الدليل الشامل لعلاج خلع الركبة وإصلاح الأربطة المتعددة

الخلاصة الطبية السريعة: خلع الركبة الكامل هو إصابة بالغة الخطورة تتضمن تمزق أربطة متعددة وتتطلب تدخلاً طبياً طارئاً. يعتمد العلاج الأمثل على التدخل الجراحي المبكر لإصلاح الأربطة وتثبيت المفصل، مما يمنع التيبس وعدم الاستقرار المزمن، مع ضرورة التقييم الفوري للأوعية الدموية والأعصاب لضمان سلامة الطرف المصاب.

مقدمة شاملة عن خلع الركبة

يعد خلع الركبة الكامل والتمزق الكارثي لآلية الباسطة من أكبر التحديات في مجال جراحة العظام والإصابات. من المهم جدا للمريض أن يدرك أن "خلع الركبة" يختلف تماما عن "خلع صابونة الركبة" الشائع. خلع الركبة الحقيقي يعني انفصال عظمة الفخذ عن عظمة الساق بشكل كامل، وهي إصابة شديدة العنف تترافق عادة مع تمزق في أربطة متعددة، وقد تشكل تهديدا حقيقيا للأوعية الدموية والأعصاب المارة خلف الركبة.

في الماضي، كان الأطباء يميلون إلى العلاج التحفظي غير الجراحي لهذه الحالات. ولكن، أثبتت الأبحاث والأدلة الطبية الحديثة بشكل قاطع أن العلاج غير الجراحي يؤدي إلى نتائج وظيفية ضعيفة، وغالبا ما ينتهي بتيبس شديد في المفصل وعدم استقرار مزمن يعيق المريض عن ممارسة حياته الطبيعية. ونتيجة لذلك، يوصي الإجماع الطبي الحديث في جراحة العظام بضرورة الإصلاح الجراحي المبكر وإعادة بناء جميع الهياكل الرباطية والكبسولية المصابة لاستعادة الحركة الطبيعية للمفصل وتحقيق أفضل النتائج على المدى الطويل.

التشريح وفهم ميكانيكية الركبة

لفهم طبيعة الإصابة وكيفية علاجها، يجب أن نلقي نظرة مبسطة على تشريح الركبة. تعتمد الركبة في استقرارها على شبكة معقدة من الأربطة القوية التي تربط العظام ببعضها البعض. عندما يحدث خلع كامل، فإن هذا يعني انهيار هذه الشبكة.

يجب على الجراح عند اختيار العلاج المفتوح أن يمتلك فهما شاملا ودقيقا لتشريح الركبة من جميع الزوايا، وأن يكون مستعدا لإصلاح الهياكل من الجهة الأنسية والجانبية والأمامية والخلفية بناء على ما يجده أثناء العملية.

هناك نقطتان تشريحيتان في غاية الأهمية تؤثران على قرار الجراح

أولا الفرق بين الانقلاع العظمي والتمزق في منتصف الرباط حيث أن تحديد طبيعة فشل الرباط يعد خطوة حاسمة. العديد من حالات خلع الركبة الناتجة عن طاقة عالية تؤدي إلى انقلاع الرباط مع قطعة من العظم بدلا من تمزقه في المنتصف. في حالة الأربطة المتصالبة، يعتبر الانقلاع العظمي ميزة جراحية، حيث يمكن إعادة تثبيت القطعة العظمية بدقة وبقوة، مما يؤدي إلى نتائج ممتازة دون الحاجة لأخذ رقعة وترية من مكان آخر. أما التمزق في منتصف الرباط فيتطلب عادة عملية إعادة بناء كاملة لأن الخياطة المباشرة تكون ضعيفة ميكانيكيا وعرضة للفشل.

ثانيا إصابات الزاوية الخلفية الجانبية وتعتبر هذه الإصابات مقلقة للغاية بسبب تأثيرها العميق على الاستقرار الدوراني للركبة وميلها للتمدد وتكوين ندبات بسرعة. يجب علاج هذه الإصابات بقوة وفي وقت مبكر، ويفضل أن يكون ذلك خلال الأسبوعين إلى الثلاثة أسابيع الأولى بعد الإصابة. التأخير يؤدي حتما إلى انكماش الأنسجة وتندب شديد، مما يجعل الإصلاح الأولي مستحيلا ويجبر الجراح على إجراء عمليات ترميمية معقدة للغاية.

الأسباب وعوامل الخطر

تحدث حالات خلع الركبة الكامل وإصابات الأربطة المتعددة نتيجة التعرض لقوى عنيفة تفوق قدرة الأربطة على التحمل. تشمل الأسباب الأكثر شيوعا ما يلي

• حوادث السيارات والدراجات النارية التي تؤدي إلى اصطدام مباشر وعنيف للركبة.
• الإصابات الرياضية عالية الاحتكاك مثل التزلج أو كرة القدم أو الرجبي، خاصة عند التواء الركبة بقوة بينما تكون القدم ثابتة على الأرض.
• السقوط من ارتفاعات عالية مما يولد طاقة ضغط هائلة على المفصل.
• الحوادث الصناعية أو إصابات العمل الثقيلة.

أما بالنسبة لخلع المفصل الظنبوبي الشظوي القريب وهو مفصل صغير يقع على الجانب الخارجي للركبة، فهو نادر الحدوث وينتج عادة عن صدمة التوائية عنيفة، وغالبا ما يترافق مع إصابات شديدة أخرى في نفس الطرف مثل كسور الساق أو إصابات الأربطة المتعددة.

الأعراض والعلامات التحذيرية

يصاحب خلع الركبة مجموعة من الأعراض الحادة التي تتطلب توجها فوريا إلى طوارئ المستشفى. من أبرز هذه الأعراض

• ألم مبرح وشديد في الركبة لا يمكن تحمله.
• تشوه واضح في شكل الركبة، حيث تبدو العظام خارج مكانها الطبيعي.
• تورم سريع وضخم نتيجة النزيف الداخلي في المفصل.
• عدم القدرة المطلقة على تحمل الوزن أو الوقوف على الساق المصابة.
• الإحساس بفرقعة أو تمزق لحظة وقوع الإصابة.

هناك علامات تحذيرية تعتبر طوارئ طبية قصوى وتتعلق بالأوعية الدموية والأعصاب. الشريان المأبضي الذي يمر خلف الركبة معرض جدا للتمزق أو القطع الكامل بسبب موقعه التشريحي. إذا لاحظ المريض برودة في القدم، أو شحوب في لون الجلد، أو غياب النبض في القدم، أو خدرا وضعفا في حركة أصابع القدم، فهذا يعني وجود إصابة وعائية عصبية تتطلب تدخلا جراحيا لإنقاذ الطرف فورا.

في بعض حالات الخلع المستعصي، قد يلاحظ الطبيب وجود أخدود عرضي عميق أو ما يسمى بعلامة الغمازة على خط المفصل الداخلي، وهذا يشير إلى انحشار الأنسجة داخل المفصل مما يمنع إرجاعه إلى مكانه بالطرق المغلقة.

التشخيص والتقييم الطبي

يبدأ التقييم الطبي الفوري بالتركيز على استقرار حالة المريض العامة والتأكد من عدم وجود إصابات مهددة للحياة، يليه فحص دقيق وشامل للأوعية الدموية والأعصاب.

التخطيط قبل الجراحة أمر بالغ الأهمية. يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة للجراح توقع الحاجة إلى أنسجة طعم خيفي من متبرع أو طعم ذاتي من المريض نفسه لإصلاح الأربطة.

العلاج الجراحي لخلع الركبة

يعتبر العلاج الجراحي هو المعيار الذهبي لضمان عودة المريض إلى حياته الطبيعية. يعتمد توقيت ونوع الجراحة على حالة الأنسجة والأوعية الدموية.

جراحة العظام للسيطرة على الأضرار

في حالات الخلع الكامل للركبة، يتأثر قرار البدء بالإصلاح الجراحي النهائي للأربطة بالحالة الفسيولوجية العامة للمريض، ووجود إصابات هيكلية أخرى، أو عجز في الأوعية الدموية، أو جروح مفتوحة.

إذا كانت الركبة غير مستقرة بشكل كبير بعد إصلاح الشريان المأبضي، أو كانت هناك جروح مفتوحة مع تهتك شديد في الأنسجة، فإن العلاج المفضل هو استخدام مثبت خارجي يمتد عبر الركبة. بمجرد التأكد التام من أن الدورة الدموية في الطرف السفلي غير ضعيفة وأن غلاف الأنسجة الرخوة قد استقر، يمكن للجراح المضي قدما في الإصلاح النهائي أو إعادة بناء الأربطة المصابة.

توقيت الجراحة وإصلاح الأربطة المتعددة

بمجرد معالجة الإصابات المهددة للحياة والأطراف، يعتمد توقيت جراحة الأربطة بشكل كبير على الهياكل المحددة المعنية

في حالة وجود إصابة في الزاوية الخلفية الجانبية يجب إجراء الجراحة خلال الأسابيع الثلاثة الأولى للسماح بالإصلاح التشريحي المباشر للهياكل الخلفية الجانبية.
في حالة عدم وجود إصابة في الزاوية الخلفية الجانبية يمكن إدارة الركب التي لا تعاني من تمزق في هذه الزاوية بنهج متأخر قليلا. يتم إجراء الجراحة بشكل مثالي بمجرد انحسار مرحلة الالتهاب الحادة واستعادة نطاق حركة وظيفي من صفر إلى تسعين درجة، مما يقلل من خطر تيبس المفصل بعد الجراحة.

التعامل مع الخلع المستعصي

في حين أن الرد المغلق إرجاع العظام يدويا هو الهدف المباشر في قسم الطوارئ، إلا أنه قد يكون مستحيلا، خاصة في حالات الخلع الخلفي الجانبي. يحدث هذا بسبب انحشار لقمة الفخذ الأنسية عبر تمزق في كبسولة المفصل، أو دخول الأربطة والأوتار داخل مساحة المفصل، مما يسد طريق عودة العظام إلى مكانها.

عند مواجهة خلع مستعصي، يمنع منعا باتا تكرار المحاولات العنيفة للرد المغلق لأنها تخاطر بحدوث إصابة كارثية للأوعية الدموية والأعصاب. بدلا من ذلك، يجب إجراء الرد المفتوح من خلال شق جراحي، حيث يتم تحرير الهياكل المحتجزة وإخراجها من المفصل وإصلاحها تشريحيا.

خلع المفصل الظنبوبي الشظوي

يتم تصنيف خلع هذا المفصل الجانبي الصغير حسب تصنيف أوغدن إلى أربعة أنواع توجه القرار العلاجي

النوع الأول وهو خلع جزئي يتم علاجه تحفظيا بالجبس والعلاج الطبيعي. إذا فشل، قد نلجأ للجراحة، ولكن يمنع تماما دمج هذا المفصل لأنه يعطل ميكانيكية الكاحل.
النوع الثاني وهو خلع أمامي جانبي، وهو الأكثر شيوعا ويمكن علاجه غالبا بالرد المغلق عن طريق ثني الركبة والضغط المباشر.
النوع الثالث وهو خلع خلفي أنسي، وهو إصابة غير مستقرة للغاية ويصعب ردها مغلقا، ويوصى بشدة بالرد المفتوح.
النوع الرابع وهو خلع علوي، وهو نادر جدا ويرتبط بصدمات عالية الطاقة وكسور في الساق.

تقنية التثبيت بالدبابيس عبر المفصل

في حالات الخلع الخلفي الأنسي غير المستقر للمفصل الظنبوبي الشظوي، أو عندما يميل المفصل إلى الخلع مرة أخرى في الجبيرة أو بعد إصلاح الأوعية الدموية، يلزم التثبيت الداخلي المؤقت.

تعتبر الدبابيس عبر المفصل فعالة للغاية ولكن يجب استخدامها بحذر. تعتبر هذه التقنية مفيدة بشكل خاص عندما تتمزق الكبسولة الخلفية تماما. يقوم الجراح بوضع المريض على ظهره، ويستخدم نهجا جانبيا مع حماية العصب الشظوي المشترك. يتم إرجاع رأس عظمة الشظية إلى مكانه، ثم يتم دفع أسلاك معدنية قوية أسلاك كيرشنر من الجانب لتثبيت المفصل مؤقتا. بعد تحقيق الاستقرار العظمي، يتم إصلاح الأربطة الممزقة باستخدام خطاطيف الخياطة.

توضح الصور الشعاعية التالية التطبيق الناجح للدبابيس عبر المفصل للتثبيت الخارجي المؤقت أثناء إصلاح الأربطة الجانبية الممزقة.

تترك هذه الدبابيس في مكانها لمدة تتراوح بين أربعة إلى ستة أسابيع، يتم خلالها بدء نطاق حركة محمي لمنع تيبس الركبة، مع تجنب الثني الشديد لمنع انحناء الدبابيس أو انكسارها.

التعافي وإعادة التأهيل

تعتبر مرحلة ما بعد الجراحة حاسمة لنجاح العلاج. في حالات التثبيت الجراحي للمفصل الظنبوبي الشظوي أو خلع الركبة المعقد، يتبع المريض بروتوكولا صارما

يتم تثبيت الساق في جبيرة طويلة لمنع حركة الكاحل، حيث أن حركة الكاحل قد تؤدي إلى إزاحة الدبابيس العلوية.
يتم تثبيت الركبة في وضع انثناء طفيف حوالي خمسة عشر إلى عشرين درجة لإرخاء الأوتار وتقليل الشد على مناطق الإصلاح الجراحي.
يمنع المريض تماما من تحميل الوزن على الساق المصابة ويجب استخدام العكازات.
تتم إزالة الجبيرة الطويلة بعد ثلاثة أسابيع، وينتقل المريض إلى حذاء طبي مخصص.
تتم إزالة الدبابيس المعدنية روتينيا بعد ستة أسابيع في العيادة، وبعد ذلك يبدأ برنامج مكثف للعلاج الطبيعي لاستعادة المدى الحركي وتقوية العضلات.

بالنسبة للمرضى الذين يتم علاجهم بشكل غير جراحي لأسباب قاهرة مثل كبار السن أو مصابي الحوادث المتعددة، يتم استخدام الجبائر ثم الدعامات المفصلية. النتيجة السريرية المعتادة لهؤلاء المرضى هي تطور تيبس عميق في المفصل بدلا من عدم الاستقرار كأهم مضاعفة طويلة الأمد.

الأسئلة الشائعة

ما هو الفرق بين خلع الركبة وخلع الصابونة

خلع الصابونة يعني انزلاق العظمة الأمامية الصغيرة للركبة من مجراها، وهو شائع وأقل خطورة. أما خلع الركبة فهو انفصال كامل بين عظمة الفخذ وعظمة الساق مع تمزق أربطة متعددة، ويعتبر حالة طوارئ طبية خطيرة.

هل يمكن علاج خلع الركبة الكامل بدون جراحة

تاريخيا كان يتم ذلك، ولكن الأبحاث الحديثة أثبتت أن العلاج غير الجراحي يؤدي لنتائج سيئة مثل التيبس الشديد وعدم الاستقرار. الجراحة هي الخيار الأفضل لاستعادة وظيفة الركبة، إلا في حالات استثنائية مثل كبار السن ذوي الأمراض المزمنة.

متى يجب إجراء الجراحة بعد الإصابة

يعتمد ذلك على الأربطة المصابة. إذا كانت الزاوية الخلفية الجانبية مصابة، يفضل الجراحة خلال الأسابيع الثلاثة الأولى. أما إذا لم تكن مصابة، يمكن تأخير الجراحة قليلا حتى يزول التورم ويتحسن مدى الحركة لتقليل خطر التيبس.

ما هي خطورة إصابة الزاوية الخلفية الجانبية

هذه الزاوية مسؤولة عن الاستقرار الدوراني للركبة. إصابتها خطيرة لأن أنسجتها تنكمش وتتندب بسرعة كبيرة. إذا تأخر العلاج، يصبح الإصلاح المباشر مستحيلا ويحتاج المريض لعمليات ترميمية معقدة ونتائجها أقل جودة.

كيف يتم تشخيص خلع المفصل الظنبوبي الشظوي

نظرا لكونه نادرا وقد تتداخل أعراضه مع إصابات الغضروف المفصلي، فإن الفحص السريري الدقيق ضروري. يعتبر التصوير المقطعي المحوسب الأداة الأفضل والنهائية لتشخيص هذا الخلع الدقيق الذي قد لا يظهر بوضوح في الأشعة السينية العادية.

ما هو التثبيت الخارجي للركبة ومتى يستخدم

هو جهاز معدني يثبت من خارج الساق بدبابيس تخترق العظم لتثبيت الركبة تماما. يستخدم كإجراء للسيطرة على الأضرار في حالات الجروح المفتوحة الشديدة أو بعد إصلاح الشرايين الممزقة لحماية الأوعية الدموية حتى تستقر حالة المريض.

كم يستغرق التعافي من جراحة خلع الركبة

التعافي طويل ويتطلب صبرا. يستغرق التئام الأنسجة الأولي حوالي ستة أسابيع، ولكن العلاج الطبيعي والعودة للأنشطة الطبيعية أو الرياضية قد يستغرق من تسعة أشهر إلى أكثر من عام، حسب شدة الإصابة والتزام المريض بالتأهيل.

ما هي علامة الغمازة في الركبة المخلوعة

هي ظهور أخدود عرضي أو انخفاض يشبه الغمازة على الجلد في الجهة الداخلية للركبة. تدل هذه العلامة على أن هناك أنسجة أو أربطة انحشرت داخل المفصل، مما يجعل إرجاع الركبة يدويا مستحيلا ويستوجب تدخلا جراحيا لفتح المفصل وتحريرها.

متى يتم إزالة الدبابيس المعدنية بعد الجراحة

في حالة التثبيت المؤقت بالدبابيس عبر المفصل الظنبوبي الشظوي، يتم تركها عادة لمدة تتراوح بين أربعة إلى ستة أسابيع لضمان التئام الأربطة، ثم يتم إزالتها في العيادة الخارجية كإجراء بسيط، ليبدأ بعدها العلاج الطبيعي.

هل ستعود ركبتي إلى طبيعتها بعد الجراحة

الهدف من الجراحة هو استعادة مفصل مستقر ووظيفي وخال من الألم قدر الإمكان. معظم المرضى يعودون لممارسة أنشطة حياتهم اليومية بشكل ممتاز، ولكن العودة للرياضات العنيفة قد تكون تحديا وتعتمد على جودة التأهيل وشدة الإصابة الأصلية.