إعادة بناء الحق بالقفص والكأس: حل متقدم لفقدان عظم الحوض الشديد

الخلاصة الطبية السريعة: إعادة بناء الحق بالقفص والكأس هي إجراء جراحي متقدم لعلاج فقدان عظم الحوض الشديد، حيث يتم استخدام قفص معدني لتعويض العظم المفقود وتوفير الثبات لمفصل الورك الصناعي. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف هذا العلاج المبتكر لاستعادة وظيفة الورك وتقليل الألم.

مقدمة: حلول متقدمة لفقدان عظم الحوض الشديد في مفصل الورك

يُعد فقدان عظم الحوض الشديد في منطقة الحق (التجويف الذي يستقبل رأس عظم الفخذ) من التحديات المعقدة والخطيرة في جراحات مراجعة استبدال مفصل الورك الكلي. هذه الحالة، التي قد تنجم عن فشل عمليات سابقة، أو التهابات حول المفصل الصناعي، أو تآكل واسع للعظم، أو استئصال أورام، أو إصابات بالغة، تتطلب حلولاً جراحية مبتكرة ومتخصصة. عندما يكون فقدان العظم كبيراً، لا تكفي المكونات التقليدية لمفصل الورك الصناعي، مما يستدعي تقنيات أكثر تعقيداً لضمان استقرار المفصل ووظيفته على المدى الطويل.

في صنعاء، يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف ، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، رائداً في تقديم هذه الحلول المتقدمة. بفضل خبرته الواسعة ومعرفته العميقة بأحدث التقنيات، يقدم الدكتور هطيف للمرضى الذين يعانون من هذه الحالات المعقدة، خيارات علاجية تهدف إلى استعادة جودة حياتهم ووظيفة مفاصلهم.

تُعتبر تقنية "إعادة بناء الحق بالقفص والكأس" (Cup-Cage Reconstruction) حلاً قوياً وفعالاً لهذه الحالات الصعبة. تعتمد هذه التقنية على استخدام قفص معدني قوي، يُزرع داخله بطانة من البولي إيثيلين أو كأس معياري، لتوفير دعم هيكلي فوري، وسد الفجوات العظمية الكبيرة، وتوفير بيئة مستقرة لنمو العظم الطبيعي أو دمج الطعوم العظمية. الهدف الأساسي هو استعادة ميكانيكا الورك الطبيعية ووظيفته، مما يمكن المريض من استعادة حركته وتقليل الألم بشكل كبير. مع تزايد أعداد جراحات مراجعة مفصل الورك في ظل شيخوخة السكان، يزداد أهمية إتقان هذه التقنيات الجراحية المعقدة لضمان أفضل النتائج للمرضى.

التشريح الحيوي لمفصل الورك وكيف يؤثر فقدان العظم عليه

لفهم أهمية إعادة بناء الحق بالقفص والكأس، من الضروري استيعاب كيفية عمل مفصل الورك وتشريحه الأساسي. مفصل الورك هو مفصل كروي حقي، يتكون من رأس عظم الفخذ الكروي الذي يستقر داخل تجويف دائري في عظم الحوض يُسمى "الحق" (Acetabulum). هذا التصميم يسمح بحركة واسعة في جميع الاتجاهات، وهو أمر حيوي للمشي والجري والأنشطة اليومية.

يتكون الحق من اندماج ثلاثة عظام رئيسية في الحوض: الحرقفة، والإسك، والعانة. هذه العظام تشكل معاً حلقة قوية تُعرف باسم "حلقة الحوض"، والتي تتحمل وتوزع أحمال الجسم من العمود الفقري إلى الأطراف السفلية.

الملامح التشريحية الأساسية للحق

• الأعمدة:
  • العمود الأمامي: يمتد من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية عبر الجزء الأمامي من الحق وصولاً إلى الارتفاق العاني.
  • العمود الخلفي: يمتد من الجزء الخلفي من عظم الحرقفة عبر الثلمة الوركية والجزء الخلفي من الحق وصولاً إلى الحدبة الإسكية.
• الحدبة الإسكية: نقطة تثبيت حيوية للقفص في الجزء الخلفي السفلي.
• السطح الرباعي: صفيحة عظمية رقيقة تقع بين العمودين الأمامي والخلفي.

كيف يؤثر فقدان العظم على وظيفة الورك

في الظروف الطبيعية، يدعم الحق ما يقرب من 4 إلى 6 أضعاف وزن الجسم أثناء الوقوف على ساق واحدة. عندما يحدث فقدان شديد للعظم في الحق، خاصة في حالات "انفصال الحوض" (Pelvic Discontinuity) حيث يفقد الحوض تماسكه، تتعرض آلية نقل الحمل هذه للخطر. يؤدي ذلك إلى:

• عدم الاستقرار: يصبح مفصل الورك غير مستقر، مما يسبب الألم وصعوبة في الحركة.
• هجرة المكونات: قد تتحرك مكونات مفصل الورك الصناعي من مكانها، مما يزيد من الألم ويؤدي إلى فشل الجراحة.
• ضعف الوظيفة: يفقد المريض القدرة على المشي بشكل طبيعي ويقل نطاق حركته.

دور القفص والكأس في استعادة ميكانيكا الورك

تُعالج بنية القفص والكأس هذه التحديات الميكانيكية الحيوية من خلال:

• تقاسم الحمل: يوفر القفص إطاراً هيكلياً مستقراً، ينقل الحمل بفعالية من مكون الحق الصناعي إلى العظم المضيف السليم، متجاوزاً المناطق التي تعاني من نقص العظم.
• سد الفجوات: يمكن للأقفاص أن تسد الفجوات العظمية الكبيرة، سواء كانت تجويفية أو قطعية، مما يوفر سقالة لمواد ترقيع العظم ويعزز إعادة البناء البيولوجي.
• استعادة مركز الورك: يسمح الوضع الدقيق للقفص باستعادة مركز دوران الورك التشريحي أو المحوري قليلاً، مما يحسن ميكانيكا الورك ويقلل من قوى رد الفعل المشتركة ويقلل من خطر الانحشار.
• انفصال الحوض: يمكن للأقفاص أن تسد بفعالية كسر غير ملتئم أو قطع عظمي في الحق، مما يوفر ثباتاً فورياً ويسمح في النهاية بالالتئام العظمي. يتم تثبيت القفص في كل من الجزء العلوي والسفلي من نصف الحوض، مما يوفر بنية صلبة.

تُصمم الأقفاص المضادة للبروز (مثل قفص Burch-Schneider أو الأقفاص ثلاثية الحواف المخصصة) خصيصاً لمقاومة الهجرة نحو الداخل وتوفير دعم محيطي، مما يسمح بإعادة البناء حتى في حالات النقص الواسع في الجدار الإنسي. تُعد مبادئ التثبيت المستقر لعمودين على الأقل أو منطقتين من العظم السليم (الحرقفة، الإسك، العانة) أمراً بالغ الأهمية للنجاح على المدى الطويل.

الأسباب وعوامل الخطر لفقدان عظم الحوض الشديد

يُعد فهم الأسباب الكامنة وراء فقدان عظم الحوض الشديد أمراً بالغ الأهمية لوضع خطة علاجية فعالة. هذه الحالة لا تحدث فجأة، بل غالباً ما تكون نتيجة لتطور مشكلات سابقة أو حالات مرضية معينة.

الأسباب الرئيسية لفقدان عظم الحوض الشديد

1. فشل عمليات استبدال مفصل الورك السابقة (Revision THA):

   • ارتخاء المكونات: بمرور الوقت، قد ترتخي المكونات الصناعية لمفصل الورك، سواء كان ذلك بسبب الارتخاء اللاصق (بدون عدوى) أو الارتخاء الإنتاني (بسبب عدوى). هذا الارتخاء يؤدي إلى حركة غير طبيعية بين المفصل الصناعي والعظم، مما يسبب تآكلاً تدريجياً للعظم المحيط.
   • هجرة المكونات: قد تتحرك مكونات المفصل الصناعي من مكانها الأصلي، مما يؤدي إلى فقدان الدعم العظمي وتلف العظم.
   • تآكل البولي إيثيلين: بطانة البولي إيثيلين في المفصل الصناعي قد تتآكل بمرور الوقت، مما ينتج عنه جزيئات صغيرة تثير استجابة التهابية في الجسم تؤدي إلى تآكل العظم المحيط (Osteolysis).

2. التهاب المفصل الصناعي (Periprosthetic Joint Infection - PJI):

   • العدوى حول المفصل الصناعي هي سبب خطير لفقدان العظم. البكتيريا يمكن أن تتكاثر على سطح المفصل الصناعي وتطلق مواد كيميائية تدمر العظم المحيط، مما يؤدي إلى فقدان كبير في كتلة العظم.

3. تآكل العظم الواسع (Extensive Osteolysis):

   • كما ذكرنا، يمكن أن يحدث تآكل العظم نتيجة لتآكل مكونات المفصل الصناعي أو الالتهابات. هذا التآكل يمكن أن يكون واسع النطاق ويؤثر على أجزاء كبيرة من الحق.

4. استئصال الأورام (Tumor Resections):

   • في حالات استئصال الأورام التي تصيب منطقة الحق، قد يضطر الجراحون إلى إزالة جزء كبير من العظم المصاب، مما يخلف عيباً عظمياً كبيراً يتطلب إعادة بناء معقدة.

5. الإصابات الكبيرة (Significant Trauma):

   • الكسور المعقدة في منطقة الحق، خاصة تلك التي لا تلتئم بشكل صحيح أو التي تؤدي إلى فقدان أجزاء من العظم، يمكن أن تسبب فقداناً شديداً للعظم يتطلب إعادة بناء.

تصنيف فقدان العظم (تصنيف بابروسكي Paprosky)

لتحديد مدى فقدان العظم وتوجيه الخطة الجراحية، يستخدم الأطباء تصنيفات معينة. يُعد تصنيف بابروسكي (Paprosky classification) الأكثر شيوعاً، حيث يقسم عيوب الحق بناءً على سلامة العظم المضيف:

• النوع 1: فقدان بسيط، حافة وأعمدة سليمة.
• النوع 2A: هجرة علوية خفيفة، أعمدة سليمة، قبة علوية ناقصة.
• النوع 2B: هجرة علوية متوسطة، أعمدة سليمة، قبة علوية وجدار إنسي ناقصان.
• النوع 2C: هجرة إنسية مع أعمدة سليمة.
• النوع 3A: هجرة علوية شديدة، تضرر الحدبة الإسكية والعمود الخلفي، غالباً مع عيوب تجويفية وقطعية.
• النوع 3B: هجرة علوية وإنسية واسعة النطاق، فقدان كامل للعمود الخلفي والقبة العلوية، غالباً مع انفصال الحوض.

الأنواع 3A و 3B هي التي غالباً ما تتطلب تقنيات إعادة بناء متقدمة مثل القفص والكأس، حيث أن فقدان العظم يكون كبيراً جداً بحيث لا يمكن معالجته بالمكونات التقليدية.

الأعراض: كيف يظهر فقدان عظم الحوض الشديد على المريض

عندما يعاني المريض من فقدان عظم الحوض الشديد، فإن الأعراض التي تظهر عليه غالباً ما تكون مزعجة وتؤثر بشكل كبير على جودة حياته اليومية. هذه الأعراض تتفاقم عادة بمرور الوقت وتستدعي التدخل الطبي.

الأعراض الشائعة لفقدان عظم الحوض الشديد

1. الألم الشديد والمستمر في الورك:

   • يُعد الألم العرض الأكثر شيوعاً والأكثر إزعاجاً. قد يكون الألم عميقاً داخل الورك، وقد ينتشر إلى الفخذ أو الأربية أو حتى الركبة.
   • يتفاقم الألم عادة مع الحركة أو تحمل الوزن، وقد يصبح مزمناً حتى أثناء الراحة، مما يؤثر على النوم والقدرة على أداء الأنشطة اليومية.

2. عدم استقرار المفصل أو الإحساس بالخلع:

   • قد يشعر المريض بأن مفصل الورك "غير ثابت" أو "على وشك الخروج من مكانه".
   • في بعض الحالات، قد يحدث خلع فعلي للمفصل الصناعي، مما يسبب ألماً حاداً وعجزاً فورياً.

3. صعوبة في المشي والعرج:

   • بسبب الألم وعدم الاستقرار، يجد المرضى صعوبة كبيرة في المشي بشكل طبيعي.
   • يظهر العرج بوضوح، وقد يحتاج المريض إلى استخدام عكازات أو مشاية للمساعدة في الحركة.

4. اختلاف طول الساقين (Limb Length Discrepancy):

   • عندما يهاجر مكون الحق الصناعي إلى الأعلى أو إلى الداخل بسبب فقدان العظم، قد تصبح الساق المصابة أقصر من الأخرى.
   • هذا الاختلاف في الطول يؤثر على مشية المريض ويمكن أن يسبب آلاماً في الظهر والركبة والقدم.

5. صوت طقطقة أو فرقعة في الورك:

   • قد يسمع المريض أو يشعر بصوت طقطقة أو فرقعة (Clicking or Popping) قادمة من مفصل الورك، خاصة عند تحريكه. هذا قد يشير إلى احتكاك غير طبيعي أو عدم استقرار المكونات.

6. ضعف العضلات المحيطة بالورك:

   • بسبب الألم وقلة الاستخدام، تضعف العضلات المحيطة بالورك تدريجياً، مما يزيد من صعوبة الحركة وعدم الاستقرار.

7. تصلب الورك وتقييد نطاق الحركة:

   • قد يجد المريض صعوبة في ثني الورك أو تدويره أو إبعاده عن الجسم، مما يحد من قدرته على أداء مهام بسيطة مثل ارتداء الجوارب أو ربط الحذاء.

متى يجب استشارة الطبيب؟

إذا كنت تعاني من أي من هذه الأعراض، خاصة إذا كانت شديدة أو تتفاقم بمرور الوقت، فمن الضروري استشارة طبيب متخصص في جراحة العظام مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء. التشخيص المبكر والتدخل العلاجي المناسب يمكن أن يمنع تفاقم الحالة ويحسن من فرص نجاح العلاج.

التشخيص الدقيق: خطوات أساسية قبل جراحة القفص والكأس

يُعد التخطيط المسبق والدقيق حجر الزاوية لنجاح أي عملية جراحية معقدة، وخاصة إعادة بناء الحق بالقفص والكأس. يهدف هذا التخطيط إلى تقليل المفاجآت أثناء الجراحة وتحقيق أفضل النتائج الممكنة للمريض. يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على منهجية شاملة لتقييم حالة المريض وضمان دقة التشخيص والتخطيط.

1. التقييم السريري الشامل

• التاريخ المرضي والفحص البدني: يقوم الدكتور هطيف بجمع تاريخ مرضي مفصل، بما في ذلك أي جراحات سابقة في الورك، وتاريخ العدوى، والأمراض المزمنة. يتبع ذلك فحص بدني دقيق لتقييم الألم، وعدم الاستقرار، واختلاف طول الساقين، والحالة العصبية.
• تقييم العدوى: في حالات الشك بالتهاب حول المفصل الصناعي (PJI)، يتم إجراء فحوصات مخبرية مثل سرعة الترسيب (ESR) والبروتين التفاعلي C (CRP)، وقد يتم سحب سائل من المفصل لتحليله وزراعته للكشف عن أي بكتيريا.
• التقييم الغذائي: يتم تقييم الحالة الغذائية للمريض، خاصة في حالات المراجعة، لضمان قدرة الجسم على الشفاء بعد الجراحة.
• تقييم الأمراض المصاحبة: يتم تقييم جميع الحالات الطبية الأخرى للمريض (مثل أمراض القلب، السكري) لضمان استقرارها وتحسين الحالة الصحية العامة قبل الجراحة.

2. دراسات التصوير المتقدمة

تُعد الأشعة التصويرية ضرورية لتقييم مدى فقدان العظم وتحديد أفضل استراتيجية علاجية.

• الأشعة السينية العادية (Plain Radiographs):

  • تُؤخذ صور الأشعة السينية للحوض والورك من زوايا مختلفة (AP pelvis, lateral hip, Judet views) لتقييم مبدئي لفقدان العظم، وتحديد هجرة المكونات، ووجود أي كسور.
  • صور الأشعة السينية لكامل الساق (من الورك إلى الكاحل) ضرورية لتقييم دقيق لاختلاف طول الساقين والمحاذاة الكلية.

• التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan) مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد (3D Reconstruction):

  • لا غنى عن الأشعة المقطعية للحصول على تقييم تفصيلي لشكل فقدان العظم (تجويفي مقابل قطعي)، وتحديد مواقع العظم المضيف المتبقي، وقياس كمية العظم في الحرقفة والإسك والعانة.
  • تُساعد النماذج ثلاثية الأبعاد بشكل خاص في تصور العيوب المعقدة مثل انفصال الحوض، وتوجيه الجراح في تخطيط حجم المكونات ومسارات البراغي بدقة.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو PET/CT (اختياري):

  • يُستخدم الرنين المغناطيسي إذا كان هناك اشتباه في وجود ورم.
  • قد تُستخدم فحوصات العظام أو PET/CT في حالات العدوى المشتبه بها ولكن غير المؤكدة.

صورة توضيحية لتصنيف بابروسكي لفقدان عظم الحق، وهي أداة حاسمة في التشخيص والتخطيط الجراحي.

3. تصنيف فقدان العظم وتحديد نوع القفص

بناءً على نتائج التصوير، يقوم الدكتور هطيف بتصنيف عيب الحق بدقة باستخدام أنظمة مثل Paprosky أو AAOS لتوجيه اختيار الزرعة المناسبة.

4. التخطيط الجراحي الدقيق (Templating)

• اختيار مكون الحق الداخلي: تحديد حجم ونوع المكون المفصلي الداخلي (مثل بطانة البولي إيثيلين أو الغلاف المعدني المعياري).
• اختيار القفص: اختيار نوع القفص المناسب (مثل قفص Burch-Schneider المضاد للبروز، أو القفص ثلاثي الحواف، أو القفص المصمم خصيصاً). يتم تخطيط حجم القفص وطول/مسار البراغي لضمان التثبيت الأمثل للعظم المضيف السليم (الحرقفة، الإسك، العانة) مع تجنب الهياكل العصبية والوعائية.
• مواد الترقيع: التخطيط لاستخدام طعوم عظمية مجروشة ذاتية أو من متبرع، أو طعوم عظمية هيكلية (مثل رأس عظم الفخذ أو قبة الحق)، أو دعامات معدنية لملء العيوب التجويفية أو إعادة بناء الفقدان القطعي.

5. توفر الزرعات والأدوات

يضمن الدكتور هطيف وفريقه توفر جميع الزرعات الضرورية، بما في ذلك أحجام مختلفة من الأقفاص، براغي طويلة (تصل إلى 120 ملم)، دعامات، مواد ترقيع عظمية، أدوات متخصصة، وخيارات احتياطية محتملة (مثل القفص ثلاثي الحواف المخصص إذا لم يكن تثبيت القفص العادي ممكناً).

6. وضع خطة جراحية تفصيلية

يتم وضع خطة جراحية خطوة بخطوة، بما في ذلك النهج الجراحي، وتسلسل إعادة البناء، والتحديات المتوقعة، وخطط الطوارئ. هذا التخطيط الشامل، الذي يجريه الأستاذ الدكتور محمد هطيف ، يضمن أعلى مستويات الدقة والأمان للمريض.

العلاج الجراحي: إعادة بناء الحق بالقفص والكأس

تُعد جراحة إعادة بناء الحق بالقفص والكأس إجراءً معقداً للغاية يتطلب خبرة جراحية فائقة وتخطيطاً دقيقاً. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف هذه الجراحة المتخصصة في صنعاء، مستخدماً أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج للمرضى الذين يعانون من فقدان عظم الحوض الشديد.

دواعي الاستخدام: متى تكون جراحة القفص والكأس ضرورية؟

يُتخذ قرار إجراء هذه الجراحة بناءً على تقييم شامل لمدى فقدان العظم، والحالة الصحية العامة للمريض، ومتطلباته الوظيفية.

• عيوب بابروسكي من النوع 3A و 3B: خاصة تلك التي تنطوي على تضرر كبير في العمود العلوي أو الإنسي أو الخلفي، وفقدان كبير للعظم التجويفي أو القطعي الذي لا يمكن معالجته بالكؤوس التقليدية غير الملحمة مع الدعامات.
• انفصال الحوض (Pelvic Discontinuity): يُعرف بأنه فقدان كامل لاستمرارية بين الجزأين العلوي والسفلي من الحق، وغالباً ما يتطلب قفصاً لسد العيب وتوفير الاستقرار.
• فشل عمليات إعادة البناء السابقة: في الحالات التي فشلت فيها المحاولات السابقة باستخدام مكونات قياسية، أو دعامات، أو طعوم عظمية بسبب الهجرة، أو الارتخاء اللاصق، أو عدم الالتئام.
• الاستئصال الجراحي للأورام: بعد الاستئصال الواسع للأورام حول الحق، حيث تُزال كمية كبيرة من العظم، يمكن للقفص أن يعيد بناء العيب ويوفر تثبيتاً للمفصل الصناعي.
• التهاب المفصل الصناعي المزمن (PJI): بعد التنظيف الجراحي الشامل وعلاج العدوى، في مراجعة على مرحلتين، يمكن لبنية القفص والكأس أن توفر إعادة بناء دائمة.
• بروز الحق (Acetabular Protrusio): الهجرة الإنسية الشديدة حيث يتمفصل رأس عظم الفخذ داخل أو عبر الجدار الإنسي للحق، مما يتطلب إعادة بناء الجدار الإنسي.

موانع الاستخدام: متى لا تكون الجراحة خياراً مناسباً؟

• العدوى الجهازية النشطة وغير المسيطر عليها: على الرغم من إمكانية استخدام الأقفاص والكؤوس في حالات PJI على مراحل، إلا أن وجود تعفن دم جهازي مستمر أو عدوى موضعية نشطة يُعد مانعاً مطلقاً للزرع النهائي.
• عدم كفاية العظم المضيف لتثبيت القفص: إذا كانت جودة أو كمية العظم المضيف في الحرقفة أو الإسك أو العانة غير كافية لتحقيق تثبيت مستقر للبراغي للقفص، فقد تكون هناك حاجة لاستراتيجيات بديلة مثل المكونات ثلاثية الحواف المخصصة.
• أمراض مزمنة شديدة تمنع الجراحة: المرضى الذين يعانون من حالات طبية شديدة لا يمكن تصحيحها وتزيد بشكل كبير من خطر الجراحة وتمنع إعادة التأهيل.
• تضرر الأنسجة الرخوة الشديد: قد يؤدي وجود عيوب واسعة في الأنسجة الرخوة أو ضعف الأوعية الدموية حول الورك إلى تعقيد التئام الجروح وزيادة خطر العدوى، مما قد يمنع إعادة البناء المعقدة.

التحضير قبل الجراحة: وضع المريض

يُعد وضع المريض على طاولة العمليات خطوة مهمة لضمان أفضل وصول جراحي وأمان.

• وضع الاستلقاء الجانبي: هو الوضع الأكثر شيوعاً للمناهج الخلفية أو الخلفية الجانبية، مما يوفر وصولاً ممتازاً إلى الجزء الخلفي من الحق. يحرص الدكتور هطيف على توفير وسادات كافية لمنع ضغط الأعصاب (العصب الشظوي عند رأس الشظية، العصب الزندي عند الكوع).

تفاصيل النهج الجراحي والتقنية (النهج الخلفي - Kocher-Langenbeck)

يعتمد اختيار النهج الجراحي على علم الأمراض الأساسي، ومدى فقدان العظم، وتفضيل الجراح. يُستخدم النهج الخلفي (Kocher-Langenbeck) بشكل متكرر نظراً لطبيعته الموسعة ووصوله الممتاز إلى الحق، خاصة العمود الخلفي والإسك، وهما أمران حاسمان لتثبيت القفص.

1. الشق الجراحي: شق منحني يتمركز فوق المدور الكبير، ويمتد قربياً نحو الشوكة الحرقفية الخلفية العلوية، وبعيداً على طول عظم الفخذ.
2. تشريح العضلات: يتم شق اللفافة العريضة وفصل ألياف العضلة الألوية الكبرى بما يتماشى مع الشق الجلدي. يتم تحديد وشق أوتار العضلة الكمثرية والعضلة السدادة الداخلية عند إدخالها في المدور الكبير. يتم تشريح العضلات المدورة الخارجية (التوأمية، المربعة الفخذية) بعناية ووضع علامات عليها لإصلاحها لاحقاً. هذا يكشف عن المحفظة الخلفية.
   • علامة حاسمة: حماية العصب الوركي الذي يقع عميقاً وإنسياً للعضلة المربعة الفخذية.
3. شق المحفظة: يتم إجراء شق على شكل حرف T أو T معكوس في المحفظة لكشف رأس الفخذ والحق بالكامل.
4. خلع/إزالة رأس الفخذ: يتم خلع رأس الفخذ، وعادة ما يتم ذلك عن طريق تدوير الساق داخلياً وتقريبها. إذا كان هناك جذع سابق موجود، فقد يحتاج إلى مراجعة أولاً. تتم إزالة أي مكونات حق موجودة، أو أسمنت، أو نسيج ليفي.

تحضير الحق:

1. تقييم العيب: يتم إعادة تقييم العيب العظمي أثناء الجراحة باستخدام تصنيف Paprosky أو AAOS.
   
   صورة توضيحية لمدى فقدان العظم في الحق، مما يوجه الجراح في تحديد حجم ونوع القفص المطلوب.

2. التنظيف الجراحي: إزالة جميع الأسمنت المتبقي، والأنسجة الحبيبية، والأغشية الليفية، والآفات الانحلالية. يتم كشط العظم إلى عظم إسفنجي نازف لتعزيز الأوعية الدموية ودمج الطعم.

3. احتواء العيوب:

   • العيوب التجويفية: تملأ بطعم عظمي مجروش ذاتي أو من متبرع. يمكن استخدام ترقيع العظم بالضغط لخلق سرير مستقر.
   • العيوب القطعية: تُعاد بناء العيوب القطعية الكبيرة (مثل الحافة العلوية، العمود الخلفي) باستخدام طعوم عظمية هيكلية (مثل رأس عظم الفخذ ذاتي/من متبرع يتم تشكيله ليناسب) أو دعامات معدنية. تُثبت هذه الطعوم بإحكام بالبراغي أو الأسلاك لتوفير أساس مستقر.
     ![صورة