بتر الربع الأمامي: كل ما يجب أن تعرفه عن هذا الإجراء المعقد

الخلفية * *يتضمن بتر الربع الأمامي (بتر بين الكتف والصدر) الإزالة الكتلية للطرف العلوي مع لوح الكتف والجانب الوحشي من عظم الترقوة (الشكل 1). تقليدياً، كان هذا البتر المشوه للطرف العلوي يُجرى للساركوما عالية الدرجة حول العضد القريب ولوح الكتف.1,3,6,7,8,9

• إن استجابة الورم للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي وخيار إعادة البناء بالطرف الاصطناعي الداخلي قد جعلت هذه الإجراءات نادرة، وأصبحت الاستئصالات المحافظة على الطرف بدائل آمنة في 90% إلى 95% من هذه الحالات. 2 ## التشريح *** يرتبط الطرف العلوي ولوح الكتف بالجدع العلوي وجدار الصدر بواسطة عناصر الأنسجة الرخوة (العضلات المعينية، الرافعة للكتف، شبه المنحرفة، الصدرية الكبرى والصغرى، الظهرية العريضة، المدورة الكبيرة، والمنشارية الأمامية) وعظم واحد (الترقوة). يجب قطع جميع هذه العناصر لإجراء بتر الربع الأمامي.
• تمر الأوعية الإبطية والجزء تحت الترقوي من الضفيرة العضدية مباشرة أسفل الناتئ الغرابي، الذي يمكن جسّه بسهولة، وتقع تحت اللفافة الدالية الصدرية. يجب تقييم هذه الهياكل قبل الجراحة لتحديد الجزء الذي يمكن قطعه وربطه بأمان، خاصة وأن الأورام الكبيرة قد تقترب من المخرج الصدري. * قد تمتد الأورام الكبيرة في المنطقة المحيطة بالكتف بسهولة إلى المثلث الخلفي للرقبة، والعضلات المجاورة للعمود الفقري، وجدار الصدر الكامن. يجب تقييم امتداد الورم إلى هذه المواقع التشريحية بعناية قبل الجراحة لأنه قد يتطلب استئصال كتلي لجزء من جدار الصدر أو تشريح رقبة مصاحب.
• * ---
• *

الشكل 1 • يتضمن بتر الربع الأمامي الإزالة الكتلية للطرف العلوي مع لوح الكتف والجانب الوحشي من عظم الترقوة. ## دواعي الاستعمال * ورم كبير في الأنسجة الرخوة حول الجزء القريب من الذراع/الإبط مع انحباس وتضرر حزمة الأوعية العصبية وامتداد عبر المفصل (الشكل 2). * ورم عظمي كبير (ساركوما عظمية أولية أو آفة نقيلية) في العضد القريب ولوح الكتف مع مكون واسع من الأنسجة الرخوة وغزو لمفصل الكتف والعضلات المحيطة (الشكل 3).

• تكرار ورمي موضعي إقليمي واسع حول حزام الكتف (الشكل 4). * تسكين الألم المستعصي أو تقرح الورم الفطري، المرتبط بآفة سريعة التضخم لم تستجب للعلاج الكيميائي و/أو العلاج الإشعاعي.
• عادة ما يكون بتر الربع الأمامي مضاد استطباب عندما يمتد الورم إلى جدار الصدر أو إلى المثلث الخلفي للرقبة والعضلات المحيطة بالعمود الفقري. * يمكن النظر في هذه الجراحة في حالات مختارة لا توجد فيها نقائل، حيث يمكن لاستئصال جدار الصدر المصاحب أو تشريح الرقبة أن يحقق هوامش سلبية (خالية من الورم) ويمكن للمرضى تحمل التأثير الفسيولوجي لهذه الجراحات الكبرى المدمجة. 4,5

التصوير ودراسات تحديد المرحلة الأخرى * يسمح الاستخدام المشترك للتصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بتحديد مدى انتشار الورم في العظم والأنسجة الرخوة وبالتالي * ص.148

* تقدير الحجم المحتمل لهوامش الأنسجة الرخوة، أي في الرقبة، العضلات المحيطة بالعمود الفقري، وجدار الصدر. *

• *

الشكل 2 • أ. رسم توضيحي يظهر ساركوما عالية الدرجة في الجزء القريب من الذراع تمتد إلى الإبط، تحيط بالحزمة الوعائية العصبية للطرف العلوي وتعبر مفصل الكتف. ب. صورة فوتوغرافية أثناء الجراحة و * (ج) صورة رنين مغناطيسي تاجي لامرأة تبلغ من العمر 63 عامًا قدمت بساركوما متقرحة (فطرية) في الإبط مع امتداد إلى الجزء القريب من الذراع ولوح الكتف. كانت الحزمة الوعائية العصبية محاطة ومضغوطة بالورم، وكانت المريضة تعاني من وذمة واضحة في الطرف العلوي ووظائف عصبية شعاعية ومتوسطة متضررة. * يعتبر تصوير الأوعية الدموية مفيدًا للغاية في تحديد الموضع التشريحي للأوعية الإبطية و/أو العضدية وفي تقييم ما إذا كانت هذه الهياكل مصابة بالورم. يمكن أحيانًا تحديد التشوهات الجسدية (مثل الشريان الإبطي المزدوج) أيضًا. كما يجعل تصوير الأوعية الدموية من الممكن تحديد أفضل مستوى لربط الأوعية الإبطية بدقة.

• لا توجد دراسات تصوير يمكنها التمييز بدقة ما إذا كانت الضفيرة العضدية متسللة بالورم أو ما إذا كانت الأوعية والضفيرة ببساطة قد أُزيحت، وهي تقدم فقط دليلاً غير مباشر على امتداد الورم إلى الأعصاب. من ناحية أخرى، وجدنا أن تصوير الأوردة الإبطية (venography) هو طريقة بسيطة ودقيقة لتحديد مدى إصابة الضفيرة العضدية. * سيُظهر تصوير الوريد العضدي (brachial venogram) انسدادًا كاملاً للأوردة الإبطية الرئيسية عندما يتسلل الورم إلى الضفيرة العضدية، بينما سيُظهر بقاء الأوردة مفتوحة وإزاحتها عندما يكون الورم مجاورًا للضفيرة ولكنه لا يتسلل إليها.

التدبير الجراحي ## الوضعية * يُوضع المريض في وضعية جانبية كاملة ويُثبت على طاولة العمليات عند الوركين بشريط لاصق. * بدلاً من ذلك، يمكن استخدام حزمة VAC لتثبيت الجذع.

• تُوضع دعامة إبطية تحت الإبط للسماح بحركة كاملة للصدر، وتُوضع وسادة إسفنجية مطاطية تحت الورك لمنع تلف الجلد الناتج عن نقص التروية في هذه المنطقة. * يُجهز الجلد بالطريقة المعتادة، ويُغطى الطرف المصاب بالورم بحرية (الشكل 5).
• ص.149 *

* ### الشكل 3 • أ. رسم توضيحي يظهر ساركوما عالية الدرجة في العضد القريب مع امتداد الورم عبر المفصل وحول لوح الكتف. ب. صورة فوتوغرافية أثناء الجراحة لمريض يبلغ من العمر 15 عامًا تم تشخيصه بساركوما إوينغ في العضد القريب وعولج بالعلاج الكيميائي والإشعاعي قبل الجراحة. نما الورم بشكل كبير على الرغم من العلاج، مما تسبب في تدمير واسع للعظم وامتداد إلى الأنسجة الرخوة المحيطة كما يتضح من (ج) الصورة الشعاعية البسيطة و (د) التصوير المقطعي المحوسب. *

• ### الشكل 4 • صور فوتوغرافية أثناء الجراحة تُظهر (أ) ساركوما عظمية متكررة موضعيًا في الجزء القريب من الذراع والإبط لمريض يبلغ من العمر 34 عامًا و (ب) امرأة تبلغ من العمر 59 عامًا مصابة بورم ميلانيني خبيث متكرر موضعيًا يشمل الذراع والإبط والكتف بشكل واسع نما بسرعة على الرغم من العلاج الكيميائي والعلاج المناعي والإشعاعي. * 0
• * ---

الشكل 5 • أ. يوضع المريض في وضعية جانبية كاملة ويُثبت على طاولة العمليات عند الوركين بشريط لاصق. بدلاً من ذلك، يمكن استخدام حزمة VAC لتثبيت الجذع. توضع دعامة إبطية تحت الإبط للسماح بحركة كاملة للصدر، وتوضع وسادة إسفنجية مطاطية تحت الورك لمنع تلف الجلد الناتج عن نقص التروية في هذه المنطقة. يجهز الجلد، ويغطى الطرف المصاب بالورم بحرية. ب، ج. وضعية مريضة تبلغ من العمر 35 عامًا مصابة بساركوما متكررة في الإبط. لاحظ الندبة من الجراحة السابقة في التلم الدالي الصدري. ## التقنيات 1. ## الشق الجراحي * يبدأ الجزء الأمامي من الشق فوق الترقوة بحوالي 2 سم وحشيًا للمفصل القصي الترقوي. نحو الأسفل، يقع خط الشق في التلم الدالي الصدري أو بالقرب منه؛ نحو الأعلى، يعبر طرف الناتئ الأخرمي. * تلتقي هاتان الخطتان أسفل الإبط لتشمل الجلد الذي يحمل شعر الإبط والورم الدموي الناتج عن الخزعة (الشكل الفني 1).

• يختلف الشكل النهائي للسدائل وموضع خطوط الشق حسب مدى انتشار الورم الفردي. * بسبب الإمداد الدموي الممتاز للجلد في هذه المنطقة، فإن السدائل الأمامية أو الخلفية الطويلة عادة ما تنجو حتى لو أُغلقت تحت توتر كبير.
• أحيانًا، تمتد الأورام الكبيرة إلى الجلد المغطي وتتطلب استئصالًا كتليًا مع مساحة كبيرة من الجلد. ينتج عن ذلك عيب في الجرح لا يمكن إغلاقه بشكل أولي وسيتطلب ترقيعًا جلديًا أو يُترك لإغلاق الجرح المتأخر. * تُنشأ السديلة الجلدية الأمامية، التي يمكن تمديدها إلى منتصف القص، أولاً، مع وقوف الجراح أمام المريض. ثم يغير الجراح وضعيته ليقف خلف المريض وينشئ السديلة الخلفية إلى الحافة الإنسية للوح الكتف.
• * ---
• *

الشكل الفني 1 • أ. يبدأ الجزء الأمامي من الشق فوق الترقوة بحوالي 2 سم وحشيًا للمفصل القصي الترقوي. نحو الأسفل، يقع خط الشق في التلم الدالي الصدري أو بالقرب منه؛ نحو الأعلى، يعبر خط الشق طرف الناتئ الأخرمي. صور فوتوغرافية أثناء الجراحة تُظهر ذراعي الشق الأمامية (ب) والخلفية (ج). تلتقي هاتان الخطتان أسفل الإبط لتشمل الجلد الذي يحمل شعر الإبط. (يتبع) * 1 *

• ### الشكل الفني 1 • (يتبع) 2. ## إزالة الطرف المصاب ولوح الكتف * يُجرى استكشاف وعائي أمامي عن طريق فصل العضلة الصدرية الكبرى عن الترقوة. يُجرى قطع عظم الترقوة عند الثلث القريب، ويُحدد موقع الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوية الكامنة (الشكل الفني 2). يمكن وضع ملقط ساتينسكي عاليًا على طول الأوعية، ثم يمكن للجراحة أن تستمر كما هو مخطط لها. * *يُستخدم النهج الخلفي لفصل لوح الكتف عن العضلات المعينية، شبه المنحرفة، الرافعة للكتف، والظهرية العريضة (الشكل الفني 3).
• يُرفع لوح الكتف عن جدار الصدر بفصل العضلة المنشارية الأمامية عن صفيحتها الداخلية والعضلة الظهرية العريضة عند أدنى نقطة لها (الشكل الفني 4). * يكشف هذا عن جدار الصدر الخلفي ويسمح للجراح بوضع يده في الفراغ الإبطي للتحقق من إصابة جدار الصدر أو العضلات الوربية (الشكل الفني 5)، وبعد ذلك يمكن أن يستمر البتر المخطط له.
• إذا كانت هناك إصابة لجدار الصدر، يمكن إجراء بتر مشترك لجدار الصدر/الربع الأمامي. * يُجرى شق إبطي لربط الشقوق الأمامية والخلفية.
• يُزال الربع الأمامي بأكمله بعد ربط وقطع الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوية (الشكل الفني 6). *

• *

الشكل الفني 2 • يتم إجراء معظم عملية بتر الربع الأمامي من الأمام. أ، ب. تُرفع السديلة الأمامية، مما يكشف عن الترقوة، الأخرم، ومنشأ العضلة الصدرية الكبرى فوقها. (يتبع) * 2 *

• *
• ### الشكل الفني 2 • (يتبع) ج. صورة فوتوغرافية أثناء الجراحة للسديلة الجلدية العضلية الدالية الصدرية الخلفية (مرفوعة). د. يتم فصل منشأ العضلة عن الترقوة ويُجرى قطع عظمي. هـ. تُحدد الأوعية تحت الترقوية والضفيرة العضدية الكامنة وتُربط. *

• ### الشكل الفني 3 • أ-ج. فصل ارتباطات لوح الكتف للعضلات المعينية، شبه المنحرفة، رافعة الكتف، والظهرية العريضة. (يتبع) * 3
• * ---
• *
• *
• ### الشكل الفني 3 • (يتبع) *** 4
• * ---
• *
• *

الشكل الفني 4 • أ، ب. رفع لوح الكتف عن جدار الصدر بفصل العضلة المنشارية الأمامية عن صفيحتها الداخلية والعضلة الظهرية العريضة عند أدنى نقطة لها. * 5 *

• *
• ### الشكل الفني 5 • أ، ب. كشف جدار الصدر الخلفي. يسمح هذا للجراح بلمس سطح جدار الصدر والإبط للكشف عن الورم وتحديد ما إذا كان البتر يمكن أن يستمر كما هو مخطط له أو إذا كان يتطلب استئصالًا إضافيًا لجدار الصدر. * 6
• * ---
• *
• *

الشكل الفني 6 • أ. تُربط الأوعية تحت الترقوية وتُقطع الضفيرة العضدية. ب. يسمح هذا بإزالة الربع الأمامي. ج. لاحظ استخدام قسطرة فوق العصب في غمد الأعصاب للضفيرة العضدية. تُستخدم هذه القسطرة السيلاستيكية لتوصيل مسكنات الألم بعد الجراحة، وخاصة الماركين (Marcaine) بتركيز 0.25%. 1. ## إعادة بناء الأنسجة الرخوة وإغلاق الجرح * تُغسل المنطقة بغزارة. تُغلق السديلة الخلفية الكبيرة فوق عيب جدار الصدر المتبقي (الشكل الفني 7). * قد يؤدي ترهل الجلد الملحوظ إلى مظهر تجميلي غير مقبول، لذا يجب بذل كل جهد لضمان تقريب حواف السدائل الجلدية بعناية.

• يُقرب الجزء الأوسط من السديلة الجلدية الخلفية الطويلة إلى الجزء الأوسط من السديلة الأمامية. * يؤدي الإغلاق بهذه الطريقة إلى ثني السديلة الجلدية الخلفية الأطول ويمنع تكون طيات جلدية غير مرغوب فيها.
• يُستخدم إغلاق ذو طبقتين، أولاً اللفافة السطحية ثم الجلد. * يُثبت تصريف شفط وفير تحت السدائل الجلدية الأمامية والخلفية (الشكل الفني 8).
• تُزال أنابيب التصريف بالشفط عندما يكون الإفراز المصلي ضئيلاً. * 7
• * ---
• *
• ### الشكل الفني 7 • أ. رسم توضيحي يوضح جدار الصدر المكشوف والسدائل الجلدية اللفافية المتبقية بعد بتر الربع الأمامي. ب، ج. صور فوتوغرافية أثناء الجراحة تُظهر تحريك السديلة الخلفية الكبيرة إلى الأمام فوق جدار الصدر. * 8

الشكل الفني 8 • إغلاق الجرح فوق أنابيب التصريف بالشفط. * * ---

** نقاط هامة ومزالق *** *دواعي الاستعمال

1. تقييم شعاعي تفصيلي إلزامي قبل الجراحة لمدى انتشار الورم في الأنسجة الرخوة، وتشريحه الوعائي، وتحديد مدى غزو الرقبة وجدار الصدر. إذا كان الأخير موجودًا وكان البتر ممكنًا، قم بالإعدادات اللازمة لاستئصال جدار الصدر المصاحب أو تشريح الرقبة. * الوضعية ▪ يُوضع المريض في وضعية جانبية كاملة. يُجرى قطع عظم الترقوة وربط الأوعية تحت الترقوية أولاً. * والاستئصال ▪ الجس داخل الجراحة لجدار الصدر لتقييم امتداد الورم.
2. قص السديلة الخلفية لتجنب الترهل وتكون الطيات الجلدية. *** التسكين 1. ضخ الماركين (Marcaine) عبر قسطرة فوق العصب في غمد العصب في محاولة لتقليل الألم بعد الجراحة والألم الحارق (causalgia). * الرعاية بعد الجراحة ▪ المشي بمساعدة بعد الجراحة لتجنب فقدان التوازن؛ العلاج الوظيفي المبكر.
3. والتأهيل ## الرعاية بعد الجراحة والتأهيل *** عادة ما يُطلب التصريف المستمر بالشفط لمدة 5 إلى 7 أيام، وتُستمر المضادات الحيوية الوريدية قبل الجراحة حتى تُزال أنابيب التصريف.
4. يُعد ألم الطرف الوهمي (causalgia) مشكلة رئيسية بعد عمليات البتر عالية المستوى. * نستخدم قسطرة فوق العصب تُوضع في الغمد الإبطي وقت الجراحة ونضخ ماركين (Marcaine) بتركيز 0.25% لمدة 3 إلى 5 أيام بعد الجراحة. هذا يقلل من الألم بعد الجراحة وقد يقلل من متلازمات الألم الحارق المتأخرة.
5. يواجه المرضى في البداية صعوبات في الحفاظ على توازنهم بسبب عدم التساوي الحاد في الوزن في الجزء العلوي من جذعهم ويميلون إلى السقوط نحو الجانب المقابل. تُحل هذه المشكلة عادةً تلقائيًا بعد بضعة أيام من المشي بمساعدة. * من الأهمية بمكان إشراك أخصائي العلاج الوظيفي مبكرًا في فترة ما بعد الجراحة لتعليم المريض كيفية أداء أنشطة الحياة اليومية بطرف علوي واحد. يكون هذا أكثر أهمية عندما يكون الطرف المبتور هو الطرف المهيمن.
6. يمكن تركيب طرف اصطناعي تجميلي عند التئام الجرح وزوال وذمة الجرح، عادة بعد 4 إلى 6 أسابيع من الجراحة. ## النتائج *** بتر الربع الأمامي هو إجراء مشوه وله تأثير جمالي ونفسي ووظيفي عميق على المرضى.
7. يُجرى للأورام الكبيرة والعدوانية، التي تحمل خطرًا عاليًا للانتشار النقيلي. * يُحقق معظم المرضى الذين يخضعون لبتر الربع الأمامي سيطرة موضعية على ورمهم ولكنهم لا يزالون يواجهون احتمال حدوث نقائل بعيدة.
8. 9 *

• *

الشكل 6 • أ، ب. صورة لمريضة تبلغ من العمر 65 عامًا خضعت لبتر الربع الأمامي لساركوما كبيرة متكررة في الإبط، تُظهر التشوه النموذجي لحزام الكتف. ج، د. يوفر الطرف الاصطناعي المصمم خصيصًا مظهرًا تجميليًا معقولاً. هـ. غالبًا ما يكون بتر الربع الأمامي إجراءً علاجيًا. تُظهر هذه الصورة السريرية شق مريض خضع لبتر الربع الأمامي قبل 5 سنوات. * يظهر تخفيف الألم وتحسين جودة الحياة بشكل واضح لدى المرضى الذين خضعوا لبتر تخفيفي للسيطرة على الألم المستعصي المرتبط بورم سريع التضخم لم يستجب للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي. * يستعيد معظم المرضى الذين يخضعون لبتر الربع الأمامي وظيفة معقولة ويكونون قادرين على أداء

• معظم الأنشطة اليومية (الشكل 6). * لسبب غير محدد بعد، يكون ألم الطرف الوهمي أقل شيوعًا وإزعاجًا من الألم المرتبط بالبتر عالي المستوى للأطراف السفلية.
• * ---
• *
• ## المضاعفات *** عادة ما تُحل نقص تروية السديلة، التي تكون سطحية وهامشية عادة بسبب الإمداد الدموي الجيد لحزام الكتف (الشكل 7)، تلقائيًا.
• أحيانًا، يحدث نخر كامل السمك للسديلة الخلفية. يظهر خط ترسيم واضح بعد 4 إلى 7 أيام، وبعد ذلك يُجرى إنضار للجزء المتنخر وإغلاق أولي. * ألم الطرف الوهمي تكرار الورم الموضعي
• ص.160 ### الشكل 7 • نقص تروية سديلة سطحية حدثت بعد 3 أيام من الجراحة لمريض يبلغ من العمر 37 عامًا خضع لبتر الربع الأمامي لورم ميلانيني خبيث متقدم موضعيًا. زالت التغيرات الإقفارية تلقائيًا بعد 5 أيام. ## المراجع * 1. Bhagia SM, Elek EM, Grimer RJ, et al. Forequarter amputation for high-grade malignant tumours of the shoulder girdle. J Bone Joint Surg Br 1997;79:924-926. 2. Bickels J, Wittig JC, Kollender Y, et al. Limb-sparing resections of the shoulder girdle. J Am Coll Surg 2002;194:422-435. 3. Ferrario T, Palmer P, Karakousis CP. Technique of forequarter (interscapulothoracic) amputation. Clin Orthop Relat Res 2004;423:191-195. 4. Fianchini A, Bertani A, Greco F, et al. Transthoracic forequarter amputation and left pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1996;62: 1841-1843. 5. Kuhn JA, Wagman LD, Lorant JA, et al. Radical forequarter amputation with hemithoracectomy and free extended forearm flap: technical and physiologic considerations. Ann Surg Oncol 1994;1: 353-359. 6. Levine EA, Warso MA, McCoy DM, et al. Forequarter amputation for soft tissue tumors. Am Surg 1994;60:367-370. 7. Merimsky O, Kollender Y, Inbar M, et al. Is forequarter amputation justified for palliation of intractable cancer symptoms? Oncology 2001;60:55-59. 8. Roth JA, Sugarbaker PH, Baker AR. Radical forequarter amputation with chest wall resection. Ann Thorac Surg 1984;37:423-427. 9. Wittig JC, Bickels J, Kollender Y, et al. Palliative forequarter amputation for metastatic carcinoma to the shoulder girdle region: indications, preoperative evaluation, surgical technique, and results. J Surg Oncol 2001;77:105-113.