سلامة خلع الورك الجراحي: الدور الحيوي للشريان الفخذي المنعطف الإنسي في الحفاظ على صحة الورك

الخلاصة الطبية السريعة: خلع الورك الجراحي هو إجراء آمن وفعال لعلاج انحشار الورك الفخذي الحقي، مما يوفر رؤية شاملة للمفصل. يعتمد أمان هذا الإجراء بشكل كبير على الحفاظ على الشريان الفخذي المنعطف الإنسي الذي يغذي رأس الفخذ. الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء خبير في هذه التقنيات المتقدمة.

مقدمة عن انحشار الورك الفخذي الحقي وخلع الورك الجراحي

تُعد متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي (FAI) سببًا شائعًا لآلام الورك والتهاب مفاصل الورك لدى الشباب. تحدث هذه الحالة المرضية الديناميكية عندما يتلامس رأس وعنق الفخذ المشوهان و/أو الحُق المغطى بشكل مفرط مع بعضهما البعض أثناء نطاق الحركة الفسيولوجي، مما يسبب تلفًا في الشفة الحُقّية والغضروف المفصلي.

يُعد خلع الورك الجراحي الآمن (SHD)، المعروف أيضًا بتقنية غانز (Ganz)، أول طريقة موصوفة لعلاج متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي، وقد ساعد في بلورة مفهوم هذه المتلازمة. تتمثل الميزة الكبرى لتقنية خلع الورك الجراحي في توفير رؤية شاملة بزاوية 360 درجة وإمكانية الوصول إلى الحُق وعنق الفخذ. تسمح هذه الرؤية غير المعوقة لجراح الورك بمعالجة متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي، بالإضافة إلى اضطرابات الورك الأخرى داخل المفصل وخارجه التي قد تتطلب تصحيحًا أثناء الجراحة.

في صنعاء، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف من الرواد في مجال جراحة العظام، ويقدم خبرته الواسعة في تطبيق تقنيات خلع الورك الجراحي الآمن، لضمان أفضل النتائج للمرضى الذين يعانون من هذه الحالات المعقدة.

التشريح الحيوي للورك وعلاقته بسلامة الجراحة

فهم التشريح الدقيق لمفصل الورك أمر بالغ الأهمية لضمان سلامة ونجاح عمليات خلع الورك الجراحي. يركز هذا القسم على الهياكل التشريحية الرئيسية التي تلعب دورًا حيويًا في هذا الإجراء.

الشريان الفخذي المنعطف الإنسي وفرعه العميق

إن معرفة تشريح الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي (MFCA) سمحت لـ "غانز وآخرين" بتطوير نهج آمن لخلع الورك دون مخاطر النخر اللاوعائي لرأس الفخذ. يتفرع الشريان الفخذي المنعطف الإنسي من الشريان الفخذي العميق وله خمسة فروع ثابتة: سطحي، صاعد، حُقّي، نازل، وعميق. يزود الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي رأس الفخذ بالدم، مما يجعله شريانًا حيويًا للحفاظ على حيوية العظم.

يقع الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي بمتوسط 8.8 ملم من موضع ارتباط العضلة السدادية الخارجية. ويمتد بين العضلة الممشطية إنسيًا ووتر العضلة الحرقفية القطنية وحشيًا على طول الحافة السفلية للعضلة السدادية الخارجية. يصل إلى المدور الكبير قريبًا من العضلة المربعة الفخذية، حيث يؤدي إلى الفرع المدوري. يعبر الفرع المدوري للشريان الفخذي المنعطف الإنسي العميق فوق عرف المدور الكبير باتجاه الجانب الوحشي للمدور الكبير.

يعبر الفرع العميق الرئيسي للشريان الفخذي المنعطف الإنسي وتر العضلة السدادية الخارجية خلفيًا ويواصل مساره أماميًا لأوتار العضلة التوأمية العلوية، والعضلة السدادية الداخلية، والعضلة التوأمية السفلية. يوجد بمتوسط 1.5 سم من المدور الصغير. يخترق الفرع العميق المحفظة المفصلية مباشرة بالقرب من ارتباط وتر العضلة التوأمية العلوية وبعيدًا عن وتر العضلة الكمثرية، حيث ينقسم عادة إلى فرعين من أربعة فروع طرفية. تستمر هذه الفروع، المغطاة بالخلايا الزلالية، في مسارها وتخترق رأس الفخذ على بعد 2 إلى 4 ملم وحشيًا من مفصل العظم والغضروف.

يحدث التفاغر بين الشريان الألوي السفلي والشريان الفخذي المنعطف الإنسي عند الحافة السفلية للعضلة الكمثرية. يجب الحفاظ على هذا التفاغر الثابت. لا يسبب خلع الورك الجراحي إجهادًا كبيرًا على الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي عند اتباع التقنيات الجراحية الصحيحة.

بضع عظم المدور الكبير (Flip Osteotomy)

أثناء إجراء بضع عظم المدور الكبير، يتم قطع المدور من الخلف إلى الأمام. يسمح هذا البضع بكشف الورك من الأمام وخلعه في نفس الاتجاه دون إحداث اضطراب في العضلات المدورة الخارجية القصيرة أو الشريان الفخذي المنعطف الإنسي. يقلل بضع عظم المدور الكبير أيضًا من إصابة الحزمة الوعائية العصبية الألوية العلوية عن طريق الحفاظ على استمرارية العضلات المبعدة.

الشفة الحُقّية (Acetabular Labrum)

الشفة الحُقّية هي بنية ليفية غضروفية ثلاثية الشكل ملتصقة بالحافة العظمية للحُق. الشفة هي بنية غير وعائية نسبيًا، ويأتي إمدادها الدموي الرئيسي من محفظة الورك إلى محيط الشفة. تساعد الشفة في استقرار الورك عن طريق توسيع تغطية رأس الفخذ، بالإضافة إلى الحفاظ على ختم شفط لمفصل الورك. يأتي تعصيب الشفة من فرع من العصب المغذي للعضلة المربعة الفخذية ومن العصب السدادي. تشير أعضاء الأعصاب الحسية، بالإضافة إلى النهايات العصبية الحرة، إلى أن إصابة الشفة تسبب الألم وهي مهمة في الإدراك الحسي.

تشريح رأس وعنق الفخذ

تُعد المعرفة الدقيقة بتشريح الأوعية الشبكية العلوية ضرورية لأي إجراءات على عنق الفخذ. يتم إجراء رأب العظم الغضروفي لرأس وعنق الفخذ في جراحة متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي لزيادة إزاحة رأس الفخذ. تقع الأوعية الشبكية العلوية فوق العنق الخلفي العلوي. وهي مغطاة بنسيج زلالي وتخترق 2 إلى 4 ملم وحشيًا من الحافة المفصلية. يجب دائمًا رؤية الأوعية الشبكية.

الأسباب وعوامل الخطر لمتلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي

تُعد متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي عملية ديناميكية يحدث فيها تلامس بين حافة الحُق وعنق الفخذ ضمن نطاق الحركة الفسيولوجي للورك. يؤدي الصدمة المتكررة أثناء الانحشار إلى أمراض الشفة وتدهور الغضروف.

أنماط انحشار الورك الفخذي الحقي

• تشوه الكامة (Cam Morphology): يُعرف النقص في إزاحة الفخذ عند مفصل الرأس والعنق ونقص كروية رأس الفخذ باسم "تشوه الكامة" (يُشار إليه أيضًا بتشوه "مسدس القبضة" أو "ميل الرأس"). انحشار الكامة أكثر شيوعًا لدى الذكور الشباب. يسبب تشوه الكامة ضررًا بشكل رئيسي للغضروف الحُقّي الأمامي العلوي أثناء ثني الورك، مما يسبب انفصالًا غضروفيًا شفويًا وتمزقًا للغضروف الحُقّي عن العظم تحت الغضروفي.

• انحشار الملقط (Pincer Impingement): يحدث انحشار الملقط بسبب التغطية المفرطة للحُق. يمكن رؤية ذلك في المرضى الذين يعانون من انقلاب الحُق للخلف (acetabular retroversion) أو الورك العميق (coxa profunda). انحشار الملقط أكثر شيوعًا لدى الإناث، ويُلاحظ نمط إصابة الشفة في الحُق الأمامي العلوي، أو بشكل عام، أو خلفيًا (coup-contrecoup).

• النمط المختلط: غالبًا ما يكون الجمع بين انحشار الكامة والملقط هو الآلية الأكثر شيوعًا في متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي.

التاريخ الطبيعي للمرض

تُعد متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي عاملًا إيتولوجيًا رئيسيًا في تطور مرض المفاصل التنكسي المبكر للورك. على الرغم من أن التاريخ الطبيعي لمتلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي يحتاج إلى مزيد من الفهم، إلا أن الفيزيولوجيا المرضية والبيانات السريرية تشير إلى أن متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي تلعب دورًا مهمًا في التهاب مفاصل الورك المبكر لدى الشباب.

الأعراض والتشخيص السريري لانحشار الورك

الهدف الرئيسي من إجراء التاريخ السريري والفحص البدني للشباب الذين يعانون من آلام الورك هو وضع تشخيص تفريقي وتحديد ما إذا كان مصدر الألم داخل المفصل أو خارجه. تُعد متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي أحد أسباب آلام الورك داخل المفصل لدى الشباب.

الأعراض الشائعة

معظم المرضى نشيطون، ويرتبط الألم بالأنشطة التي تتضمن ثني أو تدوير أو تحميل المفصل. عادة ما يتكرر الألم في أوضاع ثني الورك مثل الجلوس لفترات طويلة. يشمل توزيع الألم في متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي الفخذ (88%)، والورك الجانبي (67%)، والفخذ الأمامي (35%)، والأرداف (29%). تشمل الأعراض المصاحبة طقطقة الورك، والتعليق، والانغلاق، والضعف.

الفحص البدني

يشمل التقييم البدني ملاحظة نمط المشي (زاوية تقدم القدم وقوة العضلات المبعدة) ووضعية الجلوس، ونطاق حركة الورك السلبي، واختبارات الورك الاستفزازية. تشمل اختبارات الورك الاستفزازية الشائعة ما يلي:

• اختبار انحشار الورك الفخذي الحقي الكلاسيكي (الثني، التبعيد، والتدوير الداخلي).
• الثني، التبعيد، والتدوير الخارجي.
• انحشار الحافة الجانبية (التبعيد).
• انحشار الحافة الخلفية (البسط، التبعيد، والتدوير الخارجي).
• اختبار ستينشفيلد (ثني الورك – رفع الساق المستقيمة ضد المقاومة).

يمكن أن يساعد حقن الورك داخل المفصل الموجه بالصور التشخيصية في تحديد ما إذا كان الألم مرتبطًا باضطراب داخل مفصل الورك.

التشخيص والفحوصات التصويرية لمتلازمة انحشار الورك

تُعد الصور الشعاعية هي الوسيلة التشخيصية الرئيسية لمتلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي. تُستخدم الدراسات المقطعية المتقدمة، مثل التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة (MRA)، لزيادة توصيف الهياكل العظمية والأنسجة الرخوة للحُق والفخذ.

الصور الشعاعية العادية

تُستخدم الصور الشعاعية العادية في تقييم التشوهات الهيكلية العظمية الدقيقة مثل خلل التنسج الوركي أو متلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي. تشمل المناظر الموصى بها صورة أمامية خلفية حقيقية للحوض أثناء الوقوف، وصورة جانبية بوضعية "ضفدع الساق"، وصورة جانبية عبر الطاولة، وصورة جانبية زائفة للحوض. يحتاج جراح العظام إلى تقييم درجة التهاب مفاصل الورك، ومقدار التغطية الحُقّية الأمامية والجانبية، وانقلاب وعمق الحُق، وكروية رأس الفخذ، ومقدار إزاحة رأس وعنق الفخذ التي تظهر في الصور الشعاعية العادية.

التصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة (MRA)

يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة بشكل شائع للكشف عن وجود تلف في الشفة والغضروف المرتبط بمتلازمة انحشار الورك الفخذي الحقي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة في استبعاد التشخيصات التفريقية الأخرى لآلام الورك.

التشخيص التفريقي لآلام الورك

من الضروري التمييز بين الأسباب المختلفة لآلام الورك، سواء كانت داخل المفصل أو خارجه. يوضح الجدول التالي بعض التشخيصات التفريقية الهامة:

| داخل المفصل | خارج المفصل