Advanced Surgical Technique: Preventing EPL Tendon Injury in Distal Radius Fractures with Volar Locking Plates

突破性新技巧：告别桡骨远端骨折EPL腱损伤，Lister结节螺钉不再是威胁

Introduction & Epidemiology

桡骨远端骨折是成人最常见的骨折之一，占所有骨折的15-20%。随着人口老龄化以及对功能恢复期望的提高，手术治疗，特别是掌侧锁定钢板（Volar Locking Plate, VLP）固定，已成为治疗不稳定桡骨远端骨折的标准方法。VLP技术因其能够提供坚固的内固定，早期活动，并有效恢复解剖学对位和关节面平整性而广受欢迎。然而，尽管VLP技术取得了显著进步，但术后并发症仍是骨科医生面临的挑战。

在这些并发症中，伸肌腱损伤，特别是拇长伸肌（Extensor Pollicis Longus, EPL）肌腱损伤，是一个不容忽视的问题。EPL肌腱断裂不仅导致患者拇指功能障碍，严重影响手部精细动作和抓握能力，而且其修复通常需要复杂的腱移位或肌腱移植手术。文献报道，掌侧钢板固定后EPL肌腱断裂的发生率介于0.29%至5.7%之间，尽管绝对数字不高，但其对手部功能的影响是深远的。

EPL肌腱损伤的危险因素包括突出的背侧螺钉、术中直接钻孔损伤以及桡骨远端背侧骨折块（尤其是Lister结节区域的岛状骨折）。Lister结节作为EPL肌腱滑动的关键结构，其解剖变异或骨折块的形成可直接影响肌腱的机械完整性。传统的预防策略，如使用单皮质螺钉或避免背侧穿透，可能以牺牲骨折固定的机械稳定性为代价，尤其是在粉碎性骨折或骨质疏松患者中，双皮质固定往往是维持稳定性的必要条件。因此，开发一种既能保障骨折稳定又能有效降低EPL肌腱损伤风险的新技术具有重要的临床意义。本文旨在深入探讨一种在不缩短螺钉长度或去除背侧骨折块的情况下，通过直接处理第三隔室内的EPL肌腱来最大限度降低其断裂风险的新手术技术。

Surgical Anatomy & Biomechanics

桡骨远端的复杂解剖结构和生物力学特性是理解EPL肌腱损伤机制和预防策略的基础。

桡骨远端解剖

桡骨远端是手部和前臂骨性结构的关键连接点，其形状不规则，包含多个重要的关节面和骨性标志：
* 桡骨茎突（Radial Styloid）： 位于桡骨外侧，为桡侧副韧带提供附着点，也是桡动脉的触诊点。
* Lister结节（Lister's Tubercle）： 位于桡骨背侧的骨性隆起，是第三背侧伸肌腱隔室的尺侧边界，也是第二背侧伸肌腱隔室的桡侧边界。其独特的解剖位置使其成为EPL肌腱转折和滑动的支点，因此与EPL肌腱的病理生理学密切相关。
* 乙状切迹（Sigmoid Notch）： 位于桡骨远端尺侧，与尺骨头形成远侧桡尺关节（DRUJ）。
* 月骨小面和舟骨小面（Lunate and Scaphoid Facets）： 关节软骨覆盖的关节面，分别与月骨和舟骨形成桡腕关节。
桡骨远端通常具有11-12°的掌倾角（Palmar Tilt）和21-23°的桡倾角（Radial Inclination），这些角度对于维持腕关节的正常运动和负重功能至关重要。

第三背侧伸肌腱隔室与EPL肌腱

手腕背侧有六个伸肌腱隔室，由深筋膜形成的伸肌支持带将其分隔。
* 第三背侧伸肌腱隔室： 位于Lister结节的尺侧，内含拇长伸肌（EPL）肌腱。该隔室的骨性基底是桡骨背侧的EPL肌腱沟，呈浅凹状。
* EPL肌腱： 起自尺骨后面和骨间膜，经第三隔室穿过Lister结节的尺侧，转折后向桡侧和掌侧斜行，最终止于拇指远节指骨的背侧。其独特的走向使其在Lister结节处承受较大的摩擦和压力，使其成为最易受损伤的伸肌腱。EPL肌腱的功能是伸展拇指指间关节，并辅助拇指外展和掌指关节伸展。

掌侧锁定钢板的生物力学与EPL肌腱损伤机制

VLP通过在掌侧固定，避免了背侧的软组织剥离，理论上降低了对背侧肌腱的直接损伤。然而，其螺钉的独特设计和路径却可能间接导致EPL肌腱损伤：
* 螺钉路径和长度： VLP的远端锁定螺钉通常设计为斜向背侧或背桡侧，以最大限度地固定远侧骨块并支撑关节面。当螺钉过长或钻孔角度不当，尤其是针对背侧骨块进行双皮质固定时，螺钉尖端可能穿透桡骨背侧皮质，突出到第三隔室。
* Lister结节和骨折块： Lister结节区域的骨折，特别是背侧屋顶骨块（dorsal roof fragments），可能导致骨质不规则或锐利边缘。即使螺钉不突出，这些不规则的骨质也可能对EPL肌腱产生研磨和刺激。此外，当螺钉用于固定这些不稳定的背侧骨块时，其穿透或凸出至第三隔室的风险显著增加。
* 肌腱研磨和缺血： 突出的螺钉尖端或锐利的骨折边缘对EPL肌腱构成直接的机械刺激和研磨。反复的腕关节和拇指活动导致肌腱在这些突出物上摩擦，长此以往可导致肌腱炎、纤维化，最终导致肌腱的断裂。此外，机械压迫也可能导致肌腱局部缺血，进一步削弱肌腱强度。
* 放射学评估的局限性： 桡骨远端复杂的几何形状和骨折的粉碎性使得术中放射学评估螺钉突出度变得困难。常规的AP和侧位片可能无法准确显示螺钉尖端与背侧皮质之间的真实距离。背侧切线位（Dorsal Tangential View）是目前唯一可能在活体中提供可靠评估背侧皮质螺钉尖端距离的影像学方法，但其获取和判读仍有挑战。
传统的避免伸肌腱损伤的技术，如使用单皮质螺钉和避免背侧皮质穿透，在某些情况下可能会降低骨折修复的机械稳定性。对于粉碎性骨折或骨质疏松患者，可能需要双皮质固定以提供足够的稳定性，从而增加了螺钉突出的风险。因此，在不损害骨折固定和稳定性这一主要目标的前提下，寻找新的方法来最小化伸肌腱损伤的风险至关重要。

Indications & Contraindications

桡骨远端骨折掌侧锁定钢板固定的一般适应症

Volar锁定钢板固定术的主要目的是恢复桡骨远端的解剖对位、关节面平整性以及功能稳定性。其适应症主要包括：

• 不稳定骨折：
  • 桡骨短缩超过2-3毫米。
  • 桡骨倾斜角丢失大于5度，或小于15度。
  • 掌倾角呈背侧倾斜或背侧倾斜超过10-15度。
  • 关节内骨折，关节面台阶或间隙大于2毫米。
  • 粉碎性骨折，特别是骨质疏松患者。
• 开放性骨折： 在充分清创和抗感染治疗后进行内固定。
• 合并血管神经损伤的骨折： 在处理血管神经损伤的同时进行骨折固定。
• 高功能需求的年轻患者： 旨在恢复最佳解剖和功能，避免长期并发症。
• 保守治疗失败的骨折： 经手法复位和石膏固定后仍出现再移位。

新手术技术（第三隔室处理）的特定适应症

我们介绍的这种在掌侧锁定钢板固定后处理第三隔室的新技术，旨在预防EPL肌腱损伤，其适应症是：

• 所有接受掌侧锁定钢板治疗的桡骨远端骨折患者： 尤其是那些：
  • Lister结节周围存在背侧骨折块（"屋顶碎片"）的骨折： 这些骨块可能导致骨质不规则或需要用螺钉固定，从而增加EPL肌腱受刺激的风险。
  • 怀疑或术中确认螺钉可能穿透背侧皮质并进入第三隔室的骨折： 这包括需要进行双皮质固定以增强稳定性的情况，例如对于不稳定的背内侧骨折块。
  • 粉碎性骨折： 尤其当需要更长的螺钉或特定角度的螺钉来获得稳定固定时。
  • 术中C臂透视难以明确评估螺钉是否突出、或虽无明确突出但螺钉尖端过于接近背侧皮质的情况。

禁忌症

一般手术禁忌症（适用于掌侧锁定钢板固定）：

• 绝对禁忌症：
  • 活动性局部或全身感染，未得到有效控制。
  • 严重的骨质疏松，骨骼质量极差，无法提供有效的螺钉把持力。
  • 患者全身状况极差，无法耐受麻醉和手术。
  • 患者拒绝手术。
• 相对禁忌症：
  • 严重的软组织损伤、开放性伤口或皮肤覆盖不足，增加感染或伤口愈合不良风险。
  • 严重的血管疾病或糖尿病，可能影响伤口愈合。
  • 患者功能期望不切实际。

新手术技术的特定考量：

由于该新技术是对现有掌侧锁定钢板固定术的补充性操作，其本身没有独立的绝对禁忌症，但有一些相对考量：

• 软组织条件： 如果背侧软组织因原始创伤或其他原因已严重受损，额外的背侧切口可能增加伤口并发症的风险。
• 手术时间： 增加背侧操作可能延长手术时间。
• 神经损伤风险： 背侧小切口仍有损伤桡神经背侧感觉支的风险。
• 患者依从性： 对于可能难以遵守术后康复计划的患者，复杂的手术程序应谨慎考虑。

适应症和禁忌症总结表

Pre-Operative Planning & Patient Positioning

桡骨远端骨折的手术治疗，特别是采用掌侧锁定钢板并结合本新技术的患者，需要周密细致的术前规划和精确的患者体位摆放。

术前评估与规划

1. 病史与体格检查：

   • 详细询问受伤机制、手部主导侧、职业、爱好及功能需求。
   • 全面评估患者既往病史、合并症（如糖尿病、骨质疏松、吸烟史等），这些因素可能影响骨折愈合和并发症风险。
   • 重点进行腕部和手部体格检查，包括皮肤完整性、软组织肿胀、疼痛程度、神经血管状态（正中神经、尺神经、桡神经及其感觉分支的功能），以及是否存在腕管综合征症状。

2. 影像学评估：

   • 常规X光片： 腕关节正位、侧位和斜位X光片是必不可少的。正位片评估桡骨长度、桡倾角和关节面平整性；侧位片评估掌倾角和关节内台阶；斜位片有助于显示关节内骨折线。
   • 计算机断层扫描（CT）： 对于所有关节内或粉碎性骨折，CT扫描至关重要。它可以提供三维信息，清晰显示骨折块的数目、大小、移位方向、关节面受累程度，特别是对背侧骨折块（如Lister结节周围的“屋顶碎片”和背内侧月骨小面碎片）的评估。三维重建CT影像能更直观地展示骨折形态，对术前理解骨折复杂性及规划螺钉路径至关重要。
   • ![Illustration 1 for 突破性新技巧：告别桡骨远端骨折EPL腱损伤，Lister结节螺钉不再是威胁](https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/4FQge2bDKrShQrxR0BpTmpZ8OyW7eYwhBdew1ds3ksP4CwVG5NW7mibZkcKw9XoP7YPmEEoJJUmVLibAq0TxEbOg/640?wx_fmt=jpeg&tp=wxpic&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1)
     图1：术前影像显示粉碎性关节内桡骨远端骨折。A和B：术前X光片；C和D：计算机断层扫描图像的矢状和轴向视图；E：三维计算机断层扫描图像。背内侧月骨小面碎片和背顶碎片（白色星号）可见。
   • Dorsal Tangential View（背侧切线位）： 如前所述，这是一个特殊的放射学视图，旨在评估螺钉尖端与桡骨背侧皮质之间的距离。在术前规划时，如果怀疑存在背侧骨折块或需要双皮质固定，可尝试获取此视图，以初步评估螺钉突出的潜在风险。

3. 手术器械与植入物准备：

   • 根据骨折类型和患者解剖特点，选择合适的掌侧锁定钢板系统（如不同长度、宽度、螺钉角度的钢板）。
   • 准备各种长度的螺钉，包括可能需要用于双皮质固定的长螺钉。
   • 准备常规手外科器械、骨折复位器械、牵引架（如指套牵引）、克氏针等。
   • 对于新技术的实施，需要准备精细的软组织器械、电刀、吸引器以及用于肌腱缝合和支持带修复的细丝线。

麻醉与患者体位

1. 麻醉方式：

   • 通常采用臂丛神经阻滞（腋路或锁骨上路）联合全身麻醉。臂丛神经阻滞可提供良好的术中镇痛和术后持续镇痛，减少全身麻醉药物用量。
   • 也可单独使用臂丛神经阻滞或全身麻醉，具体取决于患者情况和麻醉医师偏好。

2. 患者体位：

   • 患者仰卧位。患侧上肢放置在专门的手术台上，通常与手术台成90度角，便于术者操作和C臂透视。
   • 牵引架（Optional but often preferred）： 许多术者会使用指套牵引装置，将无名指和小指固定在牵引环上，通过悬吊重物（通常3-5公斤）对腕关节进行持续牵引，以协助间接复位和维持骨折长度。
   • 止血带： 在上臂近端绑扎气压止血带，以建立无血术野，提高手术清晰度。止血带压力通常设置在收缩压以上100-150 mmHg。
   • C臂透视准备： C臂机应放置在能够方便获得腕关节正位、侧位和斜位视图的位置，且不影响手术操作。术中需要频繁使用C臂，以评估骨折复位情况和螺钉位置。在应用新技术时，可能需要调整C臂以获得背侧切线位，以更精确地评估螺钉是否突出到第三隔室。
   • 消毒与铺巾： 患肢应从肩部至指尖彻底消毒，并使用无菌手术巾严格无菌铺巾，露出整个手部和前臂。

周密的术前规划和恰当的体位摆放是确保手术顺利进行、减少并发症并优化患者预后的关键。特别是对于本新技术，对Lister结节区域解剖和潜在螺钉突出风险的预判，能指导术中决策，使其应用更加精准和高效。

Detailed Surgical Approach / Technique

本节将详细阐述掌侧锁定钢板固定桡骨远端骨折的常规手术步骤，并着重介绍本“突破性新技巧”——在术中直接处理第三隔室以预防EPL肌腱损伤的具体操作。

一、 常规掌侧入路与骨折复位（Henry's Approach）

1. 切口设计与显露：

   • 在桡侧腕屈肌（FCR）肌腱尺侧，掌长肌（PL）肌腱桡侧，沿前臂中线或稍偏桡侧做一纵行皮肤切口，通常长约4-6厘米。切口远端可延伸至腕横纹稍远侧。
   • 锐性或钝性分离皮下组织，显露FCR肌腱。仔细保护桡神经掌侧皮支和前臂外侧皮神经分支。
   • 在FCR肌腱和桡动脉之间（FCR的尺侧）建立间隙。向桡侧牵开FCR肌腱和桡动脉，显露深面的旋前方肌（PQ）。
   • Langer's lines: 遵循皮纹线切口，但此入路通常采用纵切口，需注意美观。

2. 显露与复位：

   • 沿旋前方肌的桡侧缘或远侧缘切开并剥离其附着点，将其从桡骨掌侧面掀起，向尺侧牵开，显露桡骨远端的掌侧骨面和骨折线。
   • 清除骨折断端血肿和碎骨片，直视下评估骨折形态和关节面损伤。
   • 骨折复位： 在C臂透视辅助下，结合指套牵引进行间接复位，或使用克氏针、骨膜剥离器、骨钳等进行直接复位。目标是恢复桡骨长度、桡倾角、掌倾角以及关节面的平整性。对于关节内骨折，可使用细克氏针撬拨并临时固定关节面骨块。

二、 掌侧锁定钢板固定

1. 钢板选择与定位：

   • 根据骨折类型和桡骨远端解剖选择合适的掌侧锁定钢板。钢板应放置在桡骨远端“水线”（Watershed Line）以近，避免对腕管内软组织造成刺激。
   • 用克氏针临时固定钢板于桡骨掌侧面。C臂透视检查钢板位置是否理想，尤其注意钢板远端边缘是否过度突出。

2. 螺钉植入：

   • 近端螺钉： 通常采用双皮质固定，以提供稳定的支撑。
   • 远端螺钉： 这是关键步骤。根据骨折块形态和稳定性需求，选择合适长度和角度的螺钉。
     • 注意背侧骨块（如Lister结节周围的屋顶碎片或背内侧月骨小面碎片）： 对于不稳定的背侧骨折块，为了获得牢固固定，有时需要钻透背侧皮质并使用足够长的螺钉。此时，螺钉突出至第三隔室的风险显著增加。
     • C臂透视评估： 在植入远端螺钉时，必须在AP位、侧位和斜位C臂透视下反复检查螺钉长度和位置，确保螺钉不穿透关节面。对于本技术，更应关注侧位片上螺钉是否过度接近背侧皮质。然而，如前所述，常规C臂透视难以完全排除螺钉背侧突出的可能性。

3. 旋前方肌复位与缝合：

   • 骨折固定完成后，将旋前方肌复位并缝合其边缘，覆盖钢板，形成软组织屏障，以减少肌腱对钢板的摩擦。

三、 新手术技术：第三隔室处理（关键步骤）

本新技术旨在通过直接打开第三隔室来可视化螺钉突出情况，并主动处理EPL肌腱，从而最大限度地降低其断裂风险。

1. 背侧小切口设计与显露：

   • 在桡骨远端背侧，Lister结节的尺侧，沿纵向做一约2-3厘米的皮肤小切口。切口应精确对准第三隔室上方。
   • ![Image](https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/4FQge2bDKrShQrxR0BpTmpZ8OyW7eYwhopYNtVmOXDzoSPsEK6UKcjlWZQetolRiazTYcPiaOsSBx8zKlYaUShFw/640?wx_fmt=jpeg&tp=wxpic&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1)
     此图展示了背侧小切口的位置，通常位于Lister结节尺侧，正对第三隔室。
   • 锐性分离皮下组织。在此过程中，需特别小心，避免损伤位于皮下的桡神经背侧感觉支。使用精细的血管钳或拉钩保护神经和软组织。

2. 打开第三隔室：

   • 显露第三背侧伸肌腱隔室的伸肌支持带。
   • 沿其纵轴切开伸肌支持带，暴露其下的EPL肌腱。
   • ![Image](https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/4FQge2bDKrShQrxR0BpTmpZ8OyW7eYwhWkKaaXvPjTlaibiaXZp2gvxia9fRW1mvLefzpVyshZrGojdRYJtiaUmBrw/640?wx_fmt=jpeg&tp=wxpic&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1)
     此图可能展示了打开第三隔室后，EPL肌腱的显露情况，以及可能可见的突出螺钉尖端。
   • 直视下观察桡骨背侧皮质，特别是Lister结节周围区域，评估是否有任何螺钉尖端突出。用探针或精细器械触诊骨面，以确认是否存在突出的螺钉或锐利的骨质边缘。

3. 根据螺钉突出情况进行处理：

   • 如果螺钉已穿透背侧皮质并突出到第三隔室：
     • 轻轻将EPL肌腱从其原有的骨性凹槽中取出，将其移位至远离突出螺钉尖端的位置，通常是将其向尺侧牵拉。
     • 使用缝合线将EPL肌腱固定在其新的位置。这可以通过缝合修复的伸肌支持带，或利用部分支持带形成一个筋膜瓣，将肌腱安全地固定在远离螺钉的位置，从而为肌腱创造一个更宽敞、无摩擦的环境。目的是将EPL肌腱“包裹”或“移位”到安全区域，防止其在突出螺钉上研磨。
   • 如果螺钉没有穿入第三隔室，且无锐利的背侧骨折块威胁EPL肌腱：
     • 可将EPL肌腱保留在第三隔室的原始位置。
     • 仔细修复切开的伸肌支持带，确保缝合平整，不产生新的压迫或摩擦点。

4. 病例分享（与手术技术结合）：
   我们分享了一个病例，其中在用掌侧锁定钢板固定伴有背内侧碎片（粉碎性远端桡骨骨折）时，由于第三隔室螺钉突出，EPL肌腱从第三隔室移除。我们确认EPL肌腱在术后7年完好无损，尽管螺钉在第三隔室中很突出。
   病例为一名67岁的女性，诊断为关节内不稳定的桡骨远端骨折，右侧有一个背内侧骨折（图1 A-E）。术中，我们钻穿了背侧皮质，并选择了一个足够长的螺钉来固定不稳定的背内侧碎片。

   • ![Image](https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/4FQge2bDKrShQrxR0BpTmpZ8OyW7eYwhquKdhMxWzSW7zh78M32b2t6MQ0n8AAibzkrIexUu2fcZiaWJFty0ZJyg/640?wx_fmt=jpeg&tp=wxpic&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1)
     图2：术中C臂透视显示螺钉固定情况，尤其关注远端螺钉穿透背侧皮质以固定背内侧碎片。此图可能清晰显示了螺钉的长度和其与背侧皮质的关系，证实螺钉已穿透背侧皮质并突出。
   • ![Image](https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/4FQge2bDKrShQrxR0BpTmpZ8OyW7eYwhQN85IgqUcr73bkGtX2pp36OIBTVGF6jyjIVXEpibrIQemMPPYpQNJSA/640?wx_fmt=jpeg&tp=wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1)
     此图可能为术后影像学检查，显示骨折复位良好，钢板和螺钉位置稳定，同时展示了突出螺钉在第三隔室中的情况，以及EPL肌腱已被安全处理后的良好效果。
   • 在此病例中，手术进行至螺钉固定后，通过背侧小切口打开第三隔室。由于螺钉已穿透第三隔室并突出，我们按照上述方法将EPL肌腱从其凹槽中取出并通过缝合支持带来关闭隔室，确保肌腱远离螺钉，避免摩擦。

四、 伤口缝合

1. 背侧切口： 逐层缝合皮下组织和皮肤。
2. 掌侧切口： 确认旋前方肌已覆盖钢板后，逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。
3. 敷料和支具： 无菌敷料覆盖伤口，并用石膏托或夹板将腕关节固定于功能位（轻度掌屈，尺偏位），以保护术区，促进软组织愈合。

该新技术通过在掌侧锁定钢板固定后主动干预第三隔室，解决了传统策略中螺钉突出难以检测和处理的痛点，为高风险的EPL肌腱损伤提供了一种预防性解决方案，尤其适用于需要双皮质固定以增强稳定性的复杂骨折。

Complications & Management

桡骨远端骨折的手术治疗，尽管效果显著，但仍伴随着一系列潜在的并发症。除了常见的全身性并发症（如感染、麻醉风险、深静脉血栓等），局部并发症尤其值得关注。

一般性并发症

1. 感染：
   • 浅表感染： 表现为切口红肿、压痛、少量渗液。通常通过口服抗生素、局部换药即可控制。
   • 深部感染： 表现为持续性疼痛、发热、引流液混浊。可能需要切开引流、清创、静脉抗生素治疗，甚至取出内固定物。
2. 神经损伤：
   • 正中神经损伤： 术后腕管综合征症状（拇、食、中指麻木，拇指外展肌无力）可能由血肿、水肿或钢板压迫引起。轻者可观察、消肿治疗；重者可能需行腕管松解术或去除钢板。
   • 桡神经浅支损伤： 在背侧手术操作中风险增加，可导致手背桡侧感觉减退或神经痛。通常为牵拉伤，多可自行恢复；持续性症状可考虑局部封闭或神经松解。
   • 尺神经损伤： 相对少见，主要与内固定器械误伤或骨折移位相关。
3. 血管损伤：
   • 桡动脉或尺动脉损伤：非常罕见，通常由锐性器械误伤引起，需立即修复。
4. 复位丢失/内固定失败：
   • 发生在骨折愈合前，通常由于内固定强度不足、骨折粉碎严重或过早负重。可能需要二次手术，重新复位并增强固定。
5. 不愈合/畸形愈合：
   • 不愈合： 骨折超过6个月未愈合，常伴有疼痛和功能障碍，可能需要植骨和再次固定。
   • 畸形愈合： 骨折愈合后出现残余的成角或短缩畸形，可能导致腕关节功能受限、疼痛或创伤性关节炎。严重者需行截骨矫形。
6. 创伤性关节炎：
   • 关节内骨折未能获得完美复位，导致关节面不平整，或关节软骨损伤，长期可发展为创伤性关节炎，表现为慢性疼痛、僵硬。管理包括保守治疗、关节镜清理或最终关节融合/置换。
7. 复杂区域疼痛综合征（CRPS）：
   • 一种慢性疼痛综合征，表现为疼痛、肿胀、皮肤颜色和温度改变、活动受限。其发病机制复杂，治疗困难，需要多学科合作，包括物理治疗、药物治疗、神经阻滞等。
8. 内固定物刺激/突出：
   • 钢板边缘或螺钉头可能刺激周围软组织或肌腱，引起疼痛或不适。在骨折愈合后，通常可考虑取出内固定物。

与EPL肌腱及本新技术相关的特定并发症

1. EPL肌腱断裂（主要关注点）：
   • 发病率： 掌侧钢板固定后EPL肌腱断裂的发生率为0.29%–5.7%。
   • 病因： 突出的背侧螺钉、锐利的骨折块边缘（尤其是Lister结节处）、直接的术中损伤、或反复摩擦导致的肌腱磨损和缺血。
   • 临床表现： 通常在术后数周至数月突然发生，患者表现为拇指远节指间关节无法主动伸直（“落指拇”），伴或不伴疼痛。
   • 诊断： 临床检查明确，超声或MRI可辅助确认肌腱断裂。
   • 管理： 一旦确诊，需手术修复。修复方法包括：
     • 直接缝合： 仅适用于新鲜断裂且肌腱缺损不大的情况。
     • 肌腱移植： 使用自体肌腱（如掌长肌腱、足底肌腱）桥接缺损。
     • 肌腱移位： 最常用的是食指伸肌（EIP）移位至EPL。通常效果良好，恢复拇指伸直功能。
     • 取出突出内固定： 在进行肌腱修复的同时，必须处理导致肌腱断裂的突出螺钉或锐利骨边缘。
2. 其他伸肌腱损伤：
   • 虽然EPL最常见，但其他伸肌腱（如示指伸肌、指总伸肌）也可能受钢板边缘或螺钉刺激，导致肌腱炎或罕见的断裂。
   • 处理原则与EPL肌腱相似，需评估损伤原因并进行相应修复。
3. 新技术相关并发症（背侧小切口）：
   • 桡神经背侧感觉支损伤： 背侧小切口操作中，可能牵拉或损伤该神经，导致手背桡侧感觉减退或神经痛。通常通过仔细解剖和保护来避免。
   • 第三隔室粘连： EPL肌腱移位或支持带修复后，理论上存在隔室粘连的风险。但本技术旨在为肌腱创造更宽敞的环境，有望降低此风险。
   • 增加手术时间： 额外的背侧操作会延长手术时间，增加患者麻醉暴露时间。

并发症及管理策略总结表

有效的术前规划、精细的手术操作、以及对潜在并发症的充分认识和及时处理，是确保桡骨远端骨折患者获得良好预后的关键。特别是对于EPL肌腱损伤这一特殊并发症，本新技术提供了一种主动的预防策略，有望显著降低其发生率。

Post-Operative Rehabilitation Protocols

术后康复是桡骨远端骨折治疗成功的关键组成部分，对于恢复手腕功能、减少僵硬和并发症至关重要。本康复协议将根据骨折的稳定性和手术情况（特别是EPL肌腱是否经过处理）进行阶段性指导。

一、 早期保护与水肿控制（术后0-2周）

• 固定与保护： 术后立即用石膏托或夹板固定腕关节于功能位（通常为轻度掌屈20-30°，尺偏10-15°），以保护骨折内固定，并提供软组织愈合环境。固定时间根据骨折类型和内固定稳定性决定，通常为2-6周。
• 水肿控制：
  • 患肢抬高： 持续将患肢抬高高于心脏水平，尤其是在睡眠时。
  • 冷敷： 术后24-48小时内可间歇性冷敷，以减少肿胀和疼痛。
• 活动：
  • 手指与拇指活动： 鼓励患者立即开始主动屈伸所有未被固定的手指和拇指，特别是拇指的掌指关节和指间关节（对于EPL肌腱已处理的患者，在治疗师指导下进行轻柔的拇指IP关节伸展）。这有助于维持关节活动度，促进血液循环，减少水肿，并预防粘连。
  • 肘关节和肩关节活动： 鼓励患者进行全范围的肘关节和肩关节活动，以预防僵硬。
• 疼痛管理： 根据医嘱使用止痛药物，确保患者舒适，有利于早期活动。
• 伤口护理： 定期检查切口，保持清洁干燥，观察有无感染迹象。

二、 早期活动度恢复（术后2-6周，拆除固定后）

• 评估与指导： 待骨折稳定性允许（通常在术后2-4周，经X线片评估后），拆除石膏托或夹板，由专业的康复治疗师进行评估和指导。
• 腕关节主动/被动活动度训练（AROM/PROM）：
  • 腕关节屈伸： 治疗师指导患者进行腕关节的主动和被动屈伸练习，逐渐增加活动范围。
  • 前臂旋转： 旋前和旋后练习，以恢复前臂的旋转功能。
  • 尺偏/桡偏： 练习腕关节的尺偏和桡偏。
  • EPL肌腱特定关注： 对于EPL肌腱经过处理或移位的患者，治疗师会特别关注拇指IP关节的伸展功能。早期可能需要保护性地避免过度用力伸展，但仍需在疼痛可耐受范围内进行轻柔的AROM练习，以防止肌腱粘连。
• 肌腱滑动练习： 指导患者进行手指和拇指的“肌腱滑动”练习，以促进肌腱在腱鞘内的顺畅滑动，减少粘连。
• 疤痕管理： 拆线后开始进行疤痕按摩、硅凝胶贴片或压力衣等疤痕管理，以减少疤痕增生和软组织挛缩。

三、 力量与功能恢复（术后6周-3个月）

• 渐进式力量训练：
  • 握力训练： 使用软腻子、握力球等进行渐进式握力练习。
  • 捏力训练： 针对拇指和各指的捏力进行训练。
  • 腕部肌群强化： 使用轻量级哑铃、弹力带等进行腕关节屈伸、旋转的力量训练。
• 本体感觉训练： 进行手腕的本体感觉训练，如平衡板练习，以改善腕关节的稳定性和协调性。
• 功能性活动： 逐步过渡到日常生活活动（ADLs）和轻度工作任务。鼓励患者在日常生活中更多地使用患手。
• 精细动作训练： 针对需要精细协调的任务进行训练，如拾取小物件、书写等。
• EPL肌腱康复： 继续强化拇指的伸展和外展力量，同时监测有无肌腱刺激或疼痛。

四、 返回活动（术后3-6个月及以上）

• 高强度活动与运动： 根据患者的功能需求、骨折愈合情况（X线片证实）和力量恢复情况，逐步恢复到高强度工作或运动。通常需要3-6个月甚至更长时间。
• 运动特异性训练： 对于运动员或从事重体力劳动者，需进行特定运动或工作任务的模拟训练。
• 持续家庭康复： 鼓励患者坚持家庭康复计划，以维持和进一步改善手腕功能。
• 定期随访： 定期复查，评估功能恢复情况，并处理任何可能出现的并发症。

EPL肌腱处理后康复的特殊考量

• 初期谨慎： 无论EPL肌腱是移位还是修复支持带，术后早期应更加谨慎，避免对肌腱造成过大应力。
• 治疗师沟通： 康复治疗师必须清楚EPL肌腱在术中被处理的细节，以便制定更个性化和安全的康复方案。
• 严密监测： 在整个康复过程中，严密监测患者的拇指伸展功能，一旦发现功能下降或疼痛加剧，需及时复查评估肌腱情况。

通过规范化、个体化的康复方案，结合本创新手术技术对EPL肌腱的保护，有望最大程度地恢复桡骨远端骨折患者的腕关节功能，降低长期并发症的风险。

Summary of Key Literature / Guidelines

桡骨远端骨折的管理是一个持续演进的领域，随着内固定技术的进步，特别是掌侧锁定钢板的广泛应用，手术治疗的并发症谱也随之改变。关于EPL肌腱损伤的讨论在近期文献中尤为突出。

一、 桡骨远端骨折管理的一般共识

• 解剖复位和稳定固定： 国际上普遍认为，对于不稳定的桡骨远端骨折，实现解剖复位并提供坚固的内固定是获得良好功能预后的关键。解剖复位包括恢复桡骨长度、桡倾角、掌倾角和关节面平整性。
• 掌侧锁定钢板的地位： 大多数指南和文献回顾均支持掌侧锁定钢板是治疗不稳定桡骨远端骨折的优选方法，尤其对于关节内骨折、骨质疏松性骨折以及需要早期功能锻炼的患者。它能够有效抵消掌侧塌陷力，并提供足够的稳定性以允许早期康复。
• 保守治疗的局限性： 对于具有不稳定特征的骨折，保守治疗（如石膏固定）的失败率较高，可能导致畸形愈合和功能障碍。

二、 EPL肌腱断裂相关文献回顾

• 发病率与风险因素：
  • 多项研究和系统综述报告了掌侧锁定钢板固定后EPL肌腱断裂的发生率，范围从0.29%到5.7%不等。尽管绝对数值不高，但其致残性使其成为一个备受关注的并发症。
  • 螺钉突出： 这是公认的最主要风险因素。螺钉尖端穿透桡骨背侧皮质并突出到第三隔室，对EPL肌腱造成直接的机械摩擦和研磨。Kim等（2011）的研究发现，螺钉突出是EPL肌腱断裂的独立危险因素。
  • Lister结节骨折： Lister结节区域的骨折，特别是涉及第三隔室的背侧骨折块，可能导致骨质不规则或形成锐利边缘，即使没有螺钉突出，也可能对肌腱造成刺激。
  • 钢板设计与位置： 某些钢板设计（如远端过厚或螺钉角度过于背侧）以及钢板放置过远（超越“水线”）也可能增加肌腱刺激的风险。
  • 术中钻孔损伤： 直接在钻孔过程中损伤肌腱也是潜在因素。
  • 骨质疏松： 骨质疏松患者可能需要更长的螺钉或双皮质固定以获得稳定性，这增加了螺钉突出的风险。
• 诊断与评估：
  • 术中放射学评估螺钉突出具有挑战性。常规AP和侧位片可能无法准确显示螺钉尖端与背侧皮质的距离。
  • 背侧切线位（Dorsal Tangential View）： 一些学者提倡使用此特殊位进行评估，以获得螺钉尖端与背侧皮质之间距离的可靠评估。然而，其操作难度和判读经验要求较高。
  • 术后EPL肌腱断裂的诊断主要依靠临床表现（“落指拇”），超声和MRI可辅助确认。
• 预防策略（传统与新兴）：
  • 短螺钉/单皮质固定： 避免螺钉穿透背侧皮质。然而，这在某些情况下可能牺牲骨折的机械稳定性。
  • 特定板型设计： 减少螺钉远端背侧角度，或使用螺钉帽更薄的螺钉。
  • 精细的术中C臂透视： 尽量通过多角度透视来确认螺钉位置。
  • 背侧骨膜下隧道技术： 少数文献提及在背侧骨膜下创建隧道，将EPL肌腱移位，但这增加了背侧软组织剥离。
  • 本新技术： 正是在此背景下提出的创新性方案。它允许在需要双皮质固定时，通过直接开放第三隔室来直视评估和处理EPL肌腱，从而在不损害骨折稳定性的前提下，主动降低肌腱损伤风险。

三、 本新技术的定位与未来方向

• 独特贡献： 本文介绍的新技术通过在掌侧锁定钢板固定后，主动且微创地检查和管理第三隔室内的EPL肌腱，弥补了传统方法在螺钉突出风险评估和处理方面的不足。它允许骨科医生在必要时进行双皮质固定以确保骨折稳定性，同时又为EPL肌腱提供了直接的保护措施，而非被动地避免螺钉突出。
• 初步证据： 文中分享的病例，经过7年随访，EPL肌腱保持完好，尽管螺钉突出，为本技术的有效性提供了初步的、长期的临床证据。
• 未来方向：
  • 多中心、大样本量的随机对照试验（RCT）： 需要更高级别的证据来验证本新技术的长期疗效和安全性，并与现有技术进行对比。
  • 成本效益分析： 评估额外的手术步骤对整体治疗成本和患者预后的影响。
  • 改良与优化： 未来可进一步探索更微创或更精确的第三隔室处理方法。
  • 三维影像的应用： 术中三维C臂或O-arm成像技术有望更准确地评估螺钉突出，为本新技术的适应症选择提供更强的证据。

桡骨远端骨折内固定术后EPL肌腱损伤的预防是手外科领域的持续挑战。本新技术代表了一种积极主动的干预策略，在平衡骨折稳定性与肌腱保护之间迈出了重要一步。其未来的广泛应用和验证将为桡骨远端骨折患者带来更好的功能预后。

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