تنظير مفصل الورك حول المفصل: حلول متقدمة لتمزقات أوتار العضلة الألوية الوسطى والصغرى مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: تنظير مفصل الورك حول المفصل هو إجراء جراحي طفيف التوغل يعالج تمزقات الأوتار الألوية (الوسطى والصغرى) التي تسبب آلام الورك المزمنة. يعتمد العلاج على تقييم دقيق يتبعه إصلاح بالمنظار لاستعادة وظيفة المفصل وتخفيف الألم، تحت إشراف خبراء مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء.

مقدمة

يُعد ألم الورك من الشكاوى الشائعة التي تؤثر على جودة حياة الكثيرين، وقد يكون مصدر هذا الألم معقدًا ومتنوعًا. في كثير من الأحيان، لا ينشأ الألم من داخل مفصل الورك نفسه، بل من الهياكل المحيطة به، والتي تُعرف باسم المصادر حول المفصلية. من بين هذه المصادر، تبرز تمزقات الأوتار الألوية، وتحديدًا أوتار العضلة الألوية الوسطى (Gluteus Medius) والعضلة الألوية الصغرى (Gluteus Minimus)، كسبب رئيسي للألم المزمن والضعف في منطقة الورك الجانبية. هذه التمزقات، التي غالبًا ما تُشبه بتمزقات الكفة المدورة في الكتف، يمكن أن تكون مؤلمة جدًا وتحد من القدرة على المشي والقيام بالأنشطة اليومية.

في عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء، نتفهم تمامًا مدى تأثير هذه الحالات على المرضى. بصفته أحد أبرز خبراء جراحة العظام في اليمن، يتمتع الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة واسعة في تشخيص وعلاج تمزقات الأوتار الألوية باستخدام أحدث التقنيات، بما في ذلك تنظير مفصل الورك حول المفصل. هذا الإجراء طفيف التوغل يوفر حلاً فعالاً للمرضى الذين لم تستجب حالاتهم للعلاجات التقليدية، مما يساعدهم على استعادة حركتهم والتخلص من الألم والعودة إلى حياتهم الطبيعية.

تهدف هذه الصفحة الشاملة إلى تزويدكم بمعلومات مفصلة حول تمزقات الأوتار الألوية، بدءًا من فهم التشريح الدقيق للورك، مرورًا بالأسباب والأعراض، وصولاً إلى خيارات التشخيص والعلاج المتاحة، مع التركيز بشكل خاص على دور تنظير مفصل الورك حول المفصل والخبرة الفريدة التي يقدمها الأستاذ الدكتور محمد هطيف في هذا المجال.

تعريف تنظير مفصل الورك حول المفصل

تنظير مفصل الورك حول المفصل هو إجراء جراحي طفيف التوغل يستخدم لمعالجة مجموعة واسعة من الحالات المرضية التي تسبب الألم حول مفصل الورك، أي في المنطقة المحيطة بالمفصل وليس بالضرورة داخله. يُعد هذا الإجراء تقدمًا كبيرًا في جراحة العظام، حيث يسمح للجراحين بالوصول إلى الهياكل العميقة حول الورك وإصلاحها بدقة متناهية من خلال شقوق صغيرة جدًا، مما يقلل من الألم بعد الجراحة ويسرع عملية التعافي.

تشمل المصادر حول المفصلية للألم حول مفصل الورك، على سبيل المثال لا الحصر، الاضطرابات التالية:

• الفضاء المدوري الكبير (Peritrochanteric space):
  • التهاب الجراب المدوري (Trochanteric bursitis): التهاب الجراب (كيس مملوء بالسوائل) الذي يقع فوق المدور الكبير لعظم الفخذ.
  • الورك الطقطاق الخارجي (External coxa saltans): حالة تتميز بطقطقة أو نقر مسموع أو محسوس على الجانب الخارجي للورك، غالبًا بسبب احتكاك الشريط الحرقفي الظنبوبي (Iliotibial band) بالمدور الكبير.
  • تمزقات العضلات الباسطة (Abductor tears): تمزقات في أوتار العضلات التي تبعد الفخذ عن الجسم، مثل العضلة الألوية الوسطى والصغرى.

• وحدة العضلة الحرقفية القطنية الوترية (Iliopsoas musculotendinous unit):
  • الورك الطقطاق الداخلي (Internal coxa saltans): طقطقة أو نقر على الجانب الداخلي للورك، غالبًا بسبب احتكاك وتر العضلة الحرقفية القطنية.

• العضلة المستقيمة البطنية / الارتفاق العاني / وتر المقرب (Rectus abdominis/pubic symphysis/adductor tendon):
  • ألم العانة الرياضي (Athletic pubalgia): ألم في منطقة العانة ينتج غالبًا عن إجهاد أو إصابة في الأوتار والعضلات المحيطة.

• وتر العضلة المأبضية القريبة (Proximal hamstring tendon):

  • كسور قلعية وتمزقات وترية (Avulsion fractures and tendon tears): إصابات في الأوتار المأبضية القريبة.

• الأعصاب الوركي، الحرقفي الأربي، السدادي، والجلدي الفخذي الوحشي (Sciatic, ilioinguinal, obturator, and lateral femoral cutaneous nerves (LFCNs)):

  • متلازمات الانضغاط (Compression syndromes): انضغاط هذه الأعصاب مما يسبب الألم والخدر.

تعتبر إجراءات تنظير المفصل حول المفصل قادرة على معالجة الأمراض في جميع المناطق المذكورة أعلاه. في حين أن حالات مثل الورك الطقطاق (الخارجي والداخلي) والتهاب الجراب المدوري، وألم العانة الرياضي، وإصابات أوتار المأبض القريبة قد تم تناولها في سياقات أخرى، فإن هذا الجزء سيركز بشكل خاص على استخدام تقنيات تنظير المفصل حول الورك لتوفير نظرة عامة مفصلة حول إصلاح تمزقات العضلات الباسطة، وتحديداً العضلة الألوية الوسطى والصغرى.

يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء هذه التقنيات المتقدمة، مما يضمن للمرضى الحصول على رعاية متخصصة وعلاج فعال لهذه الحالات المعقدة.

التشريح

لفهم تمزقات الأوتار الألوية وعلاجها، من الضروري الإلمام بالتشريح الدقيق لمنطقة الورك، خاصة العضلات والأوتار المحيطة بالمدور الكبير لعظم الفخذ.

الفضاء المدوري الكبير

يقع الفضاء المدوري الكبير بين المدور الكبير والشريط الحرقفي الظنبوبي. تتكون حدود هذا الفضاء من:
* الأمام: العضلة الموترة للفافة العريضة (Tensor fascia lata muscle).
* الأسفل: إدخال وتر العضلة الألوية الكبرى (Gluteus maximus tendon) في عظم الفخذ أسفل العضلة المتسعة الوحشية (Vastus lateralis) مباشرة.
* الأعلى: أوتار العضلة الألوية الوسطى والعضلة الألوية الصغرى.

المدور الكبير لعظم الفخذ

يشبه المدور الكبير لعظم الفخذ، إلى حد كبير، الحدبة الكبرى لعظم العضد في الكتف، وله تضاريس عظمية تعكس مواقع التصاق العضلات الألوية. تم وصف أربعة أوجه على المدور الكبير: الوجه الأمامي، والجانبي، والعلوي الخلفي، والخلفي (الشكل 1).

العضلة الألوية الوسطى (Gluteus Medius)

هي عضلة كبيرة على شكل مروحة تتكون من ثلاثة أجزاء متساوية الحجم: الأمامي، الأوسط، والخلفي. تنشأ من السطح الخارجي لعظم الحرقفة، ويتلقى كل جزء تعصيبًا من فرع منفصل من العصب الألوي العلوي. يلتصق وترها بوجهين متميزين على المدور الكبير. تلتصق الألياف الأمامية ومعظم الألياف المركزية بالوجه الجانبي، بينما تلتصق الألياف الخلفية بالوجه العلوي الخلفي (الشكل 2).

يكون الالتصاق الأمامي والمركزي لوتر العضلة الألوية الوسطى على الوجه الجانبي مستطيل الشكل، ويحتل مساحة تبلغ حوالي 440 ملم مربع. أما الجزء من الوتر الذي يلتصق بالوجه العلوي الخلفي فهو أكثر قوة، وله شكل دائري، ومساحة سطحية أصغر تبلغ حوالي 200 ملم مربع.

يُعتقد أن اتجاه ألياف العضلة الألوية الوسطى يرتبط بوظيفتها أثناء دورة المشي. تكون الأجزاء العضلية الأمامية والوسطى موجهة عموديًا وتساعد في بدء تبعيد الورك. يساعد الجزء الأمامي أيضًا في تدوير الحوض خارجيًا أثناء مرحلة التأرجح للطرف المقابل. تكون الألياف في الجزء الخلفي أكثر أفقية وتعمل على تثبيت مفصل الورك عند لمس الكعب الأرض.

العضلة الألوية الصغرى (Gluteus Minimus)

تنشأ العضلة الألوية الصغرى أيضًا من عظم الحرقفة الخارجي، وتمر بين الشوكة الحرقفية الأمامية السفلية والخلفية السفلية.

في نهايتها البعيدة، يلتصق وتر العضلة الألوية الصغرى برأسين: الرأس الكبسولي وهو عبارة عن سماكة ليفية تلتصق بالجزء العلوي من كبسولة الورك، أمام المدور الكبير مباشرة عند الرباط الحرقفي الفخذي. يلتصق الرأس الطويل بالجانب الداخلي للحافة الأمامية للمدور الكبير عند الوجه الأمامي. يفصل الالتصاق المدوري للعضلة الألوية الصغرى عن بصمة وتر العضلة الألوية الوسطى على الوجه الجانبي بواسطة "البقعة الصلعاء المدورية" (Trochanteric bald spot) (الشكل 3).

تم تشبيه العضلتين الألويتين الوسطى والصغرى بالكفة المدورة للكتف. تتمتع العضلة الألوية الوسطى بذراع عزم مشابه لكل من العضلة فوق الشوكة والعضلة تحت الشوكة مع التصاقها الجانبي والعلوي الخلفي بالمدور الكبير. تلتصق العضلة الألوية الصغرى بالوجه الأمامي ولها عدة عزمات مختلفة اعتمادًا على وضع عظم الفخذ بالنسبة للحوض - يمكن أن تؤثر على الثني والتبعيد والدوران الخارجي والداخلي؛ وعندما تتوازن هذه العزمات، فإنها تعمل كمثبت أساسي لرأس الفخذ في التجويف. نظرًا لعزم الدوران الداخلي القوي للعضلة الألوية الصغرى في العديد من الأوضاع الوظيفية، فإن عملها يشبه أيضًا العضلة تحت الكتف (الشكل 4).

عند إصلاح تمزقات العضلة الألوية الوسطى، فإن الإلمام بالتشريح الخاص بالالتصاق ضروري لمنع المبالغة في تقدير حجم بصمة الوتر الحقيقية. يمكن أن يحدث دمج "البقعة الصلعاء" في إصلاح بصمة الوتر التشريحية للعضلة الوسطى إذا تم وضع المثبتات عن طريق الخطأ في البقعة الصلعاء للمدور - وهو وضع يجب تجنبه.

الأسباب وعوامل الخطر

تم وصف تمزقات أوتار العضلة الألوية الوسطى والصغرى لأول مرة في أواخر التسعينيات، وعلى غرار تمزقات أوتار الكفة المدورة في الكتف، فإنها غالبًا ما تنتج عن عملية تنكسية مع مرور الوقت.

أنواع التمزقات

يمكن أن تكون تمزقات العضلة الألوية الوسطى:
* داخل الأوتار (Interstitial): تمزقات داخل نسيج الوتر نفسه دون انفصال كامل.
* سمك جزئي (Partial thickness): تمزق يؤثر على جزء من سمك الوتر.
* سمك كامل (Full thickness): تمزق يؤثر على كامل سمك الوتر، وعادة ما تكون هذه التمزقات كبيرة الحجم.

تعتبر تمزقات العضلة الألوية الوسطى أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ من تمزقات العضلة الصغرى. وغالبًا ما تحدث معظم التمزقات في الجزء الأمامي من وتر العضلة الألوية الوسطى حيث يلتصق بالوجه الجانبي للمدور الكبير.

يحدث انتشار التمزق عن طريق تنكس السطح السفلي للتمزق، والذي يتطور تدريجيًا إلى تمزق كامل السماكة.

عوامل الخطر

تم تحديد التمزقات في البداية في سياق:
* التحرير المفتوح للشريط الحرقفي الظنبوبي (Iliotibial band) لعلاج التهاب الجراب المدوري العنيد.
* جراحة استبدال مفصل الورك الكلي (Total hip arthroplasty).
* علاج كسور عنق الفخذ.

في دراسة أجراها كاغان (Kagan) عام 1999، وجد تمزقًا جزئيًا في العضلة الألوية الوسطى لدى سبعة مرضى تم الكشف عنه بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ولكن ليس بالفحص البدني، وذلك أثناء إجراء تحرير الشريط الحرقفي الظنبوبي لالتهاب الجراب المدوري. تم إصلاح التمزقات بخيوط غير قابلة للامتصاص عبر أنفاق عظمية، وكان جميع المرضى خاليين من الألم بعد متابعة متوسطها 45 شهرًا.

في سلسلة من 176 مريضًا خضعوا لجراحة استبدال مفصل الورك الكلي لالتهاب المفاصل العظمي، وجد هاول وزملاؤه (Howell et al.) أن 20% من المرضى يعانون من تنكس عضلات الباسطة، وحدثت الغالبية في النساء المسنات.

في دراسة استباقية شملت 50 مريضًا متتاليًا تم علاجهم لكسور عنق الفخذ، وجد بانكر وزملاؤه (Bunker et al.) تمزقات في الكفة المدورة للورك لدى 22% من المرضى. وُصف المظهر النموذجي بأنه عيب دائري أو بيضاوي في إدخال أوتار العضلة الألوية الوسطى والصغرى. كانت التمزقات ذات حافة ملفوفة وغالبًا ما ارتبطت بسائل حر في الجراب المدوري وسرطان السطح السفلي للمدور الكبير.

تعتبر الأسباب الرضحية (الناجمة عن إصابة) في الورك الطبيعي بخلاف اعتلال الأوتار الباسطة أقل شيوعًا ولكن يمكن أن تحدث.

التاريخ الطبيعي للمرض

يُعد اعتلال الأوتار وتمزقات الأوتار الباسطة سببًا شائعًا للألم العنيد على الجانب الجانبي من الورك.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة ألم المدور الكبير (GTPS) والذين فشل العلاج التحفظي معهم، يجب الحفاظ على مستوى عالٍ من الشك في وجود تمزق في العضلات الباسطة.

تصف المرضى، بما يتماشى مع السبب التنكسي، ألمًا في الورك من الجانب الجانبي يكون تدريجيًا في ظهوره وعادة ما يكون منهكًا.

من المرجح أن تمثل حالات التمزق التنكسي للعضلات الباسطة استمرارية للمرض، حيث تتطور التمزقات ذات السمك الجزئي في النهاية إلى تمزقات كاملة السمك بمرور الوقت إذا تركت دون علاج، تمامًا مثل الكفة المدورة للكتف.

تعتبر التمزقات أكثر شيوعًا بأربع مرات في النساء مقارنة بالرجال، ويزداد انتشارها مع التقدم في العمر. يُقدر أن 25% من النساء في منتصف العمر سيصبن بتمزق في وتر العضلة الألوية الوسطى. قد يرتبط ازدياد الإصابة لدى النساء جزئيًا بالحوض الأنثوي الأوسع.

من المرجح أن يسبب تمزق كامل السماكة للعضلات الباسطة ألمًا جانبيًا شديدًا وعرجًا كبيرًا، مما يؤدي إلى تشخيص سيء لأولئك الذين يتركون دون علاج بعد فشل العلاج التحفظي.

الأعراض والعلامات (تاريخ المريض والفحص البدني)

إن فهم الأعراض التي يبلغ عنها المريض وإجراء فحص بدني دقيق هما حجر الزاوية في تشخيص تمزقات الأوتار الألوية. في عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف، يتم التركيز على جمع تاريخ مرضي مفصل وإجراء فحص شامل لضمان التشخيص الصحيح وتحديد خطة العلاج الأنسب.

التاريخ المرضي

![وصف طبي دقيق للمريض](