استئصال الجزء القريب من عظم العضد بتقنيات الحفاظ على الطرف: دليل شامل للمرضى مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

الخلاصة الطبية السريعة: استئصال الجزء القريب من عظم العضد هو إجراء جراحي حيوي لعلاج الأورام الخبيثة في الكتف، مع التركيز على تقنيات الحفاظ على الطرف لتجنب البتر. يشمل العلاج إزالة الورم وإعادة بناء الكتف باستخدام أطراف صناعية داخلية لضمان وظيفة الذراع. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف هذه الجراحة المعقدة بمهارة عالية في صنعاء.

مقدمة

عندما يواجه المريض تشخيصًا لورم في الجزء القريب من عظم العضد (العظم العلوي للذراع بالقرب من الكتف)، فإن القلق بشأن فقدان وظيفة الذراع أو حتى بتره يكون كبيرًا. لحسن الحظ، تطورت الجراحة بشكل كبير، وأصبحت "تقنيات الحفاظ على الطرف" هي المعيار الذهبي للعلاج. تهدف هذه التقنيات إلى إزالة الورم بشكل كامل مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الذراع ووظيفته، مما يجنب المريض الحاجة إلى البتر في معظم الحالات.

في هذا الدليل الشامل، سنتعمق في فهم جراحة استئصال الجزء القريب من عظم العضد، ودواعيها، وكيف يتم إجراؤها، وما يمكن توقعه خلال فترة التعافي. سنركز بشكل خاص على تقنيات الحفاظ على الطرف التي تضمن أفضل النتائج الوظيفية والجمالية للمرضى.

يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بخبرته الواسعة ومهارته الفائقة، الرائد الأول في صنعاء في إجراء هذه العمليات الجراحية المعقدة. يلتزم الدكتور هطيف بتقديم رعاية شاملة، بدءًا من التشخيص الدقيق ووصولًا إلى إعادة التأهيل، لضمان استعادة المرضى لجودة حياتهم ووظيفة أطرافهم.

معلومات أساسية عن أورام عظم العضد القريب

الجزء القريب من عظم العضد هو منطقة شائعة لظهور الأورام، سواء كانت أورامًا عظمية أولية مثل الساركوما العظمية والساركوما الغضروفية، أو أورامًا ثانوية (نقائل سرطانية) تنتشر من أجزاء أخرى من الجسم. تُعد هذه المنطقة ثاني أكثر المواقع شيوعًا لانتشار الأمراض النقيلية التي تصيب العظام الطويلة. غالبًا ما يتم التعامل مع الأورام المنتشرة التي تصيب حزام الكتف بنفس تقنيات الاستئصال وإعادة البناء المستخدمة للأورام الأولية.

الشكل 1أ: تشريح حزام الكتف.

يُعد استئصال الجزء القريب من عظم العضد مع الحفاظ على الطرف تحديًا جراحيًا معقدًا. ومع ذلك، يمكن إجراء هذه الاستئصالات في حوالي 95% من المرضى الذين يعانون من الساركوما عالية أو منخفضة الدرجة، ونادرًا ما تكون هناك حاجة للبتر. تُعد إعادة البناء باستخدام الأطراف الصناعية الداخلية (Endoprosthetic reconstruction) هي التقنية الأكثر شيوعًا لإصلاح العيوب الكبيرة في الجزء القريب من عظم العضد. تُستخدم هذه التقنية بعد الاستئصالات داخل المفصل (النوع الأول) وخارج المفصل (النوع الخامس).

الشكل 1ب: التصنيف الجراحي لاستئصالات حزام الكتف. الأنواع الأول والثاني والثالث هي داخل المفصل، والأنواع الرابع والخامس والسادس هي خارج المفصل.

تُدمج هذه الأنواع من إعادة البناء مع عمليات نقل العضلات المحلية لتوفير استقرار للكتف، وتغطية الطرف الاصطناعي، وتوفير وظيفة طبيعية للمرفق والرسغ واليد. يصف هذا الفصل الاعتبارات الجراحية والتشريحية لإجراءات الحفاظ على الطرف في الجزء القريب من عظم العضد، والتقنيات الجراحية المحددة لاستئصال وإعادة بناء النوع الأول والنوع الخامس. كما سيتم وصف استبدال عظم العضد الكلي باختصار.

يُعد الجزء القريب من عظم العضد أحد أكثر المواقع شيوعًا للأورام العظمية الخبيثة عالية الدرجة لدى البالغين، وهو ثالث أكثر المواقع شيوعًا للساركوما العظمية. تميل الأورام في هذا الموقع إلى أن يكون لها مكون كبير خارج العظم. قد يصاب الجزء القريب من عظم العضد أيضًا بالسرطان النقيلي (خاصة سرطان الخلايا الكلوية) وبشكل ثانوي بساركوما الأنسجة الرخوة، والتي تتطلب استئصالًا مشابهًا لتلك المستخدمة في ساركوما العظام الأولية مع امتداد خارج العظم.

يمكن علاج حوالي 95% من المرضى الذين يعانون من أورام في حزام الكتف باستئصالات تحافظ على الطرف. يُعد استئصال تيكهوف-لينبرغ وتعديلاته خيارات جراحية للحفاظ على الطرف لأورام العظام والأنسجة الرخوة داخل وحول الجزء القريب من عظم العضد وحزام الكتف. يتم استئصال أجزاء من لوح الكتف والترقوة والجزء القريب من عظم العضد بالاشتراك مع جميع العضلات التي ترتبط بالعظام المصابة وتنشأ منها.

يتطلب الأمر إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة واختيار المرضى الذين لا يحيط الورم لديهم بالحزمة الوعائية العصبية أو يغزو جدار الصدر. يوصف نظام تصنيف لاستئصال الأورام في هذا الموقع في الشكل 1ب. يتم وصف الإجراء الأكثر شيوعًا للساركوما عالية الدرجة في الجزء القريب من عظم العضد، وهو النوع VB.

لا نوصي باستئصال النوع الأول للأورام عالية الدرجة بسبب زيادة خطر تكرار الورم محليًا. يتم تحقيق الوظيفة المثلى من خلال نقل العضلات وإعادة بناء الهيكل العظمي. يتم استخدام طرف اصطناعي للحفاظ على الطول وتثبيت الكتف والجزء البعيد من عظم العضد بعد الاستئصال.

يجب تحقيق كتف مستقر مع وظيفة طبيعية للمرفق والرسغ واليد بعد معظم استئصالات وإعادة بناء حزام الكتف التي تُجرى باستخدام التقنيات الموصوفة.

دواعي إجراء جراحة الحفاظ على الطرف

تتضمن دواعي إجراءات الحفاظ على الطرف في الجزء القريب من عظم العضد وحزام الكتف ما يلي:

• الساركوما العظمية عالية الدرجة وبعض الساركوما منخفضة الدرجة: عندما تكون الأورام خبيثة ولكنها قابلة للاستئصال دون المساس بالسلامة الهيكلية أو الوظيفية للطرف.
• بعض ساركوما الأنسجة الرخوة التي تغزو العظم بشكل ثانوي: في الحالات التي تنتشر فيها أورام الأنسجة الرخوة لتشمل العظم.
• السرطانات النقيلية المنفردة إلى الجزء القريب من عظم العضد: عندما يكون هناك ورم سرطاني واحد منتشر إلى هذه المنطقة.
• السرطانات النقيلية المتعددة إلى الجزء القريب من عظم العضد مع عدم وجود خيار للتثبيت: في هذه الحالات، غالبًا ما يكون العلاج الأفضل هو الاستئصال الواسع / استئصال من النوع الأول.

يعتمد قرار المضي قدمًا في جراحة الحفاظ على الطرف على موقع الورم وفهم شامل لتاريخه الطبيعي. في الآونة الأخيرة، عالجنا مرضى يعانون من كسور مرضية بالعلاج الكيميائي التحريضي، والتثبيت، وجراحة الحفاظ على الطرف إذا كان هناك استجابة سريرية جيدة والتئام للكسر.

موانع جراحة الحفاظ على الطرف

مثل أي إجراء جراحي، هناك حالات لا تكون فيها جراحة الحفاظ على الطرف مناسبة. من الضروري تقييم كل حالة بعناية لتحديد أفضل مسار علاجي.

**موانع مطلقة:** تشمل إصابة الورم للحزمة الوعائية العصبية أو الغزو الواسع لجدار الصدر المجاور (الشكل 2)، والغزو الواسع للعضلات حول حزام الكتف.

**موانع نسبية:** تشمل امتداد الورم إلى جدار الصدر، أو تلوث موقع الجراحة بالورم من ورم دموي بعد خزعة غير صحيحة أو كسر مرضي، أو وجود عدوى سابقة، أو إصابة العقد اللمفاوية.

الشكل 2أ: ورم قابل للاستئصال يضغط على الحزمة الوعائية العصبية ولكنه لا يغزوها.

الشكل 2ب: ورم غير قابل للاستئصال يتسلل إلى الهياكل الوعائية العصبية ويسد الوريد الإبطي.

اعتبارات تشريحية فريدة لمفصل الكتف

يُعد استئصال وإعادة بناء الجزء القريب من عظم العضد وحزام الكتف إجراءً يتطلب مهارة فنية عالية. غالبًا ما يحدد التشريح المحلي للورم مدى العملية المطلوبة. يجب أن يكون الجراح خبيرًا بجميع جوانب تشريح حزام الكتف والاعتبارات الفريدة التي قد يقدمها. يتمتع الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة عميقة في هذا المجال، مما يضمن أعلى مستويات الدقة والأمان للمرضى في صنعاء.

الجزء القريب من عظم العضد

غالبًا ما تظهر الأورام الخبيثة بمكونات كبيرة من الأنسجة الرخوة (المرحلة IIB) تحت العضلة الدالية التي تمتد وسطيًا وتزيح العضلات تحت الكتفية والعضدية الغرابية. يحدث إصابة المحفظة الدائرية والكفة المدورة في وقت مبكر ويجب تقييمها بعناية.

مفصل الكتف

يبدو أن مفصل الكتف أكثر عرضة لإصابة داخل المفصل أو حول المفصل بسبب الساركوما العظمية عالية الدرجة مقارنة بالمفاصل الأخرى. توجد أربع آليات أساسية لانتشار الورم: الامتداد المباشر للمحفظة، امتداد الورم على طول الرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين، الورم الدموي الناتج عن كسر مرضي، والخزعة غير المخطط لها جيدًا. تضع هذه الآليات المرضى الذين يخضعون لاستئصالات داخل المفصل للساركوما عالية الدرجة في خطر أكبر لتكرار الورم محليًا مقارنة بأولئك الذين يخضعون لاستئصالات خارج المفصل. لذلك، غالبًا ما يكون من الضروري إجراء استئصال خارج المفصل للساركوما العظمية عالية الدرجة في الجزء القريب من عظم العضد أو لوح الكتف.

الحزمة الوعائية العصبية

يلتقي الشريان والوريد تحت الترقوة مع حبال الضفيرة العضدية أثناء مرورهما تحت الترقوة. بعد هذه النقطة، يمكن اعتبار الأعصاب والأوعية هيكلًا واحدًا (أي الحزمة الوعائية العصبية). قد تزيح الأورام الكبيرة التي تصيب الجزء العلوي من لوح الكتف والترقوة والجزء القريب من عظم العضد مكونات الضفيرة تحت الترقوة والأوعية الإبطية.

الأعصاب العضلية الجلدية والإبطية

غالبًا ما تكون الأعصاب العضلية الجلدية والإبطية قريبة جدًا أو على اتصال مع الأورام حول الجزء القريب من عظم العضد. العصب العضلي الجلدي هو أول عصب يغادر بين العضلة المدورة الكبيرة والصغيرة لتعصيب العضلة الدالية خلفيًا. من المحتمل أن تصيب أورام الجزء القريب من عظم العضد العصب الإبطي أثناء مروره بجوار الجانب السفلي من عنق العضد، أسفل المفصل مباشرة. لذلك، يتم دائمًا تقريبًا التضحية بالعصب الإبطي والعضلة الدالية أثناء استئصال الجزء القريب من عظم العضد.

العصب الكعبري

ينشأ العصب الكعبري من الحبل الخلفي للضفيرة ويستمر أماميًا إلى العضلة الظهرية العريضة والعضلة المدورة الكبيرة. أسفل العضلة المدورة الكبيرة مباشرة، يتجه العصب إلى الجانب الخلفي من الذراع ليمر بين الرأس الأنسي والطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس. على الرغم من أن معظم ساركوما الجزء القريب من عظم العضد لا تصيب العصب الكعبري، إلا أنه يجب عزله وحمايته قبل الاستئصال.

الشرايين الإبطية والعضدية

الشريان الإبطي هو استمرار للشريان تحت الترقوة ويسمى "الشريان العضدي" بعد مروره بالحد السفلي للإبط. تحيط الأوعية الإبطية بالحبال الثلاثة للضفيرة العضدية. يغادر الشريان الإبطي عادة الحبل الجانبي أسفل الناتئ الغرابي مباشرة، ويمر عبر العضلة الغرابية العضدية، ويمر بين العضلة العضدية والعضلة ذات الرأسين.

يُعد الحفاظ على العصب العضلي الجلدي والرأس القصير للعضلة ذات الرأسين أمرًا مهمًا لضمان وظيفة المرفق الطبيعية. قد يختلف مسار هذا العصب بشكل كبير (من 2 إلى 8 سم من الناتئ الغرابي) ويجب تحديده قبل إجراء أي استئصال لأن العصب يمكن أن يصاب بسهولة.

ينشأ العصب الإبطي من الحبل الخلفي ويتجه، جنبًا إلى جنب مع الأوعية المنعكسة، أسفل الحدود السفلية للعضلة تحت الكتفية. ثم يرتبط بالجزء القريب من عظم العضد بواسطة الأوعية المنعكسة الأمامية والخلفية. يُعد الربط المبكر للأوعية المنعكسة مناورة رئيسية في استئصال ساركوما الجزء القريب من عظم العضد لأنه يسمح للشريان والوريد الإبطيين بالابتعاد عن كتلة الورم.

في بعض الأحيان، قد يؤدي التباين التشريحي في موقع فروع العصب إلى صعوبة في التحديد والاستكشاف إذا لم يتم التعرف على هذا التباين مسبقًا. يُعد تصوير الأوعية الدموية قبل الجراحة مفيدًا في تحديد إزاحة الأوعية الدموية والتباين التشريحي. يتم التحديد النهائي لقابلية استئصال الورم أثناء الجراحة. يتم إجراء استكشاف مبكر للهياكل الوعائية العصبية بعد تقسيم العضلة الصدرية الكبيرة. لا يعرض هذا النهج للخطر تشكيل سديلة أمامية لاحقة في المرضى الذين يحتاجون إلى بتر الربع الأمامي.

الفحوصات التصويرية والتشخيصية

تُعد دراسات التصوير المناسبة أساسية للنجاح في استئصال أورام الجزء القريب من عظم العضد وحزام الكتف. تشمل دراسات التصوير الأكثر فائدة الأشعة السينية البسيطة، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وتصوير الشرايين، ومسح العظام. ونادرًا ما تكون هناك حاجة لتصوير الأوردة. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف على استخدام أحدث تقنيات التشخيص لضمان دقة التقييم قبل الجراحة.

التصوير المقطعي المحوسب

يُعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) الأكثر فائدة لتقييم التغيرات في العظم القشري ويعتبر مكملاً للتصوير بالرنين المغناطيسي في تقييم جدار الصدر والترقوة والإبط لمدى امتداد الورم.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مفيدًا لتحديد مدى الورم داخل العظم، وهو أمر ضروري لتحديد طول استئصال العظم. وهو أفضل طريقة تصوير لتقييم إصابة الأنسجة الرخوة بالورم، خاصة حول مفصل الكتف، ومنطقة فوق لوح الكتف، وجدار الصدر.

مسح العظام

يُستخدم مسح العظام لتحديد مدى الورم داخل العظم والكشف عن النقائل.

تصوير الأوعية الدموية

يُعد تصوير الأوعية الدموية مفيدًا لتقييم وعائية الورم واستجابته للعلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة. وهو ضروري أيضًا لتحديد علاقة الأوعية العضدية بالورم أو وجود تشوهات تشريحية. قد يكون تصوير الوريد العضدي ضروريًا أيضًا إذا كان هناك دليل على انسداد وريدي بعيد يشير إلى خثرة ورمية. وهو ذو صلة أيضًا في الحالات التي يكون فيها قرار البتر متضاربًا. عادة ما تُجرى دراسات التقييم المتكررة بعد الاستئصال الجراحي لتحديد استجابة المريض للعلاج الكيميائي.

الشكل 3 أ-هـ: دراسات تصويرية تظهر عرض الساركوما العظمية، وتقييم التصوير المقطعي المحوسب / الرنين المغناطيسي، والاستجابات السريرية.

أخذ العينة الخزعية

يجب إجراء الخزعات بالإبرة أو الشق لأورام الجزء القريب من عظم العضد عبر الثلث الأمامي من العضلة الدالية، وليس عبر الفاصل الدالي الصدري. تؤدي الخزعة عبر الثلث الأمامي من العضلة الدالية إلى ورم دموي محدود محصور بالعضلة الدالية. يمكن إزالة هذا الجزء من العضلة وأي ورم دموي ناتج عن الخزعة بسهولة عند الاستئصال النهائي.

ستؤدي الخزعة المأخوذة عبر الفاصل الدالي الصدري إلى تلوث العضلة الصدرية الكبيرة، وهي ضرورية لإعادة البناء؛ وتزيد من خطر انتشار الورم الدموي على طول الأوعية الإبطية إلى جدار الصدر؛ وتجعل الاستئصال المحلي صعبًا، إن لم يكن مستحيلاً. إذا كانت هناك حاجة إلى خزعة مفتوحة، فيجب إجراء شق طولي قصير جانبيًا للفاصل الدالي الصدري مباشرة. يجب أن يكون التشريح مباشرة في العضلة الدالية والجزء القريب من عظم العضد. لا ينبغي تطوير سدائل، ولا ينبغي دخول مفصل الكتف.

تقنيات الجراحة المتقدمة للحفاظ على الطرف

تتطلب جراحة استئصال الجزء القريب من عظم العضد بتقنيات الحفاظ على الطرف معرفة عميقة بالتشريح ومهارة جراحية عالية. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف على تطبيق أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج للمرضى.

تقنيات الاستئصال

من المهم جدًا أن يكون الجراح على دراية تامة بتشريح حزام الكتف والهياكل الإبطية والوعائية. يتم استخدام شق جراحي متعدد الاستخدامات (التقنية الشكل 1 أ-د). المكون الأمامي هو شق دالي صدري ممتد يكشف العضلة الصدرية الكبيرة، والتي يتم بعد ذلك تحريرها وسحبها نحو جدار الصدر. هذا يكشف محتويات الإبط ويسمح باستكشاف وتشريح آمن للهياكل الوعائية والضفيرة تحت الترقوة.

يتم إجراء استئصال خارج المفصل. وبالتالي، يتم تحديد العصب الإبطي وقطعه. يتم تحديد العصب العضلي الجلدي والحفاظ عليه. يتم الحفاظ على العصب الكعبري، الذي يعبر عظم العضد خلفيًا عند مستوى ارتباط العضلة الدالية. يتم استئصال حوالي نصف إلى ثلثي عظم العضد.

يتم إجراء استئصال خارج المفصل عن طريق كشف مفصل الكتف أماميًا وخلفيًا. يتم قطع لوح الكتف وسطيًا إلى الناتئ الغرابي جنبًا إلى جنب مع الجزء البعيد من الترقوة. يتكون الجزء المستأصل من النصف القريب من عظم العضد، ومفصل الكتف، والترقوة البعيدة ككتلة واحدة. يتم استخدام طرف اصطناعي معياري بديل للجزء القريب من عظم العضد لإعادة بناء العيب الهيكلي.

يجب الانتباه إلى إعادة بناء العضلات لتغطية الطرف الاصطناعي بالأنسجة الرخوة. يتم إجراء تعليق ثابت باستخدام شريط داكرون، ويتم إعادة بناء العضلات عن طريق خياطة العضلة الصدرية الكبيرة إلى الجزء المتبقي من لوح الكتف. ثم يتم تثبيت العضلات المتبقية إلى العضلة الصدرية الكبيرة. تسمح هذه التقنية بالاستقرار الفوري وتستعيد القوة الحركية للطرف العلوي. يتم استخدام قسطرة غمد العصب فوق الجافية الإبطية للتحكم في الألم بعد الجراحة. يتم استخدام أنبوب صدري بقطر 28 للمص من خلال جهاز Pleurovac. بعد الجراحة، يستخدم المريض حمالة للذراع لمدة أسبوعين.

التقنية الشكل 1 أ-ز: شق جراحي متعدد الاستخدامات خطوة بخطوة، تشريح عضلي عميق، وكشف الفراغ الإبطي.

استبدال الجزء القريب من عظم العضد بطرف اصطناعي داخلي

يُظهر نظام الاستبدال المعياري (MRS; Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ)، والذي يُستخدم لإعادة بناء حزام الكتف. تُعد نتائج نظام MRS متوقعة وناجحة، ويُ