إدارة كسور الساق المفتوحة المعقدة مع إصابات الأوعية الدموية والأعصاب: دليل شامل

**الخلاصة الطبية السريعة:** كسور الساق المفتوحة المعقدة هي إصابات خطيرة تتضمن كسرًا في العظم مع جرح مفتوح وتلف في الأوعية الدموية أو الأعصاب. يتطلب علاجها تدخلًا جراحيًا فوريًا لإنقاذ الطرف، يشمل تنظيف الجروح، ترميم الأوعية، تثبيت العظم، وتغطية الأنسجة، يليه برنامج تأهيل مكثف لاستعادة الوظيفة. إنها تحدٍ طبي كبير يتطلب خبرة جراحية فائقة، وتجهيزات متقدمة، ونهجاً متعدد التخصصات لضمان أفضل النتائج الممكنة وتجنب المضاعفات الخطيرة مثل بتر الطرف أو الإعاقة الدائمة.   ## مقدمة شاملة حول كسور الساق المفتوحة المعقدة: تحدٍ طبي يتطلب خبرة استثنائية تُعد كسور الساق المفتوحة المعقدة من أخطر الإصابات التي يمكن أن يتعرض لها الجهاز العظمي والعضلي، فهي لا تقتصر على كسر في عظم الساق (الظنبوب والشظية) فحسب، بل تتعداه لتشمل جرحاً مفتوحاً يخترق الجلد والأنسجة الرخوة، مما يعرض العظم للهواء الخارجي والتلوث. يزداد الأمر تعقيداً وخطورة عندما تترافق هذه الكسور مع إصابات مباشرة للأوعية الدموية الرئيسية (الشرايين والأوردة) والأعصاب الطرفية التي تغذي الساق والقدم. هذه الإصابات المركبة تهدد ليس فقط وظيفة الطرف على المدى الطويل، بل بقاء الطرف نفسه على المدى القصير، وتتطلب استجابة طبية فورية ودقيقة ومتخصصة. إن إدارة هذه الحالات ليست مجرد مسألة تثبيت عظم مكسور، بل هي سباق مع الزمن لإنقاذ الأنسجة الحيوية، والحفاظ على الدورة الدموية، وإعادة وظيفة الأعصاب، ومنع العدوى التي قد تكون كارثية. يتطلب هذا النهج المتكامل فريقًا جراحيًا عالي الكفاءة يتمتع بخبرة واسعة في جراحة العظام، وجراحة الأوعية الدموية، وجراحة الأعصاب الدقيقة (الميكروسيرجري)، بالإضافة إلى قدرة فائقة على اتخاذ القرارات السريعة والصحيحة في ظل ظروف حرجة. في مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف، ندرك تمامًا حجم هذا التحدي، ونقدم نهجًا علاجيًا شاملاً ومتطورًا يجمع بين أحدث التقنيات الجراحية والخبرة السريرية العميقة، لضمان أفضل النتائج الممكنة لمرضانا في اليمن والمنطقة.  ## تشريح الساق: فهم أساسي للإصابة المعقدة لفهم تعقيد كسور الساق المفتوحة المصحوبة بإصابات الأوعية والأعصاب، من الضروري استعراض التشريح الأساسي لهذه المنطقة الحيوية. تتكون الساق من عظمين رئيسيين: 1. **عظم الظنبوب (Tibia):** وهو العظم الأكبر والأكثر تحملاً للوزن، ويقع في الجزء الأمامي والداخلي من الساق. سطحه الأمامي مكشوف نسبياً، مما يجعله عرضة للكسور المفتوحة. 2. **عظم الشظية (Fibula):** وهو العظم الأصغر والأقل تحملاً للوزن، ويقع على الجانب الخارجي من الساق. يلعب دوراً مهماً في استقرار مفصل الكاحل وتثبيت العضلات. تحيط بهذه العظام شبكة معقدة من الأنسجة الرخوة، بما في ذلك العضلات والأوتار والأربطة، بالإضافة إلى الأوعية الدموية الرئيسية والأعصاب الطرفية التي لا غنى عنها للحياة والوظيفة: * **الأوعية الدموية الرئيسية:** * **الشريان المأبضي (Popliteal Artery):** يتفرع إلى الشريان الظنبوبي الأمامي، والشريان الظنبوبي الخلفي، والشريان الشظوي (Peroneal Artery). هذه الشرايين هي المصدر الرئيسي للدم المؤكسد للساق والقدم. أي إصابة بها يمكن أن تؤدي إلى نقص التروية الحاد (Ischemia) وتهديد الطرف بالبتر. * **الأوردة المرافقة:** تقوم بإعادة الدم غير المؤكسد إلى القلب. إصابتها يمكن أن تسبب تورماً شديداً ومشاكل في الدورة الدموية. * **الأعصاب الطرفية الرئيسية:** * **العصب الشظوي المشترك (Common Peroneal Nerve):** يتفرع إلى العصب الشظوي العميق والسطحي، ويتحكم في حركة رفع القدم للأعلى (Dorsiflexion) وحركة قلب القدم للخارج (Eversion)، بالإضافة إلى الإحساس في الجزء العلوي من القدم. * **العصب الظنبوبي (Tibial Nerve):** يتحكم في حركة ثني القدم للأسفل (Plantarflexion) وحركة قلب القدم للداخل (Inversion)، بالإضافة إلى الإحساس في باطن القدم. إن إصابة هذه الهياكل الحيوية تتطلب تدخلاً جراحياً دقيقاً للغاية، وغالباً ما يتطلب خبرة في الميكروسيرجري لإصلاح الأوعية والأعصاب الدقيقة، وهي إحدى نقاط القوة الأساسية لمركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف.  ## أنواع كسور الساق المفتوحة وتصنيفها تُصنف كسور الساق المفتوحة بناءً على شدة الجرح ودرجة التلوث وتلف الأنسجة الرخوة، وهو تصنيف حيوي لتحديد خطة العلاج والتنبؤ بالنتائج. يعتبر نظام Gustilo-Anderson الأكثر شيوعًا: * **النوع الأول (Type I):** جرح نظيف وصغير (أقل من 1 سم)، مع الحد الأدنى من تلف الأنسجة الرخوة، وكسر بسيط (غالباً عرضي أو مائل). خطر العدوى منخفض. * **النوع الثاني (Type II):** جرح أكبر (أكثر من 1 سم)، مع تلف معتدل للأنسجة الرخوة، وبدون سحق واسع النطاق أو نزع للجلد. الكسر قد يكون أكثر تعقيداً. * **النوع الثالث (Type III):** وهو الأكثر خطورة وتعقيداً، ويقسم إلى: * **III A:** جرح كبير، تلف شديد في الأنسجة الرخوة، ولكن مع تغطية كافية للعظم المكسور. * **III B:** جرح كبير، فقدان واسع للأنسجة الرخوة، تعرض العظم، وتلوث شديد، يتطلب غالباً إجراءات تغطية للأنسجة مثل الطعوم الجلدية أو السدائل العضلية. * **III C:** كسور مفتوحة من النوع III A أو III B، ولكن مع إصابة شريانية تتطلب إصلاحاً جراحياً، بغض النظر عن درجة تلف الأنسجة الرخوة. هذا هو النوع الذي نركز عليه بشكل خاص في هذا الدليل، وهو يتطلب أعلى مستويات الخبرة الجراحية، والتي يتميز بها الأستاذ الدكتور محمد هطيف. تتراوح أنماط الكسور نفسها من البسيطة (عرضية، مائلة، حلزونية) إلى المعقدة (مفتتة، Segmental)، والتي تزيد من صعوبة التثبيت الجراحي. ## أسباب كسور الساق المفتوحة المعقدة غالباً ما تكون كسور الساق المفتوحة المعقدة، خاصة تلك المصحوبة بإصابات الأوعية الدموية والأعصاب، نتيجة لحوادث عالية الطاقة. تشمل الأسباب الشائعة: * **حوادث الطرق والاصطدامات المرورية:** السبب الأكثر شيوعاً، حيث تؤدي قوة الاصطدام المباشرة أو غير المباشرة إلى كسور متعددة وتلف واسع للأنسجة. * **السقوط من ارتفاعات عالية:** يمكن أن تسبب قوى الصدمة المباشرة وغير المباشرة كسوراً مفتوحة. * **الإصابات الصناعية والحوادث في أماكن العمل:** مثل سقوط أجسام ثقيلة أو انحشار الطرف في الآلات. * **الإصابات الرياضية العنيفة:** على الرغم من أنها أقل شيوعاً، إلا أن بعض الرياضات عالية التأثير يمكن أن تسبب مثل هذه الإصابات. * **الإصابات الناتجة عن النزاعات المسلحة أو الكوارث الطبيعية:** مثل الشظايا أو حطام المباني المتساقط، والتي غالباً ما تكون ملوثة بشدة. في كل هذه السيناريوهات، تكون الآلية الأساسية هي تطبيق قوة شديدة تتجاوز قدرة العظم والأنسجة الرخوة على التحمل، مما يؤدي إلى كسر العظم وتمزق الجلد والأوعية والأعصاب. ## الأعراض والعلامات الفورية: الكشف المبكر ينقذ الطرف التشخيص السريع والدقيق لأعراض وعلامات كسور الساق المفتوحة المصحوبة بإصابات الأوعية الدموية والأعصاب أمر حاسم لإنقاذ الطرف. تتضمن الأعراض والعلامات الفورية: * **الألم الشديد:** ألم حاد ومبرح في موقع الإصابة. * **التشوه الواضح:** تغير في شكل الساق أو القدم، قد يكون مصحوباً ببروز جزء من العظم المكسور عبر الجلد. * **الجرح المفتوح:** وجود جرح ينزف، يكشف عن العظم أو الأنسجة العميقة. قد يكون الجرح صغيراً أو واسعاً ومتهتكاً. * **النزيف:** قد يكون النزيف شديداً إذا تأثر شريان كبير. * **علامات إصابة الأوعية الدموية (علامات 5 Ps):** * **Pallor (شحوب):** لون الجلد شاحب أو أزرق بسبب نقص تدفق الدم. * **Pulselessness (غياب النبض):** عدم وجود نبض في الشرايين الطرفية (مثل شريان القدم الظهراني أو الشريان الظنبوبي الخلفي). * **Paresthesia (تنمل أو خدر):** فقدان الإحساس أو تنمل في القدم والأصابع. * **Paralysis (شلل):** عدم القدرة على تحريك القدم أو الأصابع بسبب نقص الأكسجين للعضلات والأعصاب. * **Poikilothermia (برودة):** الطرف المصاب يكون بارداً بشكل ملحوظ مقارنة بالطرف السليم. * **علامات إصابة الأعصاب الطرفية:** * **فقدان الإحساس:** عدم القدرة على الشعور باللمس أو الألم أو الحرارة في مناطق معينة من القدم أو الساق. * **ضعف أو فقدان الحركة:** عدم القدرة على تحريك أصابع القدم أو الكاحل بالكامل. * **تدلي القدم (Foot Drop):** إذا تأثر العصب الشظوي المشترك بشكل كامل، يفقد المريض القدرة على رفع مقدمة القدم. التشخيص المبكر لهذه العلامات يتطلب فحصاً سريرياً دقيقاً وخبرة عالية، وهو ما يتوفر بامتياز في مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف، حيث يتم التعامل مع كل دقيقة كعامل حاسم في تحديد مستقبل الطرف المصاب. ### جدول 1: علامات وأعراض إصابات الأوعية الدموية والأعصاب المصاحبة لكسور الساق المفتوحة | العلامة/العرض | وصف | دلالة على إصابة | | :------------------------- | :------------------------------------------------------------------ | :------------------------------------------------ | | **شحوب (Pallor)** | لون الجلد أبيض أو مزرق، بارد الملمس. | نقص حاد في التروية الدموية الشريانية. | | **غياب النبض (Pulselessness)** | عدم الإحساس بنبض في الشرايين الطرفية (القدم الظهراني، الظنبوبي الخلفي). | انسداد كامل أو تمزق في الشريان. | | **تنمل/خدر (Paresthesia)** | إحساس بالوخز، الخدر، أو فقدان الإحساس في مناطق معينة. | إصابة عصبية (ضغط، تمزق جزئي أو كلي) أو نقص تروية. | | **شلل (Paralysis)** | عدم القدرة على تحريك العضلات التي يغذيها العصب المصاب. | إصابة عصبية شديدة أو نقص تروية عضلي. | | **برودة (Poikilothermia)** | انخفاض درجة حرارة الطرف المصاب مقارنة بالطرف السليم. | نقص تدفق الدم الشرياني. | | **الألم الشديد** | ألم لا يستجيب للمسكنات، يزداد سوءاً مع الحركة. | كسر، إصابة عصبية، أو متلازمة الحيز (Compartment Syndrome). | | **تدلي القدم (Foot Drop)** | عدم القدرة على رفع مقدمة القدم. | إصابة العصب الشظوي المشترك. | | **نزيف غزير من الجرح** | نزيف أحمر فاتح ونبضي. | تمزق شرياني. | ## التشخيص الدقيق: حجر الزاوية في العلاج الفعال التشخيص الدقيق والسريع لكسور الساق المفتوحة المعقدة هو الخطوة الأولى والأكثر أهمية نحو العلاج الناجح. في مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف، نتبع بروتوكولات صارمة لضمان تقييم شامل يشمل: 1. **الفحص السريري الشامل:** * **تقييم الجرح:** تحديد حجمه، عمقه، درجة التلوث، ووجود أي أجسام غريبة. * **تقييم الجهاز العضلي الهيكلي:** فحص التشوه، التورم، الألم، مدى الحركة (إن أمكن). * **تقييم الأوعية الدموية:** فحص النبضات الطرفية (الشريان الظنبوبي الخلفي، شريان القدم الظهراني)، لون الجلد، درجة حرارة الطرف، زمن إعادة امتلاء الشعيرات الدموية. قد يتطلب الأمر استخدام دوبلر يدوي لتقييم تدفق الدم. * **تقييم الأعصاب:** فحص الإحساس (اللمس، الألم) والوظيفة الحركية (قدرة المريض على تحريك أصابعه وقدمه) لتقييم سلامة العصب الشظوي والعصب الظنبوبي. 2. **التصوير الطبي:** * **الأشعة السينية (X-rays):** صور متعددة للكسر من زوايا مختلفة لتقييم نمط الكسر، درجة التفتت، وجود أجسام غريبة معدنية. * **الأشعة المقطعية (CT Scan):** توفر صوراً ثلاثية الأبعاد أكثر تفصيلاً للعظم وتساعد في التخطيط الجراحي، خاصة في الكسور المعقدة والمفصلية. * **تصوير الأوعية الدموية (Angiography) أو الأشعة المقطعية الوعائية (CT Angiography):** ضرورية لتحديد موقع ومدى إصابة الشرايين. يمكن أن تكشف عن تمزقات، انسدادات، أو تشنجات وعائية. * **الموجات فوق الصوتية دوبلر (Doppler Ultrasound):** طريقة غير جراحية لتقييم تدفق الدم في الأوعية الدموية. * **الرنين المغناطيسي (MRI):** قد يستخدم لتقييم الأنسجة الرخوة والأعصاب بشكل أكثر تفصيلاً، لكنه غالباً ما يؤجل حتى استقرار حالة المريض. تؤكد خبرة الأستاذ الدكتور محمد هطيف التي تزيد عن 20 عاماً، وكونه أستاذاً في جامعة صنعاء، على قدرته الفائقة على تفسير هذه الفحوصات واتخاذ القرارات التشخيصية الحاسمة في الوقت المناسب، وهي مهارة لا تقدر بثمن في هذه الحالات المعقدة. ## مبادئ الإدارة والعلاج: نهج متكامل ومنقذ للطرف الهدف الأساسي في علاج كسور الساق المفتوحة المعقدة المصحوبة بإصابات الأوعية الدموية والأعصاب هو إنقاذ الطرف، استعادة وظيفته، ومنع المضاعفات. يتطلب ذلك نهجاً متعدد التخصصات يبدأ فور وصول المريض ويتضمن مراحل متعددة: ### 1. الإسعافات الأولية ونقل المريض * **تثبيت فوري:** تثبيت الطرف المصاب لمنع تفاقم الإصابة (بالجبيرة أو أي وسيلة متاحة). * **وقف النزيف:** تطبيق ضغط مباشر على الجرح، وفي حالات النزيف الشديد التي لا يمكن السيطرة عليها، قد يتطلب الأمر استخدام رباط ضاغط (Tourniquet) بشكل مؤقت وحذر. * **تغطية الجرح:** تغطية الجرح بضمادات معقمة ونظيفة لتقليل التلوث. * **نقل سريع:** نقل المريض فوراً إلى مركز طبي متخصص مجهز للتعامل مع هذه الإصابات المعقدة، مثل مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف، حيث الوقت عامل حاسم. ### 2. مراحل العلاج في المستشفى (النهج الجراحي المتسلسل) تتطلب هذه الحالات تدخلاً جراحياً عاجلاً، ويتبع فريق الأستاذ الدكتور محمد هطيف تسلسلاً منطقياً للإجراءات لزيادة فرص نجاح إنقاذ الطرف: #### أ. التنضير الجراحي (Debridement) وتنظيف الجرح هذه هي الخطوة الأولى والأكثر أهمية. يتم إزالة جميع الأنسجة الميتة أو الملوثة أو غير القابلة للحياة (العضلات، الجلد، العظم المفتت غير المرتبط) من الجرح. هذا يقلل بشكل كبير من خطر العدوى ويحسن فرص الشفاء. قد يتطلب الأمر عدة جلسات تنضير على مدار أيام. #### ب. ترميم الأوعية الدموية (Vascular Repair) * **الأولوية القصوى:** إصلاح الشرايين الممزقة أو المتضررة لاستعادة تدفق الدم إلى الطرف. يجب أن يتم ذلك في غضون 6-8 ساعات من الإصابة لتقليل خطر نقص التروية الدائم وبتر الطرف. * **تقنيات الإصلاح:** * **الخياطة المباشرة (Primary Repair):** إذا كان التمزق صغيراً ويمكن تقريب أطراف الشريان دون توتر. * **الطعوم الوعائية (Vascular Grafts):** في حال وجود فقدان كبير لجزء من الشريان، يتم استخدام وريد من جسم المريض (مثل الوريد الصافن) أو طعم صناعي لسد الفجوة. * **الميكروسيرجري (Microsurgery):** هنا تبرز خبرة الأستاذ الدكتور محمد هطيف وفريقه. باستخدام مجهر جراحي وأدوات دقيقة للغاية، يتمكنون من خياطة الأوعية الدموية الدقيقة بدقة متناهية، مما يضمن أفضل تدفق ممكن للدم. #### ج. إصلاح الأعصاب (Nerve Repair) بعد استعادة تدفق الدم، يتم تقييم وإصلاح الأعصاب المتضررة. * **الخياطة المباشرة:** إذا كان العصب مقطوعاً بشكل نظيف، يمكن خياطة أطرافه مباشرة باستخدام تقنيات الميكروسيرجري. * **الطعوم العصبية (Nerve Grafts):** في حال وجود فقدان كبير لجزء من العصب، يتم استخدام أجزاء من أعصاب أقل أهمية من جسم المريض (مثل العصب الجلدي الحسي) لسد الفجوة. * **التأخير الثانوي:** في بعض الحالات، قد يتم تأخير إصلاح العصب لبضعة أسابيع حتى يستقر الجرح ويتم تقييم مدى الضرر بشكل أفضل. #### د. تثبيت الكسر (Fracture Stabilization) بعد إصلاح الأوعية والأعصاب، يتم تثبيت الكسر. يجب أن يكون التثبيت مستقراً لضمان شفاء العظم ومنع الحركة التي قد تضر بإصلاح الأوعية والأعصاب. * **المثبتات الخارجية (External Fixators):** غالباً ما تكون الخيار الأول في الكسور المفتوحة المعقدة، خاصة في الحالات الملوثة، حيث تسمح بالوصول إلى الجرح لإجراء التنضير وتغطية الأنسجة دون الحاجة إلى اختراق موقع الكسر بأجسام معدنية داخلية. * **التثبيت الداخلي (Internal Fixation):** مثل الصفائح والمسامير (Plates and Screws) أو المسامير النخاعية (Intramedullary Nails)، قد يتم استخدامها في مرحلة لاحقة بعد السيطرة على العدوى واستقرار الأنسجة الرخوة. يمتلك مركز الدكتور هطيف أحدث التقنيات في التثبيت الداخلي والخارجي، مما يتيح اختيار الأنسب لكل حالة. #### هـ. تغطية الأنسجة الرخوة (Soft Tissue Coverage) بمجرد استقرار الكسر وتنظيف الجرح، من الضروري تغطية العظم المكشوف والأنسجة الحيوية لمنع العدوى وتعزيز الشفاء. * **الخياطة المباشرة:** إذا كان فقدان الجلد بسيطاً. * **الطعوم الجلدية (Skin Grafts):** تستخدم لتغطية المناطق الكبيرة التي فقدت الجلد، حيث يتم أخذ طبقة رقيقة من الجلد من جزء آخر من الجسم. * **السدائل العضلية/الجلدية (Muscle/Fasciocutaneous Flaps):** في حالات فقدان الأنسجة الرخوة الكبير، يتم نقل عضلة أو قطعة من الجلد والأنسجة تحت الجلد من منطقة مجاورة أو بعيدة، مع الحفاظ على إمدادها الدموي الخاص. هذه الإجراءات تتطلب خبرة جراحية عالية في الجراحة الترميمية.  ## التحديات والمضاعفات المحتملة على الرغم من التقدم في التقنيات الجراحية، تظل كسور الساق المفتوحة المعقدة محفوفة بالمخاطر والمضاعفات، مما يؤكد على أهمية الخبرة الجراحية والالتزام بالبروتوكولات. تشمل المضاعفات الرئيسية: * **العدوى (Infection):** من أخطر المضاعفات، خاصة التهاب العظم والنقي (Osteomyelitis)، والذي يمكن أن يؤدي إلى عدم التئام الكسر أو الحاجة إلى بتر الطرف. * **عدم الالتئام (Non-union):** فشل العظم في الالتئام بعد فترة زمنية معقولة. * **سوء الالتئام (Malunion):** التئام العظم في وضع غير صحيح، مما يؤدي إلى تشوه أو ضعف وظيفي. * **متلازمة الحيز (Compartment Syndrome):** زيادة الضغط داخل الحجرات العضلية في الساق، مما يؤدي إلى نقص تروية العضلات والأعصاب. تتطلب جراحة عاجلة (Fasciotomy) لتخفيف الضغط. * **فشل إصلاح الأوعية الدموية أو الأعصاب:** قد يؤدي إلى نقص تروية مزمن، ضعف حركي، أو فقدان إحساس دائم. * **البتر (Amputation):** في الحالات الشديدة جداً حيث لا يمكن إنقاذ الطرف، قد يكون البتر هو الخيار الوحيد لإنقاذ حياة المريض. * **الضعف الوظيفي والإعاقة:** حتى بعد العلاج الناجح، قد يعاني المرضى من ضعف في قوة العضلات، محدودية في مدى الحركة، أو ألم مزمن. إن مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف يولي اهتماماً بالغاً للوقاية من هذه المضاعفات من خلال التشخيص الدقيق، الجراحة الماهرة، والرعاية اللاحقة الشاملة. ## دور التقنيات الحديثة في مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتميز مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف بكونه رائداً في استخدام أحدث التقنيات الطبية لضمان أفضل رعاية ممكنة لمرضاه. هذه التقنيات حاسمة في إدارة الحالات المعقدة مثل كسور الساق المفتوحة مع إصابات الأوعية والأعصاب: 1. **الميكروسيرجري المتقدمة (Advanced Microsurgery):** * تعتبر الميكروسيرجري حجر الزاوية في إصلاح الأوعية الدموية والأعصاب الدقيقة. باستخدام المجاهر الجراحية عالية التكبير وأدوات جراحية متناهية الصغر، يتمكن الدكتور هطيف وفريقه من خياطة الأوعية الدموية التي لا يتجاوز قطرها بضعة ملليمترات، وإعادة توصيل حزم الأعصاب بدقة غير مسبوقة. هذه القدرة تقلل بشكل كبير من خطر البتر وتحسن فرص استعادة الوظيفة. 2. **التصوير ثلاثي الأبعاد والتخطيط الجراحي (3D Imaging and Surgical Planning):** * باستخدام الأشعة المقطعية المتطورة، يمكن إنشاء نماذج ثلاثية الأبعاد للكسر، مما يسمح للجراح بتخطيط كل خطوة من خطوات الجراحة بدقة قبل البدء بها فعلياً. هذا يقلل من وقت الجراحة، ويحسن د ---