ترميم سطح مفصل الورك بيرمنغهام: تقنية الجراح المصمم لحياة نشطة ومستقبل أفضل

الخلاصة الطبية السريعة: ترميم سطح مفصل الورك بيرمنغهام (BHR) هو حل جراحي محافظ ومثالي للمرضى الشباب والنشطين الذين يعانون من خشونة الورك الشديدة، يهدف إلى استعادة وظيفة الورك الخالية من الألم مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من العظم الطبيعي. يتم تنفيذ هذا الإجراء بدقة عالية لضمان أفضل النتائج، ويقدمه الأستاذ الدكتور محمد هطيف، الخبير الرائد في صنعاء.

مقدمة: حل مبتكر لآلام الورك مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

يُعد ألم مفصل الورك الناتج عن التهاب المفاصل في مراحله المتأخرة تحديًا كبيرًا، خاصةً للمرضى الشباب والنشطين الذين يطمحون للحفاظ على نمط حياتهم المفعم بالحيوية. في مثل هذه الحالات، يبرز ترميم سطح مفصل الورك (Hip Resurfacing) كبديل محافظ وجذري لاستبدال مفصل الورك الكلي التقليدي (Total Hip Arthroplasty - THA). الهدف الأساسي من هذا الإجراء هو استعادة وظيفة الورك الطبيعية والخالية من الألم، مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من العظم الطبيعي، خاصةً في رأس الفخذ، مما يفتح الباب أمام خيارات علاجية مستقبلية إذا لزم الأمر.

في هذا السياق، تبرز تقنية "مفصل الورك بيرمنغهام للترميم السطحي" (Birmingham Hip Resurfacing - BHR) كحل متقدم وموثوق. تهدف عملية الزرع إلى تحقيق تثبيت ممتاز للمكونات في عظم رأس الفخذ والحُق (تجويف الورك) عالي الجودة، وفي وضع يقلل من التآكل إلى أدنى حد ممكن عن طريق تجنب التحميل على حواف المكونات والسماح بإمكانية التزييت السائل داخل الجسم.

يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بصفته أحد أبرز خبراء جراحة العظام في صنعاء، رائدًا في تطبيق هذه التقنية المتقدمة. بفضل خبرته الواسعة والتزامه بالتميز، يقدم الدكتور هطيف للمرضى في صنعاء واليمن خيارًا علاجيًا يضمن لهم عودة آمنة وفعالة إلى أنشطتهم اليومية والرياضية. في هذا الدليل الشامل، سنصف النهج الخلفي لترميم سطح مفصل الورك بيرمنغهام (BHR)، ونقدم رؤى مفصلة حول هذه التقنية المتطورة.

ما هو مفصل الورك بيرمنغهام للترميم السطحي BHR

مفصل الورك بيرمنغهام للترميم السطحي (BHR) هو نظام زرع مصمم خصيصًا لتوفير حل طويل الأمد لمرضى التهاب مفصل الورك، مع التركيز على الحفاظ على العظام. يتكون هذا المفصل من مكونين رئيسيين: مكون حُقي (Acetabular Component) ومكون فخذي (Femoral Component).

مكونات مفصل BHR

يتكون مفصل BHR من مكون حُقي غير أسمنتي، مغطى بالهيدروكسي أباتيت ومسامي، ومكون فخذي أسمنتي. كلاهما مصنوع من سبيكة الكوبالت والكروم عالية الكربون المصبوبة. نظرًا لعدم تعرض أي من المكونين للمعالجة الحرارية بعد الصب، فإنهما يحتفظان بمقاومتهما للتآكل.

تتوفر رؤوس الفخذ والأكواب بزيادات 2 مم، مع أحجام أكواب تتراوح من 44 إلى 66 مم. هناك خيار لسمك الكوب 3 أو 4 مم، وأكواب خلل التنسج مع توفير تثبيت لولبي إضافي. على سطح التثبيت، يحتوي الكوب على خرزات مدمجة في مادة الكوب، وبالتالي، فإن خطر خلعها داخل الجسم منخفض جدًا، وهي ظاهرة لوحظت مع الخرزات الملبدة ورش البلازما في بعض الحالات.

أظهر تحليل مستقل أن خشونة سطح مكونات BHR تبلغ حوالي 0.03 ميكرومتر، ومتوسط الانحراف عن الاستدارة في نطاق 0.9 ميكرومتر. يختلف الخلوص الشعاعي باختلاف قطر المحمل. تستند ميزات علم المعادن والتصميم إلى التحليل الجنائي للعديد من أجهزة McKee-Farrar و Ring و Stanmore الناجحة من الجيل الأول المصنوعة من المعدن على المعدن (MoM) والتي تتمتع بسجل حافل على مدى عدة عقود من الاستخدام السريري.

مؤشرات عملية ترميم سطح مفصل الورك

يُعتبر ترميم سطح مفصل الورك حلاً مثاليًا للمرضى الشباب والنشطين الذين يعانون من التهاب المفاصل في مراحله المتأخرة، شريطة أن تكون جودة عظم رأس الفخذ معقولة. في العالم الغربي، يُعد الفصال العظمي الأولي (Primary Osteoarthritis) هو المؤشر الأكثر شيوعًا. بينما في السلسلة الشرقية، يسود النخر العظمي لرأس الفخذ (Femoral Head Osteonecrosis - ON)، على الرغم من أن خبرتنا تفرض علينا اتباع نهج مختلف في حالات النخر العظمي، كما سيُناقش في فصل لاحق.

متى يكون ترميم سطح الورك أفضل من استبدال مفصل الورك الكلي THA

تُشكل بعض الحالات تحديًا خاصًا لاستبدال مفصل الورك الكلي ذي الساق (Stemmed THA)، وبالتالي يتم علاجها بشكل أفضل بترميم سطح مفصل الورك. مع استبدال مفصل الورك الكلي، يصعب إعادة بناء إزاحة فخذية كبيرة أو تركيب ساق في عمود فخذي مشوه أو قناة فخذية واسعة جدًا. كما أن تخلخل العظم (Osteopetrosis) يطرح مشاكل لزرع الساق، وبالتالي يوفر ترميم السطح حلاً آخر.

موانع عملية ترميم سطح مفصل الورك

تُعتبر العدوى النشطة ونقص الأوعية الدموية الشديد غير مناسبين لأي عملية استبدال مفصل، بما في ذلك ترميم سطح مفصل الورك. نظرًا لأن عمليات الترميم السطحي تستخدم محامل معدنية على معدن (MoM)، فإن المرضى الذين لديهم حساسية مثبتة للمعادن أو أولئك الذين يعانون من الفشل الكلوي غير مناسبين.

المرضى الذين يعانون من ضعف جودة العظم في رأس الفخذ والرقبة لأي سبب، بما في ذلك ترقق العظام (Osteopenia)، أو التغير الكيسي الشديد، أو النخر العظمي الواسع، معرضون لخطر كبير للفشل مع ترميم السطح. المرضى الذين يعانون من خلل التنسج من الدرجة الرابعة (Crowe grade IV dysplasia)، والأورام الخبيثة في وحول الورك، والتفاوت الشديد في طول الطرف، خاصة إذا كان ينشأ من خارج الورك، يتم علاجهم بشكل أفضل باستبدال مفصل الورك الكلي (THA).

يُفضل علاج المرضى الأكبر سنًا وغير النشطين باستبدال مفصل الورك الكلي (THA)، بسبب احتمال ضعف جودة العظم. ومع ذلك، فإن العمر الفسيولوجي أكثر أهمية من العمر الزمني وحده. يجب أيضًا أخذ أنشطة المريض والأمراض المصاحبة في الاعتبار. شريطة اختيار المرضى بعناية، نجد أن النتائج على المدى المتوسط في المرضى الأكبر سنًا جيدة مثلها في الشباب.

التخطيط قبل الجراحة لترميم سطح الورك

يُعد التخطيط الدقيق قبل الجراحة حجر الزاوية لنجاح عملية ترميم سطح مفصل الورك. يتطلب الأمر صورة شعاعية أمامية خلفية (AP) للحوض بتركيز جيد في جميع الحالات، كما تُعد الصورة الجانبية ضرورية، خاصةً في حالات التشوه غير الطبيعي أو الجراحة السابقة. الهدف من عملية التخطيط هو ضمان وجود عظم بجودة كافية في المناطق المستهدفة، وتحقيق وضعية للمكونين بحيث يقعان في مستوى محوري مشترك بزاوية 40 درجة للمحور الطولي للجسم في المستوى الإكليلي المستقيم، وأن يكون الانحراف الأمامي المجمع (مجموع انحراف عنق الفخذ وانحراف الكوب) لا يزيد عن 45 درجة في المستوى المستعرض.

تخطيط قالب العظم الفخذي

لا يزال لدينا وصول إلى الصور الشعاعية التقليدية مما يجعل التخطيط سهلاً. ومع ذلك، يتعين على العديد من الجراحين التعامل مع الصور الشعاعية الرقمية التي يمكن أن تكون مرضية تمامًا إذا تم استخدامها مع علامات التكبير وبرامج جيدة. ولكن، إذا تم استخدامها بدون علامات التكبير والبرامج المناسبة، يمكن أن تؤدي الصور الشعاعية الرقمية إلى أخطاء كبيرة في تحديد الحجم ومحاذاة المكون الفخذي.

باستخدام الصور الشعاعية التقليدية، نختار أولاً حجمًا مناسبًا للقالب، بحيث يمر عبر عنق الفخذ ويحصل على دعم محيطي جيد لرأس الفخذ. بعد ذلك، يتم تحديد الموضع المثالي للساق. يؤدي الوضع الانحرافي إلى ترك عظم إسفنجي مكشوف جانبيًا، بينما يؤدي الوضع الانحرافي الشديد إلى حدوث شق في عنق الفخذ الجانبي. يعتبر الموضع بين هذه الأطراف مثاليًا.

تخطيط قالب الحُق

يشبه وضع الحُق أي غلاف آخر من استبدال مفصل الورك الكلي غير الأسمنتي، وبشكل عام، يُفضل ميلان بزاوية 40 درجة وانحراف أمامي مجمع للكوب والفخذ بزاوية 45 درجة. ومع ذلك، يلزم توخي المزيد من الحذر في ترميم السطح لضبط وضع الكوب بالنسبة لتشريح الفخذ القريب. في وجود قصور في التجويف، قد يلزم استخدام كوب خلل التنسج مع براغي إضافية لتحقيق الوضع الصحيح، متجاوزًا ومعيدًا بناء القصور.

في النساء، يحتاج الانحراف الأمامي للفخذ أيضًا إلى تقييم دقيق قبل الجراحة. إذا كان هناك شك في أنه مفرط، فإن تقييم الأشعة المقطعية (CT scan) ضروري. يمكن تعويض زيادة طفيفة في الانحراف الأمامي عن طريق وضع الكوب في وضع أقل انحرافًا أماميًا. إذا كان الانحراف الأمامي للفخذ أكبر من 45 درجة، فمن الأفضل إجراء استبدال مفصل الورك الكلي (THA). بدلاً من ذلك، يمكن دمج ترميم السطح مع قطع عظم فخذي تصحيحي في مريض صغير جدًا. هذا إجراء أكثر شمولاً ويتطلب إعادة تأهيل أطول وأبطأ، ويجب مناقشته في الاستشارة الأولية.

أخيرًا، مبدأ أساسي في جراحة مفصل الورك المحافظة هو تذكر أنه من غير المقبول توسيع الحُق بشكل مفرط من أجل الحفاظ على العظم في الجانب الفخذي. يُعطى الحُق الأولوية على الفخذ من حيث الحفاظ على العظم. في معظم الحالات، يسمح تشريح الفخذ للجراح بحرية استخدام أصغر كوب مطلوب للأبعاد الحُقية الطبيعية المعطاة، دون القلق من أن المكون الفخذي المطابق سيشقق العنق. لذلك، تحدد أبعاد التجويف الطبيعي أحجام الترميم السطحي المستخدمة. في بعض تلك الحالات النادرة مثل كبر رأس الفخذ (coxa magna) من مرض بيرثس بعده أو خلل التنسج النمائي، حيث يفرض علينا تشريح الفخذ لترميم السطح استخدام حُق أكبر، يُفضل اللجوء إلى إجراء أكثر توغلاً مثل BMHR أو حتى استبدال مفصل الورك الكلي (THA) بدلاً من توسيع الحُق بشكل مفرط دون داعٍ. أثناء الجراحة، يتم تحضير الحُق أولاً حتى لا يتم تحضير رأس الفخذ بحجم غير صحيح.

التخدير في عملية ترميم سطح الورك

نحن نستخدم تخديرًا فوق الجافية منخفض الضغط في منطقة الصدر (hypotensive epidural anesthesia - HEA) مدعومًا بالتخدير العام، مع الحفاظ على المريض في عمق كافٍ فقط ليظل نائمًا أثناء الإجراء. يوفر هذا المزيج فوائد مجال جراحي قليل النزيف نسبيًا، وتقليل فقدان الدم، وتقليل الغثيان المرتبط بأدوية التخدير العام. يسمح بالتعبئة المبكرة ويقلل من حدوث الانسداد التجلطي الوريدي.

لا نستخدم مضادات التخثر للوقاية من التخثر، ولكننا نتبع نظامًا متعدد الوسائط يتضمن تخدير HEA، وأدوية مضادة لتجمع الصفائح الدموية، والتعبئة المبكرة، وجوارب الضغط، ومضخات الساق الهوائية، ونقوم بشكل روتيني بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية التشخيصية على كلتا الساقين والحوض لجميع المرضى في اليوم الثالث إلى الخامس بعد الجراحة لاكتشاف تجلط الأوردة العميقة (DVT) تحت السريري.

نحن لا نشجع على استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) على المدى الطويل بشكل عام لأنه ثبت أنها تسبب تلفًا لرأس الفخذ في وجود التهاب مفصل الورك. ننصح بوقف جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قبل ثلاثة أسابيع على الأقل من العملية للسماح لملف التخثر بالعودة إلى طبيعته. كما يتم إيقاف الأسبرين وأدوية مضادات التخثر قبل الجراحة بالتشاور مع الأطباء المعالجين. في التهاب المفاصل الالتهابي، ندرك أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تلعب دورًا علاجيًا مفيدًا.

خطوات الجراحة التفصيلية لترميم سطح الورك

تم نشر وصف تفصيلي للتقنية سابقًا ويُنصح بقراءته لمتابعة الفروق الدقيقة في التقنية. تُظهر الأشكال من 14.3 إلى 14.5 الأدوات المستخدمة. نستخدم نهجًا خلفيًا قصيرًا ولكننا لا نتردد في تمديده لتعرض أفضل عند الضرورة (الأشكال 14.6A إلى C).

التحضير والتعرض الجراحي

نبدأ من نقطة تبعد حوالي 5 سم عن طرف المدور الكبير عند حافته الخلفية، ونمضي بشكل مائل بزاوية حوالي 20 درجة للمحور الطولي، ونمد الشق بشكل خلفي علوي وأمامي سفلي كما هو موضح في الأشكال 14.3A إلى C. هذا الشق أكثر خلفية من الشق التقليدي ويسمح بوصول جيد إلى الحُق والمدور الصغير مع ضمان تسليم رأس الفخذ المخلوع إلى مركز الجرح. يتم شق الجلد والأنسجة تحت الجلد على طول هذا الخط. يقع الشق في نفس اتجاه ألياف العضلة الألوية الكبرى. بعد تحقيق إرقاء كافٍ، يتم فصل ألياف العضلة الألوية الكبرى على طول نفس الخط ويتم تمديد الانقسام بشكل سفلي إلى اللفافة العريضة (الشكل 14.7).

الشكل 14.3: أدوات كوب BHR
1. موسعات الكوب
2. مقابض الموسعات
3. أكواب التجربة
4. دليل محاذاة الكوب
5. أداة إدخال الكوب المزاحة
6. مطرقة لتركيب الكوب
7. قاطع كابلات لكابلات غطاء أداة تركيب الكوب

الشكل 14.4: أدوات فخذ BHR 1
1. دليل القياس (لتحديد موقع مسمار الدليل على العرف المدوري)
2. مسمار الدليل
3. قالب محاذاة الفخذ (قالب ذو ذراع قصير)
4. جهاز مضاد للشق
5. فواصل مضادة للشق
6. محدد موقع مسمار الدليل
7. قنية تنظير مفصلي (فتحة تهوية)
8. مثقاب ذو قناة لرأس الفخذ
9. مثاقب مستدقة (3)
10. قواطع رأس الفخذ المحيطية (موسعات برميلية)
11. قواطع الوجه لاستئصال وتسطيح قمة رأس الفخذ

الشكل 14.5: أدوات فخذ BHR 2
1. قضبان الدليل
2. قوالب أثناء الجراحة
3. مقبض للقوالب
4. حلقات مناديل (اختياري)
5. قواطع شطب
6. مستخرج قضيب الدليل
7. مثقاب وروبلسكي
8. فرشاة تنظيف
9. دافع/مدخل الفخذ

الشكل 14.6: شق الجلد
(A) في الوضع الجانبي، يتم تثبيت الحوض بدعامة ضد العانة أماميًا ودعامة قطنية خلفيًا. يتم هنا تحديد النهج الخلفي الجانبي التقليدي للمقارنة فقط. (B) نوصي بالنهج الخلفي وهو أقل شمولاً من النهج التقليدي. يتم تحديد نقطة تبعد حوالي 5 سم عن طرف المدور الكبير على الحافة الخلفية للمدور. (C) يمتد شق بطول 10 إلى 15 سم بشكل مائل خلفي علوي من هذه النقطة. يتم تمديد الطرف البعيد في نفس الاتجاه لمسافة 2 أو 3 سم.

الشكل 14.7: تقسيم العضلة الألوية الكبرى واللفافة العريضة. يتم فصل ألياف العضلة الألوية الكبرى (G max) على طولها في خط شق الجلد ممتدة بشكل سفلي حوالي سنتيمترين إلى اللفافة العريضة في خط أليافها الطولية. يتم فصل السطح السفلي للعضلة الألوية الكبرى عن الجراب المدوري السفلي. يتم جس العصب الوركي خلفيًا ثم يتم وضع مباعد شارنلي لضمان حماية العصب الوركي.

الشكل 14.8: تقسيم المحركات الخارجية القصيرة والكبسولة. (A) يتم سحب العضلة الألوية الوسطى (G med) والعضلة الألوية الصغرى (G min) باستخدام مباعد مسماري يتم إدخاله فوق الحافة العلوية للحُق كما هو موضح، مع التأكد من أنه مرتفع بما يكفي لعدم اختراق رأس الفخذ. (B) بدءًا من إدخال وتر العضلة الكمثرية، يتم تقسيم المحركات الخارجية جنبًا إلى جنب مع الكبسولة الملتصقة بالقرب من الحافة الخلفية العلوية للمدور. يمتد هذا الشق بشكل قريب على طول الحافة العلوية للعضلة الكمثرية إلى حافة الحُق وبشكل بعيد عبر العضلة السدادة/التوأمية والعضلة المربعة الفخذية. تُترك حافة من العضلات ملتصقة بالفخذ الخلفي للإغلاق اللاحق وإلا قد يكون من الضروري حفر ثقوب في الجزء الخلفي من المدور الكبير لاحقًا.

يتم تقسيم 1 إلى 2 سم القريب من إدخال العضلة الألوية الكبرى على الخط الخشن لمنع انضغاط العصب الوركي عند تدوير الطرف. ثم يتم تقسيم الجراب المدوري على طول الحافة الخلفية للمدور الكبير (GT) ومن الحافة الخلفية للعضلة الألوية الوسطى (G med).

بالتقدم أعمق، يتم سحب حافة العضلة الألوية الوسطى للأمام باستخدام مباعد لانجنباك كبير لكشف الطبقة التي تتكون من العضلة الألوية الصغرى (G min)، العضلة الكمثرية (Piriformis)، العضلة السدادة الداخلية/التوأمية (obturator internus/gemelli) والعضلة المربعة الفخذية (quadratus femoris) (الأشكال 14.8A و B). يتم تقسيم جميع ما سبق باستثناء العضلتين الألويتين جنبًا إلى جنب مع الكبسولة لكشف الورك. من الأهمية بمكان تحديد وتقسيم وتر العضلة الكمثرية عن المدور. وإلا فإنه يجعل الخطوات اللاحقة صعبة للغاية. الخطوة التالية هي فصل منشأ ألياف العضلة الألوية الصغرى عن الحافة العلوية للحُق والعظم الحرقفي باستخدام الكي الكهربائي أو مقص مولر الثقيل. تقلل هذه الخطوة من خطر تمزق ألياف العضلة الألوية الصغرى وتؤدي إلى تكوين عظم غير طبيعي.

![وصف طبي دقيق