي الحذر. تشير الأبحاث الطبية إلى أنه في بعض الحالات، كان هناك معدل منخفض للشفاء السريري مقترنا بمعدل مرتفع من المضاعفات، بما في ذلك تكوين مسارات الجيوب المعقمة وردود الفعل التحسسية تجاه الأجسام الغريبة.

تقنية الوتد العظمي البيولوجي

طريقة بديلة وبيولوجية بحتة للتثبيت تتضمن استخدام أوتاد عظمية ذاتية. على الرغم من أنها تتطلب مهارة تقنية عالية، إلا أنها تتجنب استخدام الأجهزة الاصطناعية. يتم تشكيل طعوم صغيرة من موقع مانح محلي مثل الكردوس الظنبوبي القريب، ويتم تثقيب القطعة المصابة لاستقبال هذه الأوتاد البيولوجية التي يتم إدخالها بلطف لتثبيت القطعة في مكانها.

استئصال الأجسام الحرة

عندما تنفصل قطعة التهاب العظم والغضروف السالخ تماما، فإنها تصبح جسما حرا داخل المفصل. استئصال هذه الأجسام يصبح ضروريا في حالات محددة لضمان عدم تضرر المفصل بشكل أكبر.

تشمل دواعي الاستئصال القطع الصغيرة التي يقل حجمها عن سنتيمترين، والقطع المجزأة المتعددة، والقطع التي تفتقر إلى مخزون عظمي كاف وغالبا ما تكون غضروفية بحتة، والقطع التي لا يمكن إرجاعها تشريحيا أو تأمينها بالتثبيت الداخلي.

يتم إزالة معظم الأجسام الحرة حاليا عبر تقنيات تنظير المفصل. ومع ذلك، قد يكون تحديد موقعها أمرا صعبا. من التحديات الجراحية أن الأجسام الحرة غالبا ما تتحرك بحرية من حجرة إلى أخرى عند تحريك المفصل أو التلاعب به أو تمديده بالسوائل.

لذلك، يجب إجراء صور شعاعية في غرفة العمليات بعد وضع العاصبة ولكن قبل عمل الشق الجراحي. قد يكون الجسم الحر قد هاجر منذ التقاط صور العيادة قبل الجراحة، مما يستلزم تغييرا في وضع البوابات الجراحية أو النهج الجراحي.

توضح الصور الشعاعية الجانبية والأمامية الخلفية وجود جسم حر كبير في الجزء الجانبي من الجيب فوق الرضفة، مع جسم أصغر في الحجرة الخلفية الجانبية. يجب عدم الخلط بين العظمة السمسمية الطبيعية في العضلة الساقية وبين الأجسام الحرة المرضية.

علاوة على ذلك، يجب أن يتذكر الجراحون أن بعض الأجسام الحرة قد تتكون بالكامل من غضروف غير متكلس؛ وبالتالي، لن تكون مرئية في الصور الشعاعية القياسية وتتطلب استكشافا دقيقا بالمنظار للجيب فوق الرضفة والمزاريب الخلفية للركبة.

علاج العيوب الغضروفية الكبيرة

يتطلب علاج الآفات الأكبر حجما والتي تتجاوز مساحتها سنتيمترين إلى ثلاثة سنتيمترات، حيث تكون القطعة غير قابلة للإنقاذ أو مجزأة بشدة، تقنيات متقدمة لاستعادة الغضروف.

• نظام نقل الطعم العظمي الغضروفي الذاتي استخدام سدادات عظمية غضروفية أسطوانية يتم حصادها من مناطق غير حاملة للوزن في الركبة لملء العيب.
• الطعم الخيفي العظمي الغضروفي يستطب للعيوب الضخمة حيث يتسبب حصاد الطعم الذاتي في ضرر غير مقبول في الموقع المانح، ويتم استخدام أنسجة من متبرع.
• زرع الخلايا الغضروفية الذاتية إجراء من مرحلتين يتضمن حصاد وتوسيع وإعادة زرع الخلايا الغضروفية الخاصة بالمريض نفسه لملء الفراغ الغضروفي.

الجراحة المفتوحة للركبة

على الرغم من استخدام تقنيات تنظير المفصل لعلاج الغالبية العظمى من آفات التهاب العظم والغضروف السالخ التي تتطلب الجراحة، إلا أن الجراحة المفتوحة أو بضع المفصل تظل أداة حيوية في ترسانة جراح العظام. الجراحة المفتوحة المنفذة جيدا هي دائما أفضل من إجراء تنظيري غير واضح وغير كاف.

تشمل دواعي الجراحة المفتوحة عدم القدرة على تحقيق التثبيت الأمثل أو المسار الصحيح عبر المنظار، والآفات التي تشمل المناطق الخلفية أو المحيطية المتطرفة التي يتعذر الوصول إليها بواسطة بوابات المنظار القياسية، والآفات الضخمة التي تتطلب طعوما هيكلية متعددة.

عند الحاجة، يمكن غالبا إنجاز ذلك من خلال شق جراحي صغير لتقليل تعطيل آلية الباسطة في الركبة وتسريع عملية التعافي.

التشخيص التفريقي وعيب الرضفة الظهري

عند تقييم آلام الركبة الأمامية والآفات العظمية الغضروفية الظاهرة، يجب أن يكون الجراح على دراية بما يسمى عيب الرضفة الظهري. هذا عيب حميد ومحدد جيدا يقع عادة في الربع العلوي الجانبي من عظمة الرضفة.

من الناحية النسيجية، يعتقد أنه يمثل عيبا قشريا ليفيا أو ورما ليفيا غير متعظم في الرضفة. مسار هذه الحالة السريري يكون دائما محدودا ذاتيا ويشفى تلقائيا بمرور الوقت. يجب أن يكون العلاج تحفظيا بصرامة، مع التركيز على تقليل النشاط البدني والمتابعة الشعاعية الروتينية.

الجانب الأكثر أهمية في إدارة عيب الرضفة الظهري هو تمييزه بدقة عن التهاب العظم والغضروف السالخ الحقيقي، مما يضمن عدم إجراء تدخل جراحي غير ضروري لحالة حميدة ومحدودة ذاتيا.

التعافي ومرحلة التأهيل

يختلف التشخيص بعد التدخل الجراحي لالتهاب العظم والغضروف السالخ بشكل كبير بناء على حجم وموقع الآفة، ومزمنية الانفصال، وطريقة العلاج المحددة المستخدمة.

بشكل عام، تتفاوت النتائج المبلغ عنها للعلاج الجراحي بشكل كبير بين التقنيات والمؤلفين، ولكن بشكل عام، يتم الإبلاغ عن نتائج جيدة إلى ممتازة في نسبة تتراوح بين خمسة وستين إلى خمسة وتسعين بالمائة من المرضى.

تظهر تقييمات المتابعة للركب التي عولجت جراحيا بمجموعة متنوعة من الطرق تحسنا كبيرا في جميع مقاييس النتائج المعتمدة، بما في ذلك الدرجات الوظيفية وتخفيف الأعراض، عند المتابعة لمدة أربع سنوات.

كشفت دراسة متابعة شاملة لمدة ست سنوات أنه بغض النظر عن النوع المحدد لإصلاح الغضروف المستخدم، تحسنت وظيفة الركبة بشكل مطرد على مدى خمس إلى ثماني سنوات بعد الجراحة. ومع ذلك، من الضروري توعية المرضى بأن الدرجات الوظيفية للركبة التي خضعت للجراحة غالبا ما تظل أقل بكثير من تلك الخاصة بالركبة السليمة في الجانب الآخر.

المضاعفات المحتملة

يحمل الإدارة الجراحية لالتهاب العظم والغضروف السالخ مخاطر كامنة يجب مناقشتها بشفافية مع المريض أثناء عملية الموافقة المستنيرة.

• المضاعفات العامة بعد الجراحة تشمل المخاطر القياسية مثل عدوى موقع الجراحة، وتجلط الأوردة العميقة، وتدمي المفصل بعد الجراحة.
• مضاعفات الأجهزة الطبية بروز الأجهزة المعدنية، أو هجرة الدبابيس، أو فشل الغرسات القابلة للامتصاص الحيوي مما يتطلب إزالتها جراحيا في مرحلة لاحقة.
• الفشل البيولوجي عدم التئام القطعة المثبتة، أو تداخل الأنسجة الليفية، أو النخر اللاوعائي التدريجي للقطعة العظمية.
• تآكل الغضروف إذا فشلت القطعة في الشفاء أو إذا تُرك سطح المفصل غير متطابق، يكون المريض معرضا لخطر كبير لتسريع تآكل الغضروف المفصلي وبداية الفصال العظمي المبكر.

إن التقنية الجراحية الدقيقة، والضغط المحكم للقطع القابلة للإنقاذ، والالتزام الصارم ببروتوكولات إعادة التأهيل بعد الجراحة، أمور بالغة الأهمية لتقليل هذه المضاعفات وتحقيق الحفاظ الناجح والدائم على المفصل.

الأسئلة الشائعة

ما هو التهاب العظم والغضروف السالخ

هو حالة مرضية تصيب المفاصل، وخاصة الركبة، حيث تنفصل قطعة من العظم والغضروف المغطي لها نتيجة نقص التروية الدموية، مما يسبب ألما وتورما وصعوبة في حركة المفصل.

هل يمكن الشفاء بدون جراحة

نعم، خاصة لدى الأطفال والمراهقين الذين لا تزال صفائح النمو لديهم مفتوحة، حيث يمتلك الجسم قدرة عالية على الشفاء التلقائي إذا تم الالتزام بالراحة وتعديل النشاط البدني وتجنب إجهاد الركبة.

كم تستغرق فترة التعافي

تختلف فترة التعافي بناء على نوع العلاج. العلاج التحفظي قد يستغرق من ثلاثة إلى ستة أشهر. أما بعد الجراحة، فقد يحتاج المريض لعدة أشهر من العلاج الطبيعي للعودة إلى الأنشطة الطبيعية بشكل كامل.

متى يمكن العودة للرياضة

لا يمكن العودة للرياضات التنافسية أو عالية التأثير إلا بعد التأكد من التئام العظم تماما من خلال الأشعة السينية أو الرنين المغناطيسي، واستعادة المريض لقوة العضلات ونطاق الحركة الكامل، ويقرر الطبيب ذلك بناء على حالة كل مريض.

هل يمكن أن تعود الإصابة مرة أخرى

في حال تم العلاج بشكل صحيح والتأم العظم، فإن فرصة عودة الإصابة في نفس المكان نادرة. لكن يجب اتباع إرشادات الطبيب وتجنب الإجهاد المفرط للحفاظ على