التهاب المفاصل التنكسي: دليلك الشامل لصحة مفاصلك مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: التهاب المفاصل التنكسي هو حالة مزمنة تصيب المفاصل وتؤدي إلى تآكل الغضروف، مسببة الألم والتيبس وصعوبة الحركة. يشمل العلاج تغييرات نمط الحياة والأدوية والعلاج الطبيعي، وقد يتطلب التدخل الجراحي في الحالات المتقدمة.

مقدمة التهاب المفاصل التنكسي

يُعد التهاب المفاصل التنكسي (Osteoarthritis)، المعروف أيضًا بالفصال العظمي، أحد أكثر أمراض المفاصل شيوعًا وتأثيرًا على جودة حياة الملايين حول العالم. إنه حالة مزمنة تتدهور فيها الغضاريف التي تغطي أطراف العظام في المفاصل تدريجيًا، مما يؤدي إلى احتكاك العظام ببعضها البعض، مسببًا الألم، التيبس، وصعوبة في الحركة. يمكن أن يصيب هذا المرض أي مفصل في الجسم، ولكن المفاصل الأكثر شيوعًا هي الركبتان، الوركان، اليدان، والعمود الفقري.

في اليمن، ومع تزايد الوعي الصحي، أصبح فهم هذا المرض وطرق التعامل معه أمرًا بالغ الأهمية. يسعى الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بوصفه المرجع الأول في جراحة العظام والمفاصل في صنعاء، إلى تقديم أحدث المعلومات وأفضل خيارات العلاج للمرضى، مؤكدًا على أهمية التشخيص المبكر والخطة العلاجية الشاملة التي تضمن تخفيف الألم وتحسين وظيفة المفصل واستعادة جودة الحياة. يهدف هذا الدليل الشامل إلى تسليط الضوء على كافة جوانب التهاب المفاصل التنكسي، بدءًا من فهم تشريح المفصل وصولاً إلى أحدث طرق العلاج والتعافي، لتمكين المرضى وعائلاتهم من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتهم.

إن فهم طبيعة التهاب المفاصل التنكسي ليس مجرد معرفة طبية، بل هو خطوة أولى نحو إدارة فعالة للحالة. من خلال هذا الدليل، سنقدم شرحًا مفصلاً للمرض، مع التركيز على الأسباب، الأعراض، طرق التشخيص، وخيارات العلاج المتاحة، مع التأكيد على دور التغذية السليمة والنشاط البدني كجزء لا يتجزأ من استراتيجية العلاج الشاملة.

تشريح المفصل ووظيفته

لفهم التهاب المفاصل التنكسي، من الضروري أولاً فهم كيفية عمل المفاصل السليمة. المفصل هو نقطة التقاء عظمتين أو أكثر، وهو مصمم لتوفير الحركة والمرونة للجسم. تتكون المفاصل من عدة مكونات رئيسية تعمل معًا بانسجام:

• الغضروف المفصلي: طبقة ناعمة ومرنة تغطي نهايات العظام داخل المفصل. يعمل الغضروف كوسادة لامتصاص الصدمات ويقلل الاحتكاك بين العظام أثناء الحركة، مما يسمح بحركة سلسة وغير مؤلمة.
• العظام: العظام التي تلتقي لتشكيل المفصل. في حالة التهاب المفاصل التنكسي، يمكن أن تتأثر هذه العظام بشكل مباشر بعد تآكل الغضروف.
• الغشاء الزليلي: بطانة رقيقة تحيط بالمفصل وتنتج السائل الزليلي.
• السائل الزليلي: سائل سميك ولزج يملأ تجويف المفصل، يعمل كمادة مزلقة ومغذية للغضروف، ويساعد على تقليل الاحتكاك وتوفير التغذية اللازمة للخلايا الغضروفية.
• المحفظة المفصلية: نسيج ليفي قوي يحيط بالمفصل بأكمله، ويوفر الاستقرار والدعم.
• الأربطة: حزم قوية من الأنسجة الضامة تربط العظام ببعضها البعض داخل المفصل وخارجه، وتوفر الثبات وتحد من الحركة المفرطة.
• الأوتار: تربط العضلات بالعظام، وتسمح بنقل القوة لتحريك المفصل.

كيف يؤثر التهاب المفاصل التنكسي على هذه الهياكل؟

في التهاب المفاصل التنكسي، تبدأ عملية تدهور الغضروف المفصلي. يصبح الغضروف أقل مرونة، ويتشقق، ويتآكل تدريجيًا. مع مرور الوقت، يمكن أن يختفي الغضروف تمامًا في بعض المناطق، مما يؤدي إلى احتكاك العظام مباشرة ببعضها البعض. هذا الاحتكاك يسبب:

• الألم: نتيجة تهيج النهايات العصبية في العظم تحت الغضروف المتآكل.
• الالتهاب: استجابة الجسم لتلف الأنسجة، مما يزيد من الألم والتورم.
• تكون النتوءات العظمية (Osteophytes): استجابة العظم لتآكل الغضروف، حيث يحاول الجسم إصلاح التلف عن طريق تكوين نتوءات عظمية صغيرة على حواف المفصل. هذه النتوءات يمكن أن تزيد من الألم وتحد من حركة المفصل.
• تغيرات في السائل الزليلي: قد يصبح السائل أقل لزوجة أو يتغير تركيبه، مما يقلل من قدرته على تليين وتغذية المفصل.
• ضعف الأربطة والعضلات: قد تضعف الأنسجة المحيطة بالمفصل بسبب قلة الاستخدام أو الالتهاب، مما يزيد من عدم استقرار المفصل.

يؤدي هذا التدهور التدريجي إلى تقليل وظيفة المفصل بشكل كبير، ويؤثر على قدرة المريض على أداء الأنشطة اليومية البسيطة.

أسباب وعوامل خطر التهاب المفاصل التنكسي

لا يوجد سبب واحد ومحدد لالتهاب المفاصل التنكسي، بل هو نتيجة لتفاعل معقد بين عدة عوامل. فهم هذه العوامل يساعد في الوقاية من المرض أو إبطاء تقدمه. من أبرز الأسباب وعوامل الخطر:

• التقدم في العمر: يعتبر العمر هو عامل الخطر الرئيسي. مع تقدمنا في السن، تتدهور قدرة الغضاريف على التجدد والإصلاح، وتصبح أكثر عرضة للتآكل. يبدأ التهاب المفاصل التنكسي عادة في الظهور بعد سن الأربعين وتزداد فرص الإصابة به مع كل عقد من الزمن.
• السمنة وزيادة الوزن: تُعد السمنة عامل خطر قويًا بشكل خاص لالتهاب المفاصل التنكسي في المفاصل الحاملة للوزن مثل الركبتين والوركين والعمود الفقري. الوزن الزائد يزيد الضغط الميكانيكي على هذه المفاصل، مما يسرع من تآكل الغضروف. كل كيلوغرام إضافي من وزن الجسم يزيد الضغط على الركبة بمقدار 3-4 كيلوغرامات.
• إصابات المفاصل السابقة: أي إصابة سابقة للمفصل، مثل الكسور، التمزقات الرباطية (مثل تمزق الرباط الصليبي الأمامي في الركبة)، أو إصابات الغضروف الهلالي، يمكن أن تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل التنكسي في ذلك المفصل لاحقًا في الحياة، حتى بعد سنوات من الشفاء من الإصابة الأولية.
• الإجهاد المتكرر على المفاصل: بعض المهن أو الأنشطة الرياضية التي تتطلب حركات متكررة أو حمل أوزان ثقيلة على المفاصل (مثل لاعبي كرة القدم، عمال البناء) يمكن أن تزيد من خطر تطور التهاب المفاصل التنكسي.
• الوراثة: تلعب العوامل الوراثية دورًا مهمًا. إذا كان هناك تاريخ عائلي للإصابة بالتهاب المفاصل التنكسي، فقد تكون أكثر عرضة للإصابة به. يُعتقد أن جينات معينة تؤثر على بنية الغضروف وقدرته على الإصلاح.
• تشوهات المفاصل الخلقية أو المكتسبة: قد يولد بعض الأشخاص بتشوهات في شكل المفاصل، مما يؤدي إلى توزيع غير متساوٍ للضغط على الغضروف ويزيد من تآكله. كذلك، بعض الأمراض التي تؤثر على نمو العظام والمفاصل يمكن أن تزيد من هذا الخطر.
• الجنس: النساء أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل التنكسي من الرجال، خاصة بعد سن الخمسين، ويعتقد أن التغيرات الهرمونية بعد انقطاع الطمث قد تلعب دورًا في ذلك.
• الأمراض الأيضية: بعض الأمراض مثل داء السكري وداء ترسب الأصبغة الدموية (Hemochromatosis) يمكن أن تزيد من خطر التهاب المفاصل التنكسي.
• الأمراض الالتهابية الأخرى: على الرغم من أن التهاب المفاصل التنكسي ليس مرضًا التهابيًا أساسيًا مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، إلا أن الالتهاب المزمن منخفض الدرجة يمكن أن يساهم في تدهور الغضروف.

فهم هذه العوامل يساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف وفريقه في صنعاء على تقييم المخاطر بشكل دقيق ووضع خطط وقائية وعلاجية مخصصة لكل مريض.

أعراض وعلامات التهاب المفاصل التنكسي

تتطور أعراض التهاب المفاصل التنكسي عادةً ببطء وتزداد سوءًا بمرور الوقت. يمكن أن تختلف شدة الأعراض ومكانها بناءً على المفاصل المصابة. من المهم التعرف على هذه العلامات مبكرًا لطلب المشورة الطبية. تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا:

• الألم: هو العرض الأكثر شيوعًا. يبدأ الألم عادةً بعد النشاط البدني أو الإجهاد على المفصل ويتحسن بالراحة. في المراحل المتقدمة، قد يصبح الألم مستمرًا حتى أثناء الراحة. قد يكون الألم عميقًا أو حادًا أو حارقًا.
• التيبس: يشعر المريض بتيبس في المفصل، خاصة بعد فترات الخمول، مثل الاستيقاظ في الصباح أو بعد الجلوس لفترة طويلة. عادة ما يتحسن هذا التيبس في غضون 30 دقيقة من الحركة الخفيفة.
• فقدان المرونة أو محدودية الحركة: قد يجد المريض صعوبة في تحريك المفصل المصاب بالكامل. على سبيل المثال، قد لا يتمكن من ثني الركبة بالكامل أو مدها، أو قد يواجه صعوبة في رفع الذراع فوق الرأس.
• التورم: قد يحدث تورم حول المفصل المصاب، والذي قد يكون ناتجًا عن تجمع السوائل (انصباب المفصل) أو نمو النتوءات العظمية.
• صوت طقطقة أو فرقعة (Crepitus): قد يسمع المريض أو يشعر بصوت طقطقة أو فرقعة أو احتكاك عند تحريك المفصل. يحدث هذا عندما تحتك الأسطح الغضروفية المتضررة أو العظام ببعضها البعض.
• الضعف العضلي: قد تضعف العضلات المحيطة بالمفصل المصاب بسبب الألم أو قلة الاستخدام، مما يزيد من عدم استقرار المفصل.
• النتوءات العظمية (Osteophytes): قد يلاحظ المريض نتوءات صلبة حول المفاصل المصابة، خاصة في مفاصل الأصابع.
• تشوه المفصل: في المراحل المتقدمة، قد يتغير شكل المفصل المصاب ويصبح مشوهًا، مثل انحناء الركبتين للداخل أو الخارج.

تطور الأعراض:
في البداية، قد تكون الأعراض خفيفة ومتقطعة، وتظهر فقط بعد الأنشطة الشاقة. ولكن مع تقدم المرض، تصبح الأعراض أكثر شدة وتكرارًا، وقد تؤثر بشكل كبير على القدرة على أداء الأنشطة اليومية مثل المشي، صعود الدرج، أو حتى ارتداء الملابس. من المهم طلب التقييم الطبي من متخصص مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء عند ظهور أي من هذه الأعراض لضمان التشخيص الدقيق وبدء العلاج المناسب في أقرب وقت ممكن.

تشخيص التهاب المفاصل التنكسي

يُعد التشخيص الدقيق والمبكر لالتهاب المفاصل التنكسي حجر الزاوية في وضع خطة علاجية فعالة. يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء على نهج شامل للتشخيص، يجمع بين التاريخ المرضي المفصل، الفحص السريري الدقيق، والتصوير الطبي، وأحيانًا الفحوصات المخبرية.

التاريخ المرضي والفحص السريري

• التاريخ المرضي: يبدأ الطبيب بسؤال المريض عن الأعراض التي يعاني منها، متى بدأت، مدى شدتها، العوامل التي تزيدها أو تخففها، وأي إصابات سابقة للمفاصل أو تاريخ عائلي للمرض. كما يتم السؤال عن نمط الحياة والمهنة وأي أمراض مزمنة أخرى.
• الفحص السريري: يقوم الطبيب بتقييم المفصل المصاب والمفاصل المحيطة به. يتضمن الفحص:
  • الجس: للتحقق من وجود تورم، دفء، أو نتوءات عظمية.
  • تقييم نطاق الحركة: لقياس مدى قدرة المفصل على الحركة في جميع الاتجاهات.
  • البحث عن صوت الطقطقة: عند تحريك المفصل.
  • تقييم القوة العضلية: للعضلات المحيطة بالمفصل.
  • ملاحظة أي تشوهات: في شكل المفصل أو محاذاته.

الفحوصات التصويرية

تُعد الفحوصات التصويرية أدوات حاسمة لتأكيد التشخيص وتحديد مدى تدهور المفصل.

• الأشعة السينية (X-rays): هي الفحص التصويري الأكثر شيوعًا والأول الذي يُطلب عادةً. يمكن للأشعة السينية أن تظهر:

  • تضيق المسافة المفصلية (مؤشر على فقدان الغضروف).
  • تكون النتوءات العظمية (Osteophytes) على حواف المفصل.
  • تصلب العظم تحت الغضروف (Subchondral sclerosis).
  • تكيسات العظم تحت الغضروف (Subchondral cysts).
  • على الرغم من أن الأشعة السينية لا تظهر الغضروف نفسه، إلا أن التغيرات في العظام المحيطة تعطي مؤشرًا واضحًا لحالة الغضروف.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي في بعض الحالات لتقديم صور أكثر تفصيلاً للأنسجة الرخوة، بما في ذلك الغضاريف والأربطة والأوتار والعضلات. يمكن أن يساعد في:

  • تقييم مدى تلف الغضروف بشكل مباشر.
  • الكشف عن أي إصابات أخرى في الأنسجة الرخوة قد تساهم في الأعراض.
  • استبعاد حالات أخرى قد تسبب أعراضًا مشابهة.

الفحوصات المخبرية

عادةً لا توجد فحوصات دم محددة لتشخيص التهاب المفاصل التنكسي. ومع ذلك، قد يطلب الأستاذ الدكتور محمد هطيف بعض الفحوصات المخبرية لاستبعاد أنواع أخرى من التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو النقرس، والتي قد تتطلب طرق علاج مختلفة. قد تشمل هذه الفحوصات:

• معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) والبروتين التفاعلي C (CRP): لقياس مستويات الالتهاب في الجسم. تكون هذه المستويات عادةً طبيعية أو مرتفعة بشكل طفيف في التهاب المفاصل التنكسي، ولكنها تكون مرتفعة بشكل ملحوظ في التهاب المفاصل الالتهابي.
• عامل الروماتويد (RF) والأجسام المضادة للببتيد السيتروليني الحلقي (Anti-CCP): للكشف عن التهاب المفاصل الروماتويدي.
• تحليل سائل المفصل: في بعض الحالات، قد يتم سحب عينة من السائل الزليلي من المفصل المصاب لتحليلها. يمكن أن يساعد هذا التحليل في استبعاد العدوى أو النقرس أو أنواع أخرى من التهاب المفاصل.

من خلال هذا النهج الشامل، يضمن الأستاذ الدكتور محمد هطيف تقديم التشخيص الأكثر دقة، مما يمهد الطريق لخطة علاجية مخصصة وفعالة لكل مريض في صنعاء.

خيارات علاج التهاب المفاصل التنكسي

يهدف علاج التهاب المفاصل التنكسي إلى تخفيف الألم، تحسين وظيفة المفصل، إبطاء تقدم المرض، وتحسين جودة حياة المريض. يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء على نهج علاجي متعدد الأوجه، يبدأ بالخيارات غير الجراحية وينتقل إلى التدخلات الجراحية عند الضرورة.

العلاجات غير الجراحية (المحافظة)

تُعد العلاجات غير الجراحية هي الخط الأول في إدارة التهاب المفاصل التنكسي، وتشمل:

1. تعديلات نمط الحياة:

   • فقدان الوزن: يُعد فقدان الوزن أمرًا بالغ الأهمية للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة، حيث يقلل بشكل كبير الضغط على المفاصل الحاملة للوزن ويخفف الألم.
   • التمارين الرياضية: تساعد التمارين المنتظمة على تقوية العضلات المحيطة بالمفصل، وتحسين مرونة المفصل، وتقليل الألم. يوصى بالتمارين منخفضة التأثير مثل المشي، السباحة، وركوب الدراجات الثابتة. يجب أن تكون تحت إشراف أخصائي علاج طبيعي.
   • التغذية السليمة: يمكن أن تلعب الأطعمة الغنية بمضادات الالتهاب دورًا في تقليل الالتهاب والألم. يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالفواكه والخضروات، الحبوب الكاملة، والبروتينات الخالية من الدهون، والدهون الصحية مثل أوميغا 3 الموجودة في الأسماك والمكسرات.
     
   • الراحة: يجب الموازنة بين النشاط والراحة. تجنب الأنشطة التي تزيد الألم، ولكن لا تفرط في الراحة لتجنب تيبس المفصل وضعف العضلات.

2. العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي:

   • العلاج الطبيعي: يركز على تمارين تقوية العضلات، تحسين نطاق الحركة، وتخفيف الألم من خلال تقنيات مثل العلاج بالحرارة أو البرودة، الموجات فوق الصوتية، والتحفيز الكهربائي.
   • العلاج الوظيفي: يساعد المرضى على تعلم طرق جديدة لأداء الأنشطة اليومية بطريقة تحمي المفاصل وتقلل الألم. قد يشمل استخدام أجهزة مساعدة مثل العكازات أو المشايات.

3. الأدوية:

   • مسكنات الألم المتاحة دون وصفة طبية: مثل الباراسيتامول لتخفيف الألم الخفيف إلى المتوسط.
   • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): مثل الإيبوبروفين والنابروكسين، التي تقلل الألم والالتهاب. يمكن استخدامها عن طريق الفم أو على شكل كريمات ومراهم موضعية.
   • الأدوية الموصوفة: قد يصف الأستاذ الدكتور محمد هطيف أدوية أقوى لتخفيف الألم أو لتقليل الالتهاب، مثل مثبطات COX-2.
   • حقن الكورتيكوستيرويدات (الكورتيزون): تُحقن مباشرة في المفصل لتخفيف الالتهاب والألم بسرعة، ولكن تأثيرها مؤقت ولا ينبغي استخدامها بشكل متكرر.
   • حقن حمض الهيالورونيك (Viscosupplementation): تُحقن في المفصل لتحسين تزييته وتوفير امتصاص للصدمات، مما قد يقلل الألم ويحسن الوظيفة لبعض المرضى.
   • مكملات الجلوكوزامين والكوندرويتين: تظهر بعض الدراسات أنها قد تساعد في تخفيف الألم وتحسين وظيفة المفصل لدى بعض الأشخاص، ولكن فعاليتها لا تزال قيد البحث.

التدخلات الجراحية

عندما تفشل العلاجات غير الجراحية في تخفيف الألم وتحسين وظيفة المفصل بشكل كافٍ، قد يوصي الأستاذ الدكتور محمد هطيف بالتدخل الجراحي. تشمل الخيارات الجراحية:

1. تنظير المفصل (Arthroscopy): إجراء جراحي طفيف التوغل يتم فيه إدخال كاميرا صغيرة وأدوات جراحية دقيقة عبر شقوق صغيرة لإزالة الأنسجة التالفة، تنظيف المفصل، أو إزالة النتوءات العظمية. غالبًا ما يستخدم في المراحل المبكرة من المرض أو لإدارة المضاعفات.
2. قطع العظم (Osteotomy): يتم فيه قطع جزء من العظم فوق أو تحت المفصل المصاب وإعادة تشكيله لإعادة توزيع الوزن وتقليل الضغط على الجزء التالف من المفصل. يُستخدم هذا الإجراء عادةً في المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من تلف في جزء واحد فقط من المفصل.

3. استبدال المفصل (Arthroplasty): هو الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا وفعالية في علاج التهاب المفاصل التنكسي المتقدم، خاصة في الركبة والورك. يتم فيه إزالة الأسطح المفصلية التالفة واستبدالها بمكونات اصطناعية مصنوعة من المعدن والبلاستيك والسيراميك.

   • استبدال مفصل جزئي: يتم استبدال جزء واحد فقط من المفصل.
   • استبدال مفصل كلي: يتم استبدال جميع أجزاء المفصل.

   يتمتع الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة واسعة في جراحات استبدال المفاصل، ويقدم أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج للمرضى في صنعاء.
   4. دمج المفصل (Arthrodesis): في حالات نادرة وشديدة، خاصة في المفاصل الصغيرة مثل مفاصل الكاحل أو العمود الفقري، قد يتم دمج العظام لتثبيت المفصل بشكل دائم. يؤدي هذا إلى تخفيف الألم ولكنه يلغي حركة المفصل.

يتم اختيار خطة العلاج الأنسب لكل مريض بشكل فردي بعد تقييم دقيق من قبل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، مع الأخذ في الاعتبار شدة المرض، عمر المريض، مستوى نشاطه، وصحته العامة.

التعافي والعيش مع التهاب المفاصل التنكسي

إن التعافي من التهاب المفاصل التنكسي، سواء بعد العلاج غير الجراحي أو الجراحي، يتطلب التزامًا طويل الأمد وخطة شاملة تهدف إلى إدارة الأعراض، الحفاظ على وظيفة المفصل، وتحسين جودة الحياة. يشدد الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء على أهمية النهج المتكامل الذي يشمل التأهيل، إدارة الألم، والدعم النفسي.

التأهيل والعلاج الطبيعي بعد العلاج

• بعد العلاج غير الجراحي: يستمر العلاج الطبيعي والتمارين الرياضية المخصصة في لعب دور حيوي. يجب على المريض الالتزام ببرنامج التمارين لتقوية العضلات المحيطة بالمفصل، تحسين المرونة، والحفاظ على نطاق الحركة.
• بعد الجراحة: يُعد التأهيل بعد جراحة استبدال المفصل أمرًا بالغ الأهمية لنجاح العملية. يبدأ العلاج الطبيعي عادة بعد وقت قصير من الجراحة ويركز على:
  • استعادة نطاق الحركة: من خلال تمارين التمدد اللطيفة.
  • تقوية العضلات: لتدعيم المفصل الجديد.
  • تحسين المشي والتوازن: لتمكين المريض من العودة إلى الأنشطة اليومية.
  • إدارة الألم والتورم: باستخدام تقنيات مثل الثلج، الحرارة، والتدليك.
  • قد يستغرق التعافي الكامل بعد جراحة استبدال المفصل عدة أشهر، ويتطلب صبرًا والتزامًا من المريض.

إدارة الألم المزمن

يُعد الألم المزمن أحد التحديات الرئيسية للعيش مع التهاب المفاصل التنكسي. تشمل استراتيجيات إدارة الألم:

• الأدوية: الاستخدام المنتظم للأدوية الموصوفة أو المتاحة دون وصفة طبية، تحت إش