ألم مفصل الركبة الصناعي: دليل شامل لتشخيص وعلاج التهاب وارتخاء المفصل الصناعي

الخلاصة الطبية السريعة: ألم مفصل الركبة الصناعي يشير إلى انزعاج مستمر بعد استبدال الركبة، وغالبًا ما ينجم عن التهاب أو ارتخاء المكونات. يتطلب التشخيص الدقيق تحاليل السائل الزلالي والأشعة. يشمل العلاج المضادات الحيوية للالتهاب أو الجراحة المراجعة للارتخاء، بإشراف خبراء مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف.

مقدمة شاملة حول آلام مفصل الركبة الصناعي

تُعد جراحة استبدال مفصل الركبة الكلي (TKR) إنجازاً طبياً عظيماً، حيث توفر راحة كبيرة من الألم وتحسناً وظيفياً لملايين المرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الشديدة. ومع ذلك، يواجه جزء صغير ولكنه مهم من المرضى تحدياً يتمثل في استمرار الألم بعد الجراحة، والذي يؤثر على حوالي 10-20% منهم. هذا الألم المستمر يمكن أن يؤثر بشكل كبير على جودة حياتهم، ويحد من قدرتهم على الحركة، ويجعلهم يشعرون بخيبة أمل تجاه نتائج الجراحة.

إن فهم الأسباب الكامنة وراء هذا الألم المستمر أمر بالغ الأهمية لتحديد العلاج المناسب. تتراوح هذه الأسباب بين مشكلات بسيطة يمكن التحكم فيها، وأخرى أكثر تعقيداً تتطلب تدخلاً متخصصاً. من بين الأسباب الأكثر إثارة للقلق والتي تستدعي اهتماماً فورياً، يبرز "التهاب المفصل الصناعي" (PJI) و"الارتخاء العقيم للمفصل الصناعي" (Aseptic Loosening). هذان السببان، على الرغم من اختلافهما الجوهري، يمكن أن يسببا أعراضاً متشابهة، مما يجعل التشخيص الدقيق تحدياً يتطلب خبرة واسعة ومنهجية تشخيصية متكاملة.

في هذا الدليل الشامل، سنتعمق في كل جانب من جوانب ألم مفصل الركبة الصناعي، بدءاً من فهم المشكلة وانتشارها، مروراً بالتشريح الميكانيكي للمفصل، وصولاً إلى أحدث طرق التشخيص والعلاج. نهدف إلى تزويد المرضى بالمعلومات الضرورية لفهم حالتهم واتخاذ قرارات مستنيرة بالتعاون مع أطبائهم.

انتشار المشكلة وأهمية التشخيص المبكر

يُعد التهاب المفصل الصناعي (PJI) من المضاعفات المدمرة، حيث تتراوح نسبة حدوثه بين 0.5% و2% بعد جراحة استبدال الركبة الأولية، وترتفع بشكل ملحوظ (إلى 10-20%) في حالات مراجعة الجراحة. يرتبط هذا الالتهاب بمعدلات عالية من الاعتلال، وتدهور الوظيفة، وتكاليف رعاية صحية باهظة. عادةً ما تسببه بكتيريا مثل المكورات العنقودية سلبية الكواجيولاز والمكورات العنقودية الذهبية، والتي غالباً ما تشكل أغشية حيوية (Biofilms) تجعل القضاء عليها صعباً. يمكن أن يظهر الالتهاب بشكل حاد (خلال أسابيع إلى أشهر بعد الجراحة) أو مزمن (بعد أشهر إلى سنوات)، مع تباين في الأعراض السريرية.

في المقابل، يشير الارتخاء العقيم إلى فشل الواجهة بين الغرسة والعظم في غياب العدوى. تختلف نسبة حدوثه بناءً على تصميم الغرسة، وتقنية الجراحة، وعوامل المريض، لكنه يظل سبباً رئيسياً لمراجعة جراحة الركبة، إلى جانب الالتهاب. يظهر الارتخاء العقيم عادةً بعد سنوات من الجراحة الأولية، وغالباً ما يكون بسبب تآكل بطانة البولي إيثيلين مما يؤدي إلى تآكل العظم (Osteolysis)، أو فشل ميكانيكي مباشر لواجهة التثبيت. إن فهم المسارات التشخيصية المتميزة لكل من الالتهاب والارتخاء العقيم أمر بالغ الأهمية، حيث تختلف استراتيجيات إدارتهما بشكل كبير.

فهم أسباب الألم بعد جراحة استبدال مفصل الركبة

عند تقييم ألم مفصل الركبة الصناعي، وخاصة فيما يتعلق بالالتهاب المحتمل أو الارتخاء، فإن الفهم الشامل لتصميم مفصل الركبة الصناعي، والتشريح الجراحي، والميكانيكا الحيوية للمفصل يُعد أمراً أساسياً.

مكونات مفصل الركبة الصناعي وكيفية تثبيتها

تتكون مفاصل الركبة الصناعية الحديثة عادةً من مكونات فخذية، وقصبية، ورضفية. المكون الفخذي غالباً ما يكون مصنوعاً من سبيكة الكوبالت-الكروم، ويُثبت بالأسمنت العظمي. المكون القصبي يتكون من صينية معدنية (من سبيكة الكوبالت-الكروم أو التيتانيوم) تُثبت في عظم القصبة، وغالباً ما تحتوي على بطانة بولي إيثيلين قابلة للتبديل. يظل التثبيت بالأسمنت العظمي هو المعيار الذهبي لمعظم عمليات استبدال الركبة الأولية، حيث يوفر ثباتاً فورياً. تعتمد المكونات غير الملحومة على طبقات مسامية لنمو العظم البيولوجي، وتتطلب ثباتاً أولياً بالضغط. كما يُستخدم التثبيت الهجين، مع مكون فخذي ملحوم ومكون قصبي غير ملحوم.

يمكن أن يحدث الارتخاء في أي واجهة بين المكونات:
* المكون الفخذي: يظهر الارتخاء غالباً كخطوط شفافة للأشعة (radiolucent lines) عند واجهة الأسمنت-العظم أو الأسمنت-الغرسة، خاصة في مناطق تحمل الإجهاد.
* المكون القصبي: الارتخاء القصبي أكثر شيوعاً من الارتخاء الفخذي ويمكن أن يشمل واجهة الصينية القصبية-الأسمنت أو الأسمنت-العظم. يُعد تآكل البولي إيثيلين، وهو محرك رئيسي للارتخاء العقيم، مولداً لجزيئات تسبب استجابة تآكلية للعظم (osteolytic response)، وتؤثر بشكل أساسي على الجانب القصبي.
* المكون الرضفي: الارتخاء الرضفي أقل شيوعاً ولكنه يمكن أن يسبب ألماً في الجزء الأمامي من الركبة.

الميكانيكا الحيوية للارتخاء العقيم

يواجه مفصل الركبة أنماط تحميل معقدة أثناء الأنشطة اليومية. يمكن أن تؤدي القوى القصية أو الشد الزائدة عند واجهة الغرسة-العظم، والتي تتفاقم غالباً بسبب سوء المحاذاة، أو حجم المكون غير المناسب، أو تقنية الأسمنت السيئة، إلى حركة ميكرونية أولية. إذا تجاوزت هذه الحركة الميكرونية الحد الحرج لنمو العظم (عادة 50-150 ميكرومتر)، يتكون نسيج ليفي بدلاً من اندماج العظم، مما يؤدي إلى ارتخاء تدريجي.

• تآكل البولي إيثيلين: وهو المحرك الميكانيكي الحيوي الأكثر شيوعاً للارتخاء العقيم. يتسبب الإجهاد والحركة التراكمية في تآكل جزيئات البولي إيثيلين من السطح الحامل. تبتلع البلاعم هذه الجزيئات، وتطلق سيتوكينات مؤيدة للالتهاب تحفز الخلايا الآكلة للعظم (osteoclasts)، مما يؤدي إلى تآكل العظم حول المفصل (periprosthetic osteolysis) وما يتبعه من هجرة الغرسة.
• حجب الإجهاد (Stress Shielding): في التصميمات غير الملحومة، يمكن أن تؤدي الصلابة المفرطة للغرسة إلى حجب العظم الأساسي من الإجهاد الفسيولوجي، مما يؤدي إلى ارتشاف العظم (وفقاً لقانون وولف) وارتخاء محتمل.
• إجهاد المواد (Material Fatigue): على مدى فترات طويلة، يمكن أن تتعرض الغرسات، وخاصة تلك التي تحتوي على وصلات معيارية، لإجهاد المواد، مما يؤدي إلى الكسر أو فقدان السلامة، والذي يمكن أن يحاكي الارتخاء أو يسببه مباشرة.

الاعتبارات التشريحية في التشخيص

• شفط السائل الزلالي: يُعد فهم كبسولة الركبة والجيب فوق الرضفي أمراً بالغ الأهمية للشفط الفعال. يُعد النهج فوق الرضفي (فوق الرضفة مباشرة، جانبياً للوتر الرباعي) أو النهج الأوسط/الجانبي للرضفة من الطرق الشائعة.
• الأغشية حول المفصل / الأغشية الحيوية: غالباً ما تكون الغرسات المصابة محاطة بغشاء حيوي (glycocalyx biofilm)، مما يجعل الكشف عن البكتيريا صعباً. يُعد أخذ خزعة من الغشاء حول المفصل أثناء جراحة المراجعة أمراً حاسماً للزراعة والأنسجة.
• أنماط فقدان العظم: غالباً ما يؤدي الارتخاء العقيم إلى أنماط مميزة من فقدان العظم تتعلق بتآكل الجزيئات أو الإجهاد الميكانيكي. يمكن أن يكون فقدان العظم المرتبط بالتهاب المفصل الصناعي أكثر عدوانية وانتشاراً. يساعد تحديد هذه الأنماط قبل الجراحة في التخطيط الجراحي لإدارة مخزون العظم.

متى يجب استشارة الطبيب الأعراض والعلامات التحذيرية

إن قرار البدء في الفحص التشخيصي لألم مفصل الركبة الصناعي، وتحديداً للبحث عن التهاب المفصل الصناعي أو الارتخاء العقيم، وإمكانية إجراء جراحة مراجعة، يتطلب دراسة متأنية للمؤشرات والعلامات.

مؤشرات الفحص التشخيصي الشامل

يُوصي الأستاذ الدكتور محمد هطيف ، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري في صنعاء، بالبحث عن هذه العلامات والأعراض التي تستدعي فحصاً دقيقاً:

• ألم مستمر أو جديد: ألم غير مبرر، متفاقم، أو مقاوم للعلاج.
• تصلب أو انخفاض في نطاق الحركة: فقدان تدريجي للثني أو البسط.
• تورم أو انصباب: انصباب مفصلي مستمر أو متكرر، خاصة مع الدفء أو الاحمرار.
• أعراض جهازية: حمى، قشعريرة، تعب (تشير بشدة إلى التهاب المفصل الصناعي).
• تشوهات في الفحوصات المخبرية: ارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، والبروتين التفاعلي C (CRP) بدون سبب غير معدي واضح.
• تغيرات شعاعية: خطوط شفافة للأشعة متقدمة (>2 مم)، هجرة المكونات، تآكل العظم، تآكل داخلي للعظم.
• ناسور (Sinus tract): علامة مرضية لالتهاب المفصل الصناعي، حتى بدون أعراض جهازية.
• عدم استقرار: عدم استقرار جديد أو متقدم، خاصة الدوران.
• أعراض ميكانيكية: انغلاق، انحشار، تخلخل، صوت طقطقة.

مؤشرات التدخل الجراحي (جراحة المراجعة أو التنضير الجراحي)

• التهاب المفصل الصناعي المؤكد (PJI): بناءً على المعايير المعترف بها (مثل معايير MSIS، ICM 2018).
  • التهاب المفصل الصناعي الحاد (أعراض <3 أسابيع، مكونات ثابتة جيداً): التنضير، والمضادات الحيوية، والاحتفاظ بالغرسة (DAIR) مع استبدال البولي إيثيلين.
  • التهاب المفصل الصناعي المزمن (أعراض >3 أسابيع) أو فشل DAIR: جراحة استبدال على مرحلتين (المعيار الذهبي) أو جراحة استبدال على مرحلة واحدة في حالات مختارة.
  • وجود ناسور يتصل بالطرف الصناعي.
• الارتخاء العقيم المصحوب بأعراض:
  • ألم متفاقم لا يستجيب للإجراءات المحافظة.
  • أدلة شعاعية على هجرة كبيرة للمكونات (>5 مم)، أو هبوط، أو خطوط شفافة للأشعة واسعة (>2 مم في مناطق متعددة).
  • تآكل العظم حول المفصل مما يهدد مخزون العظم أو استقرار الغرسة.
  • كسر المكونات (مثل تآكل بطانة البولي إيثيلين، كسر الصينية القصبية).
• عدم الاستقرار الميكانيكي: عدم استقرار مستمر مصحوب بأعراض على الرغم من استخدام الدعامات وإعادة التأهيل.
• تليف المفصل (Arthrofibrosis): تصلب شديد وموهن لا يستجيب للتلاعب تحت التخدير.
• كسر حول المفصل الصناعي: كسور نازحة أو غير مستقرة تشمل واجهة الغرسة-العظم.

موانع جراحة المراجعة

• عدوى جهازية غير متحكم بها: يجب التحكم في العدوى النشطة في موقع بعيد قبل إجراء جراحة المراجعة الاختيارية.
• أمراض مصاحبة شديدة: حالات طبية مصاحبة تجعل المريض غير مؤهل للتخدير أو الجراحة. يُعد التقييم الطبي الشامل قبل الجراحة أمراً بالغ الأهمية.
• عدم القدرة على المشي: المرضى الذين لديهم قدرة وظيفية محدودة للغاية والذين من غير المرجح أن يستفيدوا بشكل كبير من إجراء مراجعة معقد.
• عدم الامتثال: المرضى غير الراغبين أو غير القادرين على الالتزام ببروتوكولات إعادة التأهيل بعد الجراحة أو أنظمة المضادات الحيوية (في حالة التهاب المفصل الصناعي).
• مخزون عظمي غير كافٍ: فقدان عظمي شديد لا يمكن إدارته ويمنع تثبيت الغرسة بشكل مستقر، مما يجعل تجميد المفصل (arthrodesis) أو البتر خيارات أكثر قابلية للتطبيق.
• نقص شديد في آلية البسط: يمكن أن يؤدي الضرر غير القابل للإصلاح لآلية العضلة الرباعية إلى الحد بشكل كبير من النتائج الوظيفية بغض النظر عن مراجعة مفصل الركبة الصناعي.
• توقعات غير واقعية للمريض: عدم تطابق التوقعات بشأن تخفيف الألم وتحسين الوظيفة.

مقارنة بين العلاج الجراحي وغير الجراحي لآلام مفصل الركبة الصناعي

رحلة التشخيص الدقيق لآلام الركبة الصناعية

يُعد التخطيط الشامل قبل الجراحة حجر الزاوية في الإدارة الناجحة لألم مفصل الركبة الصناعي، خاصة عند التفكير في المراجعة بسبب العدوى أو الارتخاء العقيم. يتبع الأستاذ الدكتور محمد هطيف منهجية دقيقة لضمان التشخيص الصحيح.

الفحص التشخيصي لالتهاب المفصل الصناعي (PJI)

• علامات الالتهاب:
  • معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) والبروتين التفاعلي C (CRP): تشير المستويات المرتفعة (مثل CRP >10 ملغ/لتر، ESR >30 مم/ساعة) بشدة إلى العدوى ولكنها تفتقر إلى الخصوصية. المستويات الطبيعية تجعل التهاب المفصل الصناعي أقل احتمالاً.
• تحليل السائل الزلالي: هذه هي الخطوة التشخيصية الأكثر أهمية.
  • عدد الكريات البيضاء والعد التفريقي: يُعد عدد كريات الدم البيضاء (WBC) في السائل الزلالي >3000 خلية/ميكرولتر أو نسبة الخلايا المتعادلة متعددة النواة (PMN) >80% حساساً ونوعياً للغاية لالتهاب المفصل الصناعي.
  • الزراعة: تُعد زراعة السائل الزلالي الهوائية واللاهوائية ضرورية. يمكن أن يؤدي الحضانة المطولة (حتى 14 يوماً) والزراعة في أوساط خاصة إلى زيادة العائد.
  • ألفا ديفينسين (Alpha-Defensin): ببتيد دفاعي يرتفع في السائل الزلالي أثناء العدوى. يتميز بخصوصية وحساسية عالية لالتهاب المفصل الصناعي، ويقل تأثره باستخدام المضادات الحيوية.
  • اختبار شريط الليكوستاز (Leukocyte Esterase LE): اختبار سريع في نقطة الرعاية، يظهر ارتباطاً عالياً بالتهاب المفصل الصناعي عندما يكون إيجابياً (مثل ++).
  • صبغة جرام: يمكن أن توفر معلومات أولية سريعة ولكن لديها حساسية منخفضة.
• خزعة السائل الزلالي: تُجرى عندما يكون السائل الزلالي غير قابل للتحصيل أو غير حاسم. يمكن إجراؤها جراحياً أو بالمنظار. تُرسل عينات الأنسجة للفحص النسيجي (وجود التهاب حاد) والزراعة.
• التصوير لالتهاب المفصل الصناعي: بينما قد تُظهر الأشعة السينية العادية تآكلاً تدريجياً أو تآكلاً عظمياً يتداخل مع الارتخاء العقيم، فإن علامات محددة مثل النخر العظمي أو رد الفعل السمحاقي يمكن أن تشير إلى العدوى. يمكن أن تحسن فحوصات الكريات البيضاء الموسومة (الإنديوم-111 أو التكنيشيوم-99m HMPAO الموسومة بالكريات البيضاء) بالاشتراك مع فحوصات نخاع العظم بالكبريت الغروي بالتكنيشيوم-99m من الخصوصية في التفريق بين التهاب المفصل الصناعي والارتخاء العقيم، على الرغم من أن استخدامها محدود بسبب التوافر والتكلفة.

الفحص التشخيصي للارتخاء العقيم

• الأشعة السينية:
  • الصور القياسية: صور أمامية خلفية (AP)، جانبية (lateral)، ميرشانت (رضفية)، وصور أمامية خلفية للركبة والورك إلى الكاحل تحمل الوزن.
  • التقييم: ابحث عن خطوط شفافة للأشعة متقدمة (>2 مم في مناطق متعددة)، هجرة المكونات (>5 مم إزاحة أو درجتين انحراف)، هبوط، تآكل العظم حول المفصل، أو كسر المكونات. مقارنة الصور الفورية بعد الجراحة أمر بالغ الأهمية.
• التصوير المتقدم:
  • التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan): ممتاز لتقييم مخزون العظم، خاصة للتخطيط للتعزيزات أو الطعوم في حالات تآكل العظم الكبير. مفيد لتقييم دوران المكونات والمحاذاة، خاصة المفصل الرضفي الفخذي. يمكن تخفيف القطع الأثرية من الغرسات المعدنية ببروتوكولات محددة.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): محدود بشكل عام بسبب القطع الأثرية المعدنية الكبيرة في وجود مكونات مفصل الركبة الصناعي. يمكن أن يكون مفيداً في حالات محددة، مثل تقييم أمراض الأنسجة الرخوة أو سلامة آلية البسط.
  • تصوير العظم الومضاني (Technetium-99m MDP): يمكن أن يشير زيادة الامتصاص إلى إعادة تشكيل العظم، أو الإجهاد، أو الارتخاء، ولكنه يفتقر إلى الخصوصية للتفريق بين الارتخاء العقيم والعدوى أو الأسباب الأخرى للألم.

خيارات العلاج المتاحة لآلام مفصل الركبة الصناعي

يُعد التخطيط الجراحي الدقيق حجر الزاوية في الإدارة الناجحة لألم مفصل الركبة الصناعي، خاصة عند التفكير في المراجعة بسبب العدوى أو الارتخاء العقيم. يضمن الأستاذ الدكتور محمد هطيف ، بخبرته الواسعة، وضع خطة علاجية مخصصة لكل مريض.

التخطيط لجراحة المراجعة

• استراتيجية إزالة المكونات: التخطيط لتسلسل إزالة المكونات، مع الأخذ في الاعتبار احتمال التصاق الأسمنت وفقدان العظم. تُعد الأدوات المتخصصة لإزالة الأسمنت والمناشير العظمية ضرورية.
• إدارة فقدان العظم: توجه صور الأشعة قبل الجراحة (خاصة الأشعة المقطعية) العيوب العظمية المتوقعة (الفخذية، القصبية، الرضفية). التخطيط لاستخدام التعزيزات (أسافين معدنية)، أو المخاريط، أو الأكمام، أو السيقان المعيارية، أو طعم العظم.
• تحديد حجم الغرسة: استخدام القوالب والنظر في قياسات الركبة المقابلة (إذا لم تتأثر) لتحديد حجم مكونات المراجعة.
• اختيار نظام المراجعة: اختيار نظام مفصل ركبة صناعي للمراجعة يمكنه معالجة فقدان العظم المتوقع وتوفير قيود أكبر إذا لزم الأمر. تتراوح الخيارات من مكونات المراجعة المثبتة خلفياً إلى الغرسات المفصلية المفصلية المقيدة بالكامل.
• نظام المضادات الحيوية (لالتهاب المفصل الصناعي): في حالات التهاب المفصل الصناعي، يُعد النهج متعدد التخصصات مع أخصائيي الأمراض المعدية أمراً بالغ الأهمية لتحديد نظام المضادات الحيوية الجهازية المناسب قبل الجراحة وبعدها.

إدارة التهاب المفصل الصناعي (PJI) جراحياً

التنضير والمضادات الحيوية والاحتفاظ بالغرسة (DAIR)

• المؤشر: التهاب المفصل الصناعي الحاد (أعراض <3-6 أسابيع، طرف صناعي مثبت جيداً، لا يوجد ناسور، كائن حي حساس).
• النهج: عادةً من خلال الشق الموجود.
• الخطوات:
  1. التعرض: إعادة كشف المفصل، وضمان رؤية كافية.
  2. استئصال الغشاء الزلالي: تنضير دقيق واستئصال الغشاء الزلالي لجميع الأنسجة الملتهبة والميتة. هذا أمر بالغ الأهمية لتقليل الحمل البكتيري وإزالة الغشاء الحيوي.
  3. تبديل البولي إيثيلين: خطوة حاسمة لإزالة الغشاء الحيوي من أكبر سطح للمكون.
  4. تقييم المكونات: التأكد من أن المكونات الفخذية والقصبية مثبتة جيداً. إذا كان هناك دليل على الارتخاء، فإن DAIR هو إجراء غير مناسب.
  5. الغسل النبضي: ري غزير بمحلول ملحي أو محاليل مطهرة.
  6. توصيل المضادات الحيوية: النظر في التوصيل الموضعي بكرات الأسمنت المحملة بالمضادات الحيوية أو المواد القابلة للامتصاص.
  7. الإغلاق: إغلاق فوق المصارف.
• بعد الجراحة: مضادات حيوية وريدية طويلة الأمد تتبعها مضادات حيوية فموية، تُوجه حسب ملفات الحساسية واستشارة أخصائي الأمراض المعدية.

جراحة الاستبدال على مرحلتين (المعيار الذهبي لالتهاب المفصل الصناعي المزمن)

المرحلة 1: استئصال المفصل ووضع فاصل
تركز هذه المرحلة على القضاء التام على العدوى.

1. الشق والتعرض: استخدام الشق السابق، وتوسيعه حسب الحاجة. غالباً ما تكون هناك حاجة إلى مناهج موسعة، مثل قص العضلة الرباعية، أو رأب العضلة الرباعية على شكل حرف V-Y، أو قطع الحدبة القصبية، لتسهيل إزالة الغرسة والتنضير الواسع.
2. إزالة المكونات: إزالة جميع المكونات بعناية (الفخذية، القصبية، الرضفية) والأسمنت. الحفاظ على أكبر قدر ممكن من مخزون العظم.
   
3. التنضير: تنضير عدواني لجميع الأنسجة الرخوة المصابة والميتة، بما في ذلك استئصال الغشاء الزلالي الواسع وإزالة أي كبسولة مصابة، أو جراب، أو ناسور. تُستأصل جميع الأنسجة الحبيبية المرئية.
4. عينات الأنسجة: تُرسل عينات أنسجة متعددة (5-6 على الأقل) من مواقع مختلفة (الغشاء الزلالي، كبسولة المفصل، أغشية الواجهة) لزراعة البكتيريا الهوائية، واللاهوائية، والفطرية، والفطريات غير النمطية، والفحص النسيجي (مقاطع مجمدة أثناء الجراحة للالتهاب الحاد، ومقاطع دائمة للتشخيص النهائي).
5. الغسل النبضي: ري غزير بمحلول ملحي معقم.
6. فاصل أسمنتي مشرب بالمضادات الحيوية: خطوة حاسمة.
   • الأنواع: يمكن أن يكون ثابتاً (غير مفصلي) أو مفصلي