قطع العظم المدوري الانزلاقي: دور حديث وتقنيات متطورة لاستعادة حركة الورك

الخلاصة الطبية السريعة: قطع العظم المدوري الانزلاقي هو إجراء جراحي متقدم لمفصل الورك يهدف إلى تحسين الوصول الجراحي واستقرار المفصل، خاصة في حالات تبديل مفصل الورك المعقدة أو المراجعات. يتميز بتقنية دقيقة للحفاظ على عضلات الفخذ وتحسين التعافي، ويقدمها الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة عالية.

مقدمة

تُعد جراحة استبدال مفصل الورك من الإجراءات الشائعة والفعالة لاستعادة جودة الحياة للمرضى الذين يعانون من آلام شديدة ومحدودية في الحركة. ومع تطور التقنيات الجراحية، ظهرت أساليب متقدمة للتعامل مع الحالات الأكثر تعقيدًا، ومن أبرزها "قطع العظم المدوري الانزلاقي" (Sliding Trochanteric Osteotomy). هذا الإجراء، الذي كان يُعتبر في السابق جزءًا روتينيًا من جراحات مفصل الورك، قد تطور ليصبح أداة حاسمة في أيدي الجراحين المتخصصين للتعامل مع التحديات الجراحية المعقدة، سواء في عمليات استبدال مفصل الورك الأولية الصعبة أو في جراحات المراجعة.

في هذه المقالة الشاملة، سنتعمق في فهم جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي، ودورها الحديث، والتقنيات المكررة التي جعلت منها خيارًا علاجيًا فعالًا وموثوقًا. سنتناول تاريخ هذه الجراحة، ودواعي استخدامها، والخطوات الجراحية، والفوائد التي تقدمها للمرضى. كما سنسلط الضوء على الخبرة الرائدة للأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء، والذي يُعد مرجعًا في جراحات مفصل الورك المعقدة، بما في ذلك قطع العظم المدوري الانزلاقي، ويقدم رعاية طبية متميزة لمرضاه.

ما هي جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي

جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي هي إجراء جراحي يتم فيه فصل جزء من المدور الكبير (Greater Trochanter) - وهو نتوء عظمي يقع في الجزء العلوي من عظم الفخذ وتلتصق به عضلات مهمة مثل العضلات المبعدة للورك (Abductor Muscles) - ثم يتم إعادة تثبيته في مكانه بعد الانتهاء من الإجراء الرئيسي على مفصل الورك. يتميز هذا النوع من قطع العظم بكونه أطول وأرق وأكثر عمودية من التقنيات التقليدية، مع الحفاظ على ارتباط العضلة المتسعة الوحشية (Vastus Lateralis) بالجزء السفلي من الشريحة العظمية المقطوعة.

الهدف الأساسي من هذا الإجراء هو توفير رؤية جراحية واسعة وممتازة لمفصل الورك، خاصة في الحالات التي تتطلب وصولاً عميقًا ومعقدًا إلى التجويف الحقي (Acetabulum) أو إلى ساق عظم الفخذ (Femoral Shaft). هذه الرؤية المحسنة ضرورية للتعامل مع المشكلات المعقدة التي قد تنشأ أثناء جراحات مراجعة مفصل الورك، مثل إزالة الأطراف الصناعية المثبتة جيدًا، أو معالجة كسور عظم الفخذ، أو تصحيح التشوهات العظمية.

الفرق بين قطع العظم المدوري الانزلاقي والتقليدي

تختلف جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي عن قطع العظم المدوري التقليدي (Conventional Trochanteric Osteotomy) في عدة جوانب رئيسية:

• حجم وشكل القطع: في القطع الانزلاقي، تكون الشريحة العظمية المقطوعة أطول وأرق وأكثر عمودية، بينما في القطع التقليدي تكون أقصر وأكثر عرضًا.
• الحفاظ على الأنسجة: تحافظ تقنية القطع الانزلاقي على ارتباط العضلة المتسعة الوحشية بالجزء السفلي من الشريحة العظمية. هذا الارتباط يُعد حماية ضد هجرة المدور الكبير للأعلى في حال عدم التئام العظم.
• الوصول الجراحي: يوفر القطع الانزلاقي وصولاً أوسع وأكثر شمولاً إلى التجويف الحقي وساق الفخذ، مما يجعله مثاليًا للحالات المعقدة والمراجعات.
• الميكانيكا الحيوية: تشير الدراسات إلى أن القطع الانزلاقي يساهم في تحسين الميكانيكا الحيوية للورك من خلال السماح بإعادة تموضع المدور الكبير بشكل أفضل، مما يؤثر إيجابًا على ذراع عزم العضلات المبعدة للورك.

تطور جراحات قطع العظم المدوري

تاريخيًا، لعب قطع العظم المدوري دورًا محوريًا في جراحة استبدال مفصل الورك. كان السير جون تشارنلي، رائد جراحة استبدال مفصل الورك، يعتبره جزءًا لا يتجزأ من جراحة استبدال مفصل الورك الأولية لعدة أسباب.

مساهمات السير جون تشارنلي

شاع السير جون تشارنلي استخدام قطع العظم المدوري في جراحات استبدال مفصل الورك الكلي. وقد اعتبره مكونًا أساسيًا في عمليات استبدال المفصل الأولية الروتينية لعدة أسباب، منها:

• تحسين الرؤية الجراحية: سمح القطع برؤية أفضل للمفصل أثناء الجراحة.
• زيادة الاستقرار: ساهم في زيادة استقرار المفصل ضد الخلع.
• تحسين ميكانيكا العضلات: أثر إيجابًا على نسبة ذراع عزم العضلات المبعدة للورك.

وقد وصف تشارنلي هذا الإجراء بأنه يسمح للجراح بإجراء "إعادة بناء حقيقية للورك" بدلاً من مجرد استبدال بسيط.

FIGURE 4-1 Classic Charnley low-friction arthroplasty performed with trochanteric osteotomy fixed in the lateralized “first position.” This, along with medialization of the acetabular component, favorably influences the abductor moment arm and increases stability against dislocation. (Radiograph courtesy of David K. Halley, MD.)

تراجع الاستخدام الروتيني ومحدودية دواعي الاستعمال

منذ كتابات تشارنلي المبكرة، تطورت دواعي استخدام قطع العظم المدوري في عمليات استبدال مفصل الورك الأولية وأصبحت أكثر تحديدًا. يُعزى ذلك إلى عدة عوامل:

• مضاعفات الجراحة: مع ازدياد شعبية استبدال مفصل الورك الكلي، أصبحت مضاعفات قطع العظم المدوري واضحة، مثل عدم الالتئام أو هجرة المدور الكبير.
• تطور التقنيات: أظهرت الأبحاث أنه في معظم الحالات، يمكن إجراء استبدال مفصل الورك الأولي بنجاح وسهولة أكبر باستخدام طرق بديلة تحافظ على المدور الكبير سليمًا.
• تحسين الغرسات: تطور تصميم الغرسات المستخدمة في مفصل الورك، بما في ذلك توفر رؤوس أكبر، ومجموعة واسعة من مكونات الفخذ التي توفر إزاحة وزوايا عنق/ساق مختلفة، ورؤوس معيارية، وبطانات حقية تسمح للجراح بضبط طول الساق والإزاحة وتوتر العضلات المبعدة بسهولة. هذه التطورات التكنولوجية قللت من المزايا الميكانيكية الحيوية لقطع العظم المدوري في الحالات الأولية غير المعقدة.

الدور الحديث لقطع العظم المدوري

على الرغم من تراجع استخدامه الروتيني، إلا أن قطع العظم المدوري لا يزال يوفر رؤية جراحية فائقة لا يمكن أن تحل محلها التطورات التكنولوجية الأخرى. لذلك، في جراحة مفصل الورك المعاصرة، أصبح قطع العظم المدوري مخصصًا إلى حد كبير لإجراءات المراجعة أو الحالات الأولية الصعبة التي تتطلب رؤية واسعة و/أو الوصول إلى الواجهة العظمية.

دواعي استخدام قطع العظم المدوري

يُعد قطع العظم المدوري، بما في ذلك القطع الانزلاقي، أداة قيمة في ترسانة جراح العظام، خاصة في الحالات المعقدة التي تتطلب وصولاً جراحيًا استثنائيًا أو إعادة بناء دقيقة.

دواعي الاستخدام في عمليات استبدال مفصل الورك الأولية الصعبة

على الرغم من أن استخدام قطع العظم المدوري في عمليات استبدال مفصل الورك الأولية أصبح نادرًا، إلا أنه لا يزال ضروريًا في بعض الحالات الصعبة:

• خلل التنسج النمائي (Developmental Dysplasia): خاصة في حالات خلل التنسج الشديد (مثل Crowe II)، حيث قد يكون التشوه العظمي كبيرًا ويتطلب رؤية واسعة لإعادة بناء التجويف الحقي وعظم الفخذ.
• التعظم المغاير (Heterotopic Ossification): وجود تعظم غير طبيعي حول المفصل يمكن أن يعيق الوصول الجراحي ويتطلب إزالته، مما يجعل قطع العظم المدوري مفيدًا.
• البروز الشديد (Severe Protrusio): عندما يكون رأس الفخذ بارزًا بشكل كبير داخل الحوض، مما يجعل الوصول صعبًا للغاية.
• التيبس الشديد (Extreme Stiffness): حالات مثل التهاب الفقار اللاصق (Ankylosing Spondylitis) حيث يكون المفصل متيبسًا بشدة، مما يستدعي رؤية واسعة لتحرير الأنسجة وإعادة تموضع المكونات.
• تحويل مفصل الورك المتصلب إلى مفصل كلي: في حالات تصلب مفصل الورك (Arthrodesis) التي يتم تحويلها إلى استبدال مفصل كلي، يوفر قطع العظم المدوري الوصول اللازم.
• المرضى ذوي العضلات الكبيرة أو السمنة: قد يكون الوصول الجراحي صعبًا في هؤلاء المرضى، مما يجعل قطع العظم المدوري خيارًا مفضلاً.
• الكسور السابقة: خاصة كسور ما بين المدورين (Intertrochanteric) أو تحت المدورين (Subtrochanteric) أو كسور الحُق، حيث قد تتغير التشريح ويصبح الوصول التقليدي صعبًا.

FIGURE 4-3 Crowe II developmental dysplasia treated with femoral head allograft. Exposure facilitated by sliding trochanteric osteotomy.

FIGURE 4-4 A: Classic appearance of ankylosing spondylitis with bilateral hip involvement. B: Immediate postoperative film following left total hip arthroplasty using a sliding trochanteric osteotomy.

FIGURE 4-5 A: Intra-articular arthrodesis. B: Postconversion of arthrodesis to total hip arthroplasty using sliding trochanteric osteotomy.

FIGURE 4-6 A: Failed internal fixation of an intertrochanteric fracture fixed with a sliding nail plate. B: After conversion to total hip replacement using a conventional trochanteric osteotomy fixed with a claw plate and cables.

دواعي الاستخدام في جراحات مراجعة مفصل الورك

تُعد جراحات مراجعة مفصل الورك (Revision THA) المجال الرئيسي لاستخدام قطع العظم المدوري الانزلاقي نظرًا لتعقيدها والحاجة إلى رؤية واسعة:

• مراجعة التجويف الحقي المعزولة (Isolated Cup Revision): في حالات انحلال العظم، سوء التموضع، أو ارتخاء مكون التجويف الحقي، يوفر قطع العظم المدوري وصولاً ممتازًا لإزالة المكون القديم وتثبيت الجديد.
• الخلع المتكرر (Recurrent Dislocation): خاصة إذا كان مرتبطًا بارتخاء الأنسجة الرخوة أو سوء تموضع المكونات، حيث يمكن إعادة بناء ميكانيكا الورك.
• إطالة الساق المفرطة: في بعض الحالات، قد يكون من الضروري تقصير الطرف، ويتيح قطع العظم المدوري إعادة تموضع المدور الكبير لتحقيق ذلك.
• إزالة الغرسات المثبتة جيدًا: في حالات العدوى أو تآكل المخروطي (Trunnionosis)، قد يكون من الصعب إزالة الغرسات المثبتة بإحكام دون رؤية واسعة.
• التعظم المغاير الشديد: كما في الحالات الأولية، يمكن أن يعيق التعظم المغاير الوصول في المراجعات.
• تلف كبير في مخزون العظام: خاصة في عيوب حافة الحُق غير المحتواة، حيث تكون هناك حاجة إلى ترقيع عظمي هيكلي.
• تمزقات العمود الخلفي: التي تتطلب تثبيتًا بالصفائح.
• عيوب البروز الشديدة.
• مراجعة سيقان الفخذ المثبتة جيدًا (بالأسمنت أو بدون أسمنت).
• مراجعة الأطراف الصناعية ذات الساق الطويلة.
• وجود تلف كبير في مخزون العظام، قشرة الفخذ الرقيقة، التشوهات الفخذية (مثل الانحناء).
• انثقابات الفخذ (Femoral Perforations).
• تلف واسع في مخزون العظام، تمدد عظم الفخذ.
• كسور الفخذ: عدم الالتئام، سوء الالتئام، أو الكسور الحادة التي تحدث حول الغرسة.

FIGURE 4-7 A: Oversized, malpositioned (vertical, lateralized, inferiorly situated) dual mobility cup following direct anterior total hip arthroplasty. B: Immediate postoperative film following isolated cup revision using a sliding trochanteric osteotomy.

FIGURE 4-8 A: Catastrophic failure of the acetabular component with pelvic dissociation. The femoral component remains well fixed. B: Postoperative film following complex acetabular component revision using a sliding trochanteric osteotomy.

FIGURE 4-9 Access and division of the bone-implant interface of a proximally coated femoral component via a sliding trochanteric osteotomy.

التقنيات الجراحية لقطع العظم المدوري

تطورت تقنيات قطع العظم المدوري على مر السنين لتحسين نتائج الالتئام وتقليل المضاعفات. تشمل هذه التقنيات القطع التقليدي، والقطع ثنائي المستوى (الشيفرون)، والقطع المدوري الانزلاقي.

قطع العظم المدوري التقليدي (طريقة تشارنلي)

تتضمن هذه التقنية، التي شاعها تشارنلي، قطعًا أحادي المستوى للمدور الكبير.

الخطوات الجراحية (تشارنلي)

تبدأ عملية قطع العظم أحادي المستوى الكلاسيكية لتشارنلي بتعريض الحافة الوحشية المتسعة (Vastus Lateralis Ridge). يتم إجراء شق عرضي عند قمة الحافة المدورية، ويتم تقسيم الشريان المنعطف الصاعد عند أقصى امتداد للألياف الأمامية للعضلة الألوية الوسطى. يتم سحب الحدود الأمامية للعضلة الألوية الوسطى رأسيًا لتعريض كبسولة الورك الأمامية.

يتم إجراء بضع محفظي أفقي على طول الجانب الأمامي من عنق الفخذ ويمتد جانبيًا حتى يتصل بالشق الذي تم إجراؤه عبر الحافة المتسعة. ثم يتم تمرير ملقط استئصال المرارة عبر الكبسولة وإلى المفصل، ويتم تحريكه على طول الجانب العلوي من عنق الفخذ وسحبه جانبيًا إلى الحفرة المدورية. ثم يتم دفعه خلفيًا لاختراق كبسولة المفصل الخلفية، مع التأكد من تمرير الملقط وسطيًا إلى الحديبة الخلفية العلوية للمدور الكبير.

بمجرد رؤية أطراف الملقط، يتم استخدامه لإمساك الطرف الحر لمنشار جيجلي (Gigli Saw) الذي يتم سحبه إلى المفصل ثم خارج البضع المحفظي الأمامي. يتم تطبيق الشد على مقابض المنشار من كلا الطرفين، ويتم توجيه المقابض لتحديد مستوى يخرج عبر مركز الحافة المتسعة. ثم يتم تبديل المقابض ذهابًا وإيابًا لإجراء قطع العظم. يتم سحب الشريحة المدورية علويًا. يتم ربط أو كي فروع الشرايين المنعطفة الأمامية والخلفية حسب الحاجة. ثم يمكن للجراح المضي قدمًا في استئصال الكبسولة وخلع المفصل وإجراء جراحة استبدال المفصل.

FIGURE 4-10 Exposure of the vastus lateralis ridge by passing a cautery transversely at the summit of the trochanteric ridge. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-11 Cephalad retraction of the gluteus medius to expose the anterior joint capsule. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-12 Horizontal incision into the inferior aspect of the anterior hip capsule. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-13 Extension of the capsular incision to the vastus ridge. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-14 A cholecystectomy is clamp passed through the capsule and into the joint, maneuvered along the superior aspect of the femoral neck, and pulled laterally into the trochanteric fossa. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-15 The posterior capsule is pierced with the cholecystectomy clamp, which is then used to draw a Gigli saw into the joint, medical to the greater trochanter and out the anterior capsulotomy. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-16 The limbs of the Gigli saw are drawn laterally and then alternated to create the osteotomy. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

FIGURE 4-17 The completed osteotomy. (From Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979.)

في ختام عملية استبدال المفصل، يمكن إعادة المدور الكبير إلى مكانه التشريحي أو دفعه بعيدًا وقصره بما يصل إلى 1 سم. تطورت تقنية تشارنلي للتثبيت مع مرور الوقت، واقترح مؤلفون آخرون العديد من التقنيات المختلفة لتحسينها.

قطع العظم ثنائي المستوى (الشيفرون)

يُنسب أول استخدام لقطع العظم ثنائي المستوى إلى Debeyre و Duliveux. وصف ويبر وستومر في عام 1979 قطع عظم مدوري "ثنائي السطوح، ذاتي الاستقرار" كحل لمعدل عدم الالتئام المرتفع لقطع العظم المدوري التقليدي (10%)، والذي يُعزى إلى عدم قدرة تثبيت الأسلاك على مقاومة الحركة الأمامية الخلفية الدورية لقطع العظم أحادي المستوى مع ثني الورك وتمديده.

يوفر شكل الشيفرون لقطع العظم استقرارًا ميكانيكيًا متأصلًا قادرًا على مقاومة الإزاحة الأمامية الخلفية، ويوفر أيضًا مساحة سطح أكبر للمقاومة الاحتكاكية الأولية والالتئام العظمي في نهاية المطاف.

FIGURE 4-18 Schematic depiction of the dihedral osteotomy. (From Weber BG, Stuhmer G. Improvements in total hip prosthesis implantation technique: a cement-proof seal for the lower medullary cavity and a dihedral self-stabilizing trochanteric osteotomy. Arch Orthop Trauma Surg 93(3): 185-189, 1979.)

قطع العظم المدوري الانزلاقي (الانزلاق المدوري الأمامي)

تُعد هذه التقنية هي محور مقالتنا، وتتميز باحتفاظ العضلة المتسعة الوحشية بارتباطها بالجزء السفلي من الشريحة المدورية المقطوعة.

مزايا قطع العظم المدوري الانزلاقي

• رؤية ممتازة: يوفر وصولاً جراحيًا متميزًا إلى التجويف الحقي وساق الفخذ، وهو أمر بالغ الأهمية في جراحات المراجعة والحالات الأولية المعقدة.
• التعامل مع المشكلات المعقدة: يسهل التعامل مع انثقابات الساق، وخروج الأسمنت، والكسور الحادة، وسوء التئام الكسور، والتشوهات الزاوية، وفقدان العظام المنتشر أو الموضعي الذي يتطلب ترقيعًا.
• إزالة الغرسات الصعبة: يساعد في إنشاء "نوافذ فخذية" للمساعدة في إزالة الأسمنت، السيقان المكسورة، أو الأطراف الصناعية الخالية من الأسمنت المثبتة جيدًا.
• حماية ضد الهجرة: يضمن احتفاظ العضلة المتسعة الوحشية بارتباطها بالشريحة المدورية حماية ضد هجرة المدور الكبير للأعلى في حال عدم الالتئام.
• تحسين الميكانيكا الحيوية: تسمح الشريحة الأطول بإعادة تثبيت المدور في موقع أقرب إلى الأصل، مما يحسن ميكانيكا العضلات المبعدة للورك.

FIGURE 4-20 Schematic representation of the sliding trochanteric osteotomy. Note that the osteotomy is longer, thinner, and more vertically oriented than the Charnley or chevron osteotomies and that it exits lateral to the gluteus minimus insertion and distal to the vastus ridge.

خطوات جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي

تتطلب جراحة قطع العظم المدوري الانزلاقي دقة عالية وفهمًا عميقًا للتشريح. يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء بتطبيق هذه الخطوات بدقة لضمان أفضل النتائج لمرضاه.

مبادئ الجراحة

تحترم عملية التعريض الجراحي ثلاث طبقات عضلية ليفية للورك يجب عزلها والحفاظ عليها بوضوح أثناء التشريح:
1. الطبقة الأولى: اللفافة العريضة (Fascia Lata) والشريط الحرقفي الظنبوبي (Iliotibial Band).
2. الطبقة الثانية: العضلة الألوية الوسطى (Gluteus Medius) والعضلة المتسعة الوحشية (Vastus Lateralis) مع الجزء المدوري المقطوع بينهما.
3. الطبقة الثالثة: العضلة الألوية الصغرى (Gluteus Minimus) والعضلات الدوارة الخارجية القصيرة.

وضعية المريض

يتم وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي وتثبيته بمساند مبطنة خاصة توضع على الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، والعجز، ومنطقة ما بين لوحي الكتف. يتم تحسين الاستقرار بثناء الركبة السفلية بزاوية 90 درجة وتثبيتها في هذا الوضع باستخدام جوارب ملفوفة حول الكاحل من نفس الجانب وربطها بسكة الطاولة. وهكذا، يتم الحفاظ على الركبة في وضع ثابت نسبيًا ويمكن استخدامها كمرجع لطول الساق قبل وبعد الانتهاء من جراحة استبدال المفصل. يتم تبطين نقاط الضغط المحتملة على الأعصاب بعناية، بما في ذلك الإبط السفلي والعصب الشظوي.

الشق الجراحي

يكون شق الجلد مشابهًا للشق المستخدم في المدخل الخلفي الجانبي القياسي، والفرق الوحيد هو أنه (مثاليًا) يوازي الحدود الأمامية للمدور الكبير بدلاً من المرور فوقه مباشرة. ومع ذلك، في جراحات المراجعة، عادةً ما يتم دمج جزء على الأقل من الشق (الشقوق) السابق، مثل الجزء البعيد من مدخل أمامي جانبي أو جانبي سابق، أو كامل الشق الخلفي السابق، وقد تنحرف هذه الشقوق قليلاً عن الوضع المثالي. يجب تقليل فصل الجلد إلى الحد الأدنى.

الطبقة العضلية الليفية السطحية

يتم شق الشريط الحرقفي الظنبوبي واللفافة العريضة بما يتماشى مع شق الجلد. يتم الحرص على البقاء خلف الألياف العضلية للعضلة الموترة للفافة العريضة. يبدأ التشريح من الجزء البعيد ويستمر إلى الحدود السفلية للمدور الكبير. ثم يتم إبعاد الورك، ويتم تطوير الفراغ بين العضلة الألوية الكبرى والمدور والعضلات المبعدة تحتها. بعد الفصل الحاد لللفافة السطحية التي تغطي العضلة الألوية الكبرى، يتم فصل أليافها العضلية بلطف. في الجزء البعيد، يتم فصل اللفافة عن العضلة المتسعة الوحشية تحتها. في الجزء القريب، يجب فصل العضلة الموترة للفافة العريضة تمامًا عن العضلات المبعدة. يسهل وضع الورك في وضع الثني والإبعاد والدوران الخارجي تطوير هذا الفراغ. يستمر التشريح حتى يتم