تحسين جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي بسيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس: دليل شامل للمرضى مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

الخلاصة الطبية السريعة: مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي هي إجراء جراحي لاستبدال مفصل ورك صناعي سابق فاشل. تستخدم سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس لتوفير تثبيت ممتاز واستعادة وظيفة المفصل، ويعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف الخبير الأول في صنعاء لهذه الجراحات المعقدة.

مقدمة: فهم جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي

تعتبر جراحة استبدال مفصل الورك الكلي (Total Hip Arthroplasty - THA) من الإجراءات الجراحية الشائعة والناجحة التي تعيد للمرضى قدرتهم على الحركة وتخفف آلامهم. ومع ذلك، بمرور الوقت، قد يفشل المفصل الصناعي الأصلي لأسباب مختلفة، مما يستدعي إجراء "مراجعة" أو إعادة استبدال المفصل. تُعرف هذه العملية باسم جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي (Revision Total Hip Arthroplasty).

في هذه الجراحات المعقدة، تُعد التقنيات المتقدمة والمواد المبتكرة حجر الزاوية لتحقيق أفضل النتائج. ومن بين هذه الابتكارات، تبرز سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس (Tapered Fluted Titanium Stems) كحل فعال وموثوق به. توفر هذه السيقان تثبيتًا ممتازًا للعظم، مما يساهم في استقرار المفصل على المدى الطويل ونجاح عملية المراجعة.

في هذا الدليل الشامل، سنتعمق في فهم هذه التقنية المتطورة، دواعي استخدامها، مزاياها، وكيفية إجرائها، بالإضافة إلى فترة التعافي والمضاعفات المحتملة. يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، من أبرز أطباء جراحة العظام في صنعاء، رائدًا في استخدام هذه التقنيات المتقدمة، مقدمًا للمرضى رعاية ذات جودة عالمية وخبرة لا مثيل لها في مجال مراجعة استبدال مفصل الورك.

تشريح مفصل الورك وأسباب الحاجة للمراجعة

مفصل الورك هو أحد أكبر المفاصل في جسم الإنسان وأكثرها أهمية، حيث يتحمل وزن الجسم ويوفر نطاقًا واسعًا من الحركة. يتكون المفصل من رأس عظم الفخذ الكروي الذي يستقر داخل تجويف الحُق في عظم الحوض. يغطى سطح كل من الرأس والتجويف بغضروف أملس يسمح بحركة سلسة وغير مؤلمة.

عندما يتضرر هذا الغضروف أو العظم المحيط به بسبب التهاب المفاصل الشديد، الإصابات، أو حالات أخرى، قد يصبح استبدال المفصل بالكامل ضروريًا. يتضمن استبدال مفصل الورك الكلي إزالة الأجزاء التالفة واستبدالها بمكونات صناعية (غرسات) مصنوعة عادةً من المعدن والسيراميك والبلاستيك.

لماذا قد يفشل مفصل الورك الصناعي ويحتاج إلى مراجعة؟

على الرغم من أن مفصل الورك الصناعي مصمم ليدوم طويلاً، إلا أنه قد يفشل بمرور الوقت لأسباب مختلفة، مما يستدعي جراحة مراجعة. تشمل الأسباب الشائعة للفشل ما يلي:

• تآكل الغرسة: مع الاستخدام المتكرر، يمكن أن تتآكل أسطح المفصل الصناعي، مما يؤدي إلى إطلاق جزيئات صغيرة تسبب التهابًا وتلفًا للعظم المحيط.
• تخلخل المفصل: قد تفقد مكونات المفصل الصناعي تثبيتها في العظم بمرور الوقت، مما يسبب الألم وعدم الاستقرار.
• العدوى: يمكن أن تحدث العدوى حول المفصل الصناعي، مما يتطلب إزالة المفصل المصاب وعلاجه.
• الكسور حول المفصل (Periprosthetic Fractures): قد تحدث كسور في العظم المحيط بالمفصل الصناعي نتيجة صدمة أو ضعف العظم.
• عدم الاستقرار أو الخلع المتكرر: قد يخرج المفصل الصناعي من مكانه بشكل متكرر، مما يسبب ألمًا شديدًا ويحد من الحركة.
• اختلاف طول الساق: قد يؤدي عدم دقة الجراحة الأولية إلى اختلاف في طول الساقين، مما يسبب مشاكل في المشي وآلامًا في الظهر.

عندما يواجه المريض أيًا من هذه المشكلات، يصبح تقييم الحاجة إلى جراحة مراجعة أمرًا بالغ الأهمية. في صنعاء، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف مرجعًا رئيسيًا في تقييم وإجراء هذه الجراحات المعقدة، مستخدمًا أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج.

دواعٍ ومزايا استخدام سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس

تُعد سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس خيارًا علاجيًا متقدمًا وحيويًا في جراحات مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي، خاصة في الحالات التي تعاني من نقص في مخزون العظم الفخذي. تتميز هذه السيقان بتصميمها الفريد الذي يوفر تثبيتًا استثنائيًا واستقرارًا طويل الأمد.

دواعٍ استخدام سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس

تُستخدم هذه السيقان بشكل خاص في حالات نقص العظم في الفخذ، والتي تُصنف عادةً وفقًا لنظام بابروسكي (Paprosky classification). تكون هذه السيقان مثالية للحالات التي تعاني من:

• نقص العظم من النوع II و III (Paprosky types II and III): هذه الأنواع تشير إلى درجات متفاوتة من فقدان العظم في الجزء العلوي من الفخذ، حيث يكون العظم الموجود غير كافٍ لدعم الغرسات التقليدية. توفر السيقان المدببة ذات الفلوس تثبيتًا قويًا في الجزء السفلي من الفخذ (الديابفيزيس) الذي غالبًا ما يكون سليمًا.
• فشل الغرسات السابقة: عندما تفشل الغرسة الأصلية في التثبيت أو تتسبب في فقدان كبير للعظم.
• الكسور حول المفصل: في حالات الكسور التي تحدث حول المفصل الصناعي، توفر هذه السيقان دعمًا قويًا لإعادة بناء العظم وتثبيت المفصل.

مزايا سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس

تقدم هذه السيقان العديد من المزايا الحاسمة في سياق جراحة المراجعة:

• تثبيت محوري ودوراني ممتاز:
  • التثبيت المحوري: يشكل الجزء المدبب من الساق إسفينًا يوفر استقرارًا محوريًا داخل برزخ عظم الفخذ (Femoral Isthmus).
  • التثبيت الدوراني: تشتبك الفلوس (الأخاديد) الموجودة على الساق بالبطانة الداخلية للعظم (Endosteum)، مما يخلق استقرارًا دورانيًا يمنع الساق من الدوران.
• مرونة في التصميم (Modular Components): تتكون هذه السيقان من جزأين منفصلين (جزء علوي وجزء سفلي) يمكن تعديلهما بشكل مستقل.
  • الأجزاء القريبة (Proximal Segments) المتغيرة: تسمح هذه الأجزاء بتعديل طول الساق، الإزاحة (Offset)، توتر الأنسجة الرخوة، وزاوية الانقلاب (Anteversion) بشكل دقيق، مما يضمن استعادة بيوميكانيكا الورك الطبيعية.
  • التحجيم المستقل: يسهل التحجيم المستقل للأجزاء القريبة والبعيدة تحسين ملامسة العظم للسطح الكامل للغرسة، مما يُعتقد أنه يساهم في إعادة بناء مخزون العظم الفخذي القريب.
• مرونة التيتانيوم: التيتانيوم مادة أكثر مرونة من سيقان الكروم كوبالت الأسطوانية الشائعة سابقًا. تساهم هذه المرونة في تقليل صلابة الانحناء وتخفيف "درع الإجهاد" (Stress Shielding)، وهي ظاهرة يمكن أن تضعف العظم المحيط بالزرعة بسبب تقليل الإجهاد الطبيعي عليه.
• استعادة مركز الدوران: الهدف الأسمى من جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك هو استعادة مركز الدوران بدقة وإنتاج مفصل ورك مستقر وخالٍ من الألم. توفر هذه السيقان الأدوات اللازمة لتحقيق هذا الهدف.
• نتائج سريرية واعدة: أدت الاختيار الدقيق لدواعي الاستخدام، والتخطيط الجراحي المسبق الدقيق، والتقنية الجراحية الجيدة إلى نتائج سريرية واعدة مع استخدام هذه المكونات (1، 2).

تُمكن هذه المزايا الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء من تقديم حلول جراحية متقدمة للمرضى الذين يعانون من حالات معقدة في مفصل الورك، مما يضمن لهم أفضل فرص الشفاء والعودة إلى حياة نشطة.

الأعراض التي تستدعي مراجعة مفصل الورك

بالنسبة للمرضى، من المهم التعرف على العلامات والأعراض التي قد تشير إلى فشل مفصل الورك الصناعي والحاجة إلى جراحة مراجعة. هذه الأعراض قد تظهر تدريجيًا أو بشكل مفاجئ، وتتطلب تقييمًا طبيًا فوريًا.

علامات وأعراض فشل مفصل الورك الصناعي

• الألم:
  • ألم جديد أو متزايد: الألم هو العرض الأكثر شيوعًا. قد يكون الألم عميقًا في الفخذ أو الأربية أو الأرداف أو حتى في الركبة.
  • ألم عند تحمل الوزن: يزداد الألم عند المشي أو الوقوف أو تحمل الوزن على الساق المصابة.
  • ألم في الليل أو أثناء الراحة: قد يشير الألم المستمر حتى أثناء عدم النشاط إلى مشكلة خطيرة.
• عدم الاستقرار والخلع:
  • الشعور بعدم الاستقرار: قد يشعر المريض بأن المفصل "يتحرك" أو "غير ثابت".
  • خلع المفصل: خروج رأس المفصل الصناعي من تجويفه، مما يسبب ألمًا شديدًا وعدم القدرة على تحريك الساق.
• تغير في طول الساق:
  • الشعور بأن إحدى الساقين أطول أو أقصر: قد يصبح هذا الاختلاف ملحوظًا بعد الجراحة الأولية أو يتطور بمرور الوقت.
• صوت طقطقة أو احتكاك:
  • أصوات غير طبيعية: قد يسمع المريض صوت طقطقة، احتكاك، أو فرقعة من المفصل أثناء الحركة.
• العرج أو صعوبة في المشي:
  • تغير في نمط المشي: قد يتطور العرج أو يصبح المشي مؤلمًا وصعبًا.
• تورم أو احمرار أو دفء حول المفصل:
  • علامات العدوى: هذه الأعراض، خاصة إذا كانت مصحوبة بالحمى أو القشعريرة، قد تشير إلى وجود عدوى.
• ضعف في العضلات المحيطة بالورك:
  • صعوبة في رفع الساق أو تحريكها: قد يؤثر الألم أو عدم الاستقرار على قوة العضلات.

إذا كنت تعاني من أي من هذه الأعراض بعد جراحة استبدال مفصل الورك، فمن الضروري استشارة طبيب متخصص في جراحة العظام. في صنعاء، يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف تقييمًا دقيقًا وشاملاً لتحديد سبب الأعراض ووضع خطة علاج مناسبة، مستفيدًا من خبرته الواسعة في مراجعة استبدال مفصل الورك.

التشخيص والتخطيط الدقيق قبل جراحة المراجعة

تُعد مرحلة التشخيص والتخطيط المسبق حجر الزاوية في نجاح جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي، وهي أكثر تعقيدًا بكثير من الجراحة الأولية. يهدف التخطيط الدقيق إلى توقع الصعوبات التقنية المحتملة، واختيار النهج الجراحي الأمثل، وتوفير الغرسات المناسبة لاستعادة مركز الدوران والميكانيكا الحيوية الطبيعية للورك.

خطوات التشخيص والتخطيط المسبق مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف:

1. التقييم السريري الشامل:

   • يُجري الأستاذ الدكتور محمد هطيف فحصًا بدنيًا دقيقًا للمريض، مع التركيز على نطاق حركة الورك، ومستوى الألم، ووظيفة العضلات، وأي علامات للعدوى أو عدم الاستقرار.
   • يُؤخذ تاريخ مرضي مفصل، بما في ذلك معلومات عن الجراحة الأولية، وأي مضاعفات سابقة، وتاريخ الأعراض الحالية.

2. التصوير الإشعاعي الدقيق:

   • الأشعة السينية (X-rays): تُعد الأشعة السينية المعايرة والمقاسة بدقة شرطًا أساسيًا في جراحة المراجعة. يجب أن تكون جميع مكونات المفصل الصناعي الموجودة مرئية بوضوح، بالإضافة إلى مدى انتشار أي طبقة أسمنتية سابقة. يجب أن يكون الجزء القريب والبعيد من عظم الفخذ، بالإضافة إلى برزخ الفخذ، مرئيين بوضوح.
   • التصوير الرقمي المعاير: يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على الصور الرقمية المعايرة التي تتوافق مع تكبير قوالب التخطيط.
   • خطوط مرجعية: يُرسم خط عبر عظم الإسك (Transischial line) أولاً لتقييم أي اختلاف حقيقي في طول الساق. يُخطط للحُق أولاً لتحديد مركز الدوران.
   • تقييم الفخذ: على جانب الفخذ، يتم تحديد نوع الغرسة، وطريقة التثبيت، ودرجة التثبيت، وموقعها بالنسبة لمركز القناة. يُلاحظ خطر انثقاب القشرة أو حدوث كسر علاجي المنشأ أثناء إزالة الساق في وجود ساق غير متمركزة أو طبقة أسمنتية، وكذلك في وجود إعادة تشكيل الفخذ في وضعية التقوس للداخل (Varus Remodeling) أو وضعية المدور الكبير فوق القناة النخاعية.

3. تحديد نقطة التثبيت القصوى وتوقع الحاجة لقطع العظم:

   • يتم تحديد النقطة التي سيتم فيها تحقيق أقصى قدر من التثبيت بوضوح.
   • توقع الحاجة لقطع عظم المدور الكبير الموسع (Extended Trochanteric Osteotomy - ETO): يمكن التنبؤ بالحاجة إلى هذا الإجراء وإدراجه في التخطيط المسبق. تشمل دواعي استخدام ETO:
     1. وجود مكون غير أسمنتي ثابت جيدًا.
     2. إعادة تشكيل الفخذ في وضعية التقوس للداخل (Varus) في المستوى الإكليلي و/أو الانثناء (Flexion) في المستوى السهمي. يمكن التعرف على ذلك أثناء التخطيط على كل من الأشعة الأمامية الخلفية والجانبية.
     3. وجود طبقة أسمنتية ثابتة جيدًا، وهي دلالة نسبية ولكنها شائعة.

4. تقييم انحناء الفخذ واختيار المكونات:

   • يُستخدم وضع قوالب التخطيط على الأشعة الجانبية لإعطاء مؤشر على درجة انحناء الفخذ والحاجة إلى مكون منحني (Bowed) أو مشطوف (Beveled)، أو الحاجة إلى قطع عظم تصحيحي في هذا المستوى. تحتوي العديد من السيقان المتاحة على شطف أمامي لتقليل خطر انثقاب القشرة الأمامية، ويوفر ذلك أيضًا دليلًا آخر لاتجاه المكون أثناء إدخال الساق.

5. اختيار حجم الساق والمكونات الأخرى:

   • بمجرد تحديد منطقة التثبيت الأمثل، يتم اختيار حجم الساق المتوقع. يحتوي القالب على فتحة تسمح بتحديد أقصى مدى قريب للساق، ويُشار إلى ذلك من معلم عظمي سليم مثل المدور الكبير أو المدور الصغير.
   • يتم تخطيط الجزء القريب (الجسم) من هذه النقطة، ويتم تحديد الطول والإزاحة المثاليين.
   • يفضل الأستاذ الدكتور محمد هطيف استخدام رأس كبير كلما أمكن (36 أو 40 ملم) لتقليل خطر عدم الاستقرار. ولتجنب خطر الكسر عند الوصلة، يُفضل استخدام أكبر جسم عند الوصلة التي توفرها الشركة المصنعة.

يضمن هذا التخطيط الشامل والدقيق، الذي يتبعه الأستاذ الدكتور محمد هطيف في عيادته بصنعاء، أن كل جراحة مراجعة مصممة خصيصًا لتلبية الاحتياجات الفريدة للمريض، مما يزيد من فرص النجاح ويقلل من المضاعفات.

الإجراء الجراحي: تفاصيل تقنية مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

تُعد جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي باستخدام سيقان التيتانيوم المدببة ذات الفلوس إجراءً دقيقًا يتطلب خبرة جراحية عالية. يتبع الأستاذ الدكتور محمد هطيف بروتوكولًا صارمًا لضمان السلامة والفعالية، سواء تم إجراء العملية بتقنية قطع عظم المدور الكبير الموسع (ETO) أو بدونها.

التحضير الجراحي

• وضع المريض: يتم وضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي.
• تحضير الحُق (إذا تطلب الأمر): إذا كان هناك تخطيط لإعادة بناء الحُق أيضًا، يتم اتخاذ أقصى درجات الحذر لوضع المريض بحيث يكون المستوى الإكليلي للحوض عموديًا تمامًا على طاولة العمليات. يتم تحقيق ذلك عن طريق وضع الدعم الخلفي على العجز والدعم الأمامي على الثلث الجانبي من الحرف الحرقفي. يتم وضع هذا الدعم الأمامي عند مستوى السرة ومائلًا باتجاه الحرف الحرقفي للسماح بانثناء يزيد عن 90 درجة أثناء الإجراء.
• تجهيز الطرف: يتم تحضير الطرف بأكمله حتى الحرف الحرقفي وتغطيته بشكل يسمح بحرية الحركة والوصول إلى الفخذ بالكامل.
• تحديد الشقوق القديمة: تُحدد الشقوق القديمة قبل وضع الغطاء الجلدي المشبع باليود.

الشق الجراحي

• النهج الخلفي: يستخدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بشكل روتيني نهجًا خلفيًا واسع النطاق، مع دمج الندبة القديمة إن أمكن. هذا النهج يسمح بكشف الفخذ بالكامل إذا لزم الأمر، ويتيح رؤية واضحة وحماية للعصب الوركي. كما يسمح هذا النهج بإجراء قطع عظم فخذي موسع إذا كان ذلك ضروريًا.

صورة 1: النهج الخلفي الواسع يسمح بكشف كامل طول الفخذ عند الحاجة.

الإجراء الجراحي (بدون قطع عظم المدور الكبير الموسع) - التقنية داخل الفخذ

بعد إزالة المفصل الصناعي الفاشل، وإجراء مراجعة الحُق إذا لزم الأمر، تأتي خطوة إدخال مكون الفخذ، وهو محور هذا القسم. يُمكن إجراء إدخال مكون الفخذ بتقنية داخل الفخذ (Endofemoral Technique) إذا كان الجراح واثقًا من إمكانية إزالة الغرسة والأسمنت بالكامل عبر الجزء العلوي من الفخذ، وعدم وجود تشوه كبير في الفخذ.

1. تنظيف القناة الفخذية: يتم تنظيف القناة الفخذية من جميع الأنسجة الرخوة و/أو الأسمنت باستخدام مجموعة من الخطافات القاطعة العكسية. تُزال جميع الأنسجة الرخوة والحطام من الجانب الإنسي للمدور الكبير باستخدام الملاقط والمكاشط.
2. تأكيد الموقع: يُمرر سلك توجيه ذو طرف زيتي في القناة الفخذية لتأكيد الموقع داخل النخاع. يمكن الحصول على صورة إشعاعية أثناء العملية إذا لزم الأمر.
3. تحضير القناة البعيدة: من هذه النقطة، تُستخدم مِخارط يدوية مخروطية متزايدة حتى يتم تحقيق الاستقرار المحوري والدوراني. يمكن إثبات ذلك عن طريق تطبيق أحمال محورية ودورانية على المخرطة اليدوية. من الضروري الحصول على استقرار أولي ممتاز في هذه المرحلة. تحتوي مقابض المِخارط لمعظم الأنظمة المعيارية على نقوش تتوافق مع مركز الدوران المختار. بشكل عام، يُستخدم طرف المدور الكبير كمرجع لأنه يتوافق مع مركز الدوران الصحيح في غالبية الحالات.

صورة 2: المخرطة المخروطية الأولية المستخدمة لتحضير منطقة الفخذ السفلية. يشير طرف المثقاب إلى النقوش التي تتوافق مع مركز دوران ساق الفخذ.

صورة 3: تحضير القناة البعيدة باستخدام مِخارط يدوية مخروطية.

1. إدخال مكون الساق البعيد: يُدخل مكون الساق البعيد النهائي ويُثبت بإحكام لتحقيق أقصى قدر من الاستقرار.

صورة 4 و 5: إدخال (أ) وتثبيت (ب) المكون البعيد باستخدام طرف المدور الكبير كنقطة مرجعية لمركز الدوران.

1. تحضير الفخذ القريب للجزء الرئيسي: تُستخدم مِخارط يدوية توضع فوق واقي التضييق (Taper Protector) لهذا الغرض. تعمل الساق البعيدة الموجودة على الحفاظ على توجيه المخرطة القريبة بهذه التقنية.
2. التجربة والاختبار: يُزال واقي التضييق ويُطبق جسم مؤقت بناءً على الأحجام المخطط لها مسبقًا. تُجرى بعد ذلك عملية تقليل تجريبية. تتوفر أشكال وأحجام متعددة من الأجسام مع خيارات إزاحة متغيرة. هذا يحسن فرص الجراح في تحقيق أقصى تلامس ودعم بين الغرسة والعظم وتحسين الميكانيكا الحيوية للورك. تتيح هذه الوحدة النمطية للجراح أيضًا "ضبط" زاوية الانقلاب المثلى ضمن نطاق +/- 30 درجة.

صورة 6: تحضير الفخذ القريب. تم إدخال الساق النهائية، وواقي التضييق، والمخرطة اليدوية القريبة فوقه.

صورة 7: أ: جزء جسم تجريبي متصل بالجزء السابق من الساق. يتم إجراء تقليل تجريبي (ب).

1. التقييم النهائي قبل التثبيت: بعد تجميع وتثبيت الأجزاء التجريبية، تُقيم طول الساق، الاستقرار، توتر العضلات المبعدة، وزاوية الانقلاب قبل فتح الغرسة النهائية. بمجرد الانتهاء من ذلك، تُحدد نقاط مرجعية لطول الساق (باستخدام طرف المدور الكبير كمرجع) وزاوية الانقلاب (باستخدام المدور الصغير).
2. إدخال المكون النهائي: يُدخل جسم المكون النهائي ويُثبت بالضغط فوق المدبب (Trunnion) لمكون الساق. يتم قفل المكونات بإحكام معًا بواسطة برغي تثبيت. تُستخدم مفتاح عزم الدوران وأدوات للحفاظ على زاوية انقلاب الرقبة أثناء هذه الخطوة.

صورة 8 و 9: يتم إدخال الجسم النهائي (أ) وتثبيته بالضغط على مدبب مكون الساق (ب).

صورة 10 و 11: أ: برغي التثبيت المستخدم لتوصيل الأجزاء القريبة والبعيدة (سهم أبيض). ب: شد برغي التثبيت بمفتاح عزم الدوران (سهم أبيض) وجهاز يمسك المدبب ويحافظ على الزاوية (سهام صفراء).

• بديل: التجميع على الطاولة الخلفية: بدلاً من ذلك، يمكن تجميع الغرسة بأكملها على الطاولة الخلفية وإدخالها كقطعة واحدة. يُفضل ذلك في الحالات التي يكون فيها فقدان العظم ضئيلاً ولا يوجد انحناء كبير أو إعادة تشكيل في وضعية التقوس للداخل في الفخذ القريب.

الإجراء الجراحي (مع قطع عظم المدور الكبير الموسع - ETO)

يُتخذ قرار إجراء قطع عظم المدور الكبير الموسع في مرحلة التخطيط المسبق. يُحدد طول ETO من طرف المدور الكبير ويسمح بتلامس وثيق بين العظم والغرس