إجابة سريعة (الخلاصة): كسر عظم الزند القريب (المرفق) هو إصابة شائعة تتطلب علاجًا دقيقًا. يتم علاجه غالبًا بالجراحة (الرد المفتوح والتثبيت الداخلي) لاستعادة استقرار المفصل ووظيفته الكاملة، مع التركيز على التعافي السريع عبر العلاج الطبيعي المتخصص لاستعادة الحركة والقوة.
دليل شامل لكسور عظم الزند القريب والمرفق: استعادة القوة والحركة لمرفقك
مفصل المرفق هو أحد أكثر المفاصل تعقيدًا وحيوية في جسم الإنسان، فهو يربط الذراع بالساعد ويمكّننا من أداء مجموعة واسعة من الحركات الضرورية لحياتنا اليومية، من تناول الطعام وارتداء الملابس إلى العمل والترفيه. عندما يتعرض هذا المفصل الدقيق للإصابة، يمكن أن يؤثر ذلك بشكل كبير على جودة الحياة، مما يستدعي اهتمامًا طبيًا فوريًا ومتخصصًا. من بين الإصابات الشائعة التي قد تصيب المرفق هي كسور عظم الزند القريب، والتي تشمل بشكل خاص كسر الناتئ المرفقي (رأس عظم الزند).
تُعد كسور عظم الزند القريب، وخاصة كسور الناتئ المرفقي، من الإصابات التي غالبًا ما تكون مؤلمة ومُعيقة للحركة، وقد تتطلب تدخلًا جراحيًا لاستعادة وظيفة المرفق الطبيعية. في هذا الدليل الشامل، سنأخذكم في رحلة تفصيلية لفهم كل ما يتعلق بهذه الكسور: من تشريح المرفق البسيط، إلى الأسباب والأعراض، وخيارات العلاج المتاحة (الجراحية وغير الجراحية)، وصولًا إلى مراحل التعافي وإعادة التأهيل. هدفنا هو تزويدكم بالمعلومات الكافية لطمأنتكم وتمكينكم من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتكم.
في اليمن، يقف الأستاذ الدكتور محمد هطيف في طليعة جراحي العظام المتخصصين في علاج هذه الحالات المعقدة. بفضل خبرته الواسعة، ومعرفته العميقة بأحدث التقنيات الجراحية، والتزامه بتقديم رعاية شاملة تتمحور حول المريض، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف الملاذ الأول للعديد من المرضى الذين يبحثون عن حلول فعالة ودائمة لكسور المرفق والزند القريب. سيركز هذا الدليل على توضيح كيف يمكن لخبرته أن تحدث فرقًا حقيقيًا في رحلة تعافيكم.
فهم تشريح المرفق والزند القريب: أساس الحركة
لفهم كسور الزند القريب، من الضروري أولاً أن نتعرف على البنية التشريحية للمرفق وكيف تعمل معًا. المرفق ليس مجرد مفصل بسيط، بل هو تحفة هندسية طبيعية تسمح بثني ومد الذراع، بالإضافة إلى تدوير الساعد. يتكون المرفق من التقاء ثلاثة عظام رئيسية:
- عظم العضد (Humerus): وهو العظم الكبير في الجزء العلوي من الذراع، ويمتد من الكتف إلى المرفق.
- عظم الزند (Ulna): أحد عظمي الساعد، وهو العظم الأطول في الساعد ويقع على الجانب الداخلي (الجانب الذي يواجه الجسم عند الوقوف).
- عظم الكعبرة (Radius): العظم الآخر في الساعد، ويقع على الجانب الخارجي (جانب الإبهام).
الناتئ المرفقي (Olecranon): قلب المرفق الخلفي
الجزء الأهم في سياق حديثنا هو "الناتئ المرفقي" (Olecranon)، وهو الجزء العلوي البارز من عظم الزند الذي يشكل "طرف" المرفق الخلفي. يمكنكم الشعور به بسهولة عند لمس مرفقكم من الخلف. يلعب الناتئ المرفقي دورًا حيويًا في:
- تشكيل مفصل قوي: يشكل الناتئ المرفقي مع الجزء السفلي من عظم العضد تجويفًا مفصليًا يُعرف بـ "الثلمة الزندية الكبرى" (Greater Sigmoid Notch) التي تحتضن "بكرة العضد" (Trochlea) من عظم العضد. هذا التركيب يضمن ثبات المفصل ويسمح بحركة الثني والمد.
- نقطة ارتكاز للعضلات: تُثبت العضلة ثلاثية الرؤوس (Triceps Muscle) المسؤولة عن مد الذراع، في الناتئ المرفقي. أي كسر في هذا الجزء يؤثر مباشرة على قدرة الذراع على المد بشكل كامل وقوي.
مفصل الكعبرة والزند القريب (Proximal Radioulnar Joint)
بالإضافة إلى مفصل المرفق الرئيسي، يوجد مفصل آخر مهم يقع بين الجزء العلوي من عظم الزند والجزء العلوي من عظم الكعبرة، وهو مفصل الكعبرة والزند القريب. هذا المفصل يسمح بحركة تدوير الساعد (لف اليد للأعلى والأسفل). في بعض أنواع كسور الزند القريب، قد يتأثر هذا المفصل أيضًا، مما يزيد من تعقيد الإصابة ويُعرف حينها بـ "كسر مونتيجيا" (Monteggia Fracture-Dislocation)، وهو نوع أكثر تعقيدًا يتضمن كسرًا في الزند مع خلع في مفصل الكعبرة القريب.
فهم هذه التفاصيل التشريحية يساعدنا على إدراك مدى حساسية المرفق، ولماذا تتطلب كسوره رعاية طبية متخصصة لضمان استعادة كاملة للحركة والوظيفة. يمتلك الأستاذ الدكتور محمد هطيف فهمًا عميقًا لهذه التفاصيل التشريحية المعقدة، مما يمكنه من تقديم تشخيص دقيق وخطط علاجية مُصممة خصيصًا لكل حالة.
الأسباب الشائعة لكسور الزند القريب والأعراض التي يجب الانتباه إليها
تُعد كسور الناتئ المرفقي (كسور الزند القريب) من الإصابات الشائعة نسبيًا، وتحدث نتيجة لقوى خارجية مؤثرة على المرفق. فهم الأسباب والأعراض يمكن أن يساعد في التعرف على الإصابة مبكرًا وطلب المساعدة الطبية الفورية.
الأسباب الرئيسية لكسور الزند القريب:
- السقوط المباشر على المرفق: هذا هو السبب الأكثر شيوعًا. عندما يسقط الشخص مباشرة على مرفقه المثني، فإن الناتئ المرفقي يستقبل قوة الصدمة بالكامل، مما يؤدي إلى كسره. يمكن أن يحدث هذا في حوادث السقوط العادية، أثناء ممارسة الرياضة، أو حوادث العمل.
- السقوط على يد ممدودة مع مرفق مثني جزئيًا: في هذه الحالة، تنتقل قوة الصدمة من اليد عبر الساعد إلى المرفق، مما قد يتسبب في كسر الناتئ المرفقي أو حتى خلع مفصل المرفق بالإضافة إلى الكسر.
- الصدمات المباشرة: مثل التعرض لضربة قوية على المرفق في حوادث السيارات، أو الإصابات الرياضية المباشرة (مثل سقوط جسم ثقيل على المرفق).
- تقلص عضلي مفاجئ وقوي: في حالات نادرة، يمكن أن يؤدي تقلص عنيف ومفاجئ للعضلة ثلاثية الرؤوس (التي ترتبط بالناتئ المرفقي) إلى كسر العظم، خاصة إذا كان العظم ضعيفًا مسبقًا (كما في حالات هشاشة العظام).
- حوادث الطرق: تعد حوادث السيارات والدراجات النارية سببًا رئيسيًا للإصابات عالية الطاقة، والتي غالبًا ما تؤدي إلى كسور معقدة في المرفق.
الأعراض الشائعة لكسور الزند القريب:
إذا كنت تشك في إصابتك بكسر في الزند القريب أو المرفق، فمن المهم جدًا الانتباه إلى الأعراض التالية والتوجه فورًا إلى الطبيب:
- ألم شديد ومفاجئ: يتركز الألم عادةً في مؤخرة المرفق ويتفاقم مع أي محاولة لتحريك الذراع.
- تورم ملحوظ وكدمات: يظهر التورم بسرعة حول منطقة المرفق، وقد يتبعه ظهور كدمات (تغير لون الجلد إلى الأزرق أو الأرجواني) بسبب النزيف تحت الجلد.
- تشوه في المرفق: قد يبدو المرفق مشوهًا أو غير طبيعي في شكله، خاصة في حالات الكسور الشديدة المصحوبة بخلع.
- عدم القدرة على مد الذراع بشكل كامل: نظرًا لأن الناتئ المرفقي هو نقطة اتصال العضلة ثلاثية الرؤوس المسؤولة عن مد الذراع، فإن كسره يجعل هذه الحركة مؤلمة جدًا أو مستحيلة.
- ضعف شديد في الحركة: صعوبة أو عدم القدرة على ثني أو تدوير الساعد بشكل طبيعي.
- حساسية شديدة عند لمس المنطقة: أي ضغط خفيف على الجزء الخلفي من المرفق يسبب ألمًا حادًا.
- صوت فرقعة أو طقطقة: قد يسمع بعض المرضى صوت "فرقعة" لحظة وقوع الإصابة.
التشخيص: كيف يتم تأكيد الإصابة؟
عند الاشتباه بكسر في الزند القريب، سيقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بإجراء الخطوات التشخيصية التالية:
- الفحص السريري: يتضمن تقييمًا دقيقًا للمرفق والذراع، وملاحظة التورم، والكدمات، والتشوه، وتقييم نطاق الحركة (دون التسبب في ألم إضافي). كما سيتم فحص الأعصاب والأوعية الدموية للتأكد من عدم وجود إصابات مصاحبة.
- الأشعة السينية (X-rays): هي الفحص التصويري الأول والأساسي لتأكيد وجود الكسر، وتحديد نوعه (مفتت، بسيط، مخلوع)، وموقعه، ودرجة إزاحة العظام. يتم أخذ عدة صور من زوايا مختلفة للحصول على رؤية شاملة.
- الأشعة المقطعية (CT scan): في بعض الحالات المعقدة، مثل الكسور المفتتة جدًا أو كسور خلع مونتيجيا، قد يطلب الدكتور محمد هطيف أشعة مقطعية للحصول على صور ثلاثية الأبعاد أكثر تفصيلاً للعظام والمفاصل، مما يساعد في التخطيط الجراحي الدقيق.
التشخيص الدقيق والسريع هو المفتاح لضمان أفضل نتائج العلاج، وهو ما يركز عليه الأستاذ الدكتور محمد هطيف في عيادته بسنا.
خيارات العلاج: من التحفظ إلى الجراحة المتقدمة
يعتمد اختيار العلاج لكسور الزند القريب على عدة عوامل، بما في ذلك نوع الكسر، مدى إزاحة العظام، وجود تفتت، حالة المريض الصحية العامة، ومستوى نشاطه. يتميز الأستاذ الدكتور محمد هطيف بقدرته على تقييم هذه العوامل بدقة لاختيار الخطة العلاجية الأمثل لكل مريض.
1. العلاج غير الجراحي (التحفظي):
يُعد العلاج غير الجراحي خيارًا لبعض الحالات النادرة لكسور الزند القريب، وعادةً ما يكون مخصصًا للحالات التالية:
- الكسور غير المزاحة أو المزاحة بشكل طفيف جدًا: حيث تكون العظام المكسورة في مكانها الصحيح تقريبًا، ولا يوجد خطر كبير لفقدان الثبات.
- المرضى غير القادرين على الخضوع للجراحة: بسبب حالات صحية أخرى تزيد من مخاطر الجراحة (مثل أمراض القلب الشديدة أو مشاكل التخثر).
مراحل العلاج غير الجراحي:
- التثبيت (Immobilization): يتم وضع الذراع في جبيرة أو دعامة (splint or cast) لمدة تتراوح عادةً بين 3 إلى 6 أسابيع لتثبيت الكسر والسماح له بالالتئام. يتم تثبيت المرفق في وضعية مثنية قليلاً.
- إدارة الألم: استخدام مسكنات الألم حسب الحاجة.
- المتابعة الدورية: إجراء أشعة سينية منتظمة للتأكد من أن الكسر يلتئم بشكل صحيح ولم يحدث أي إزاحة ثانوية للعظام.
- العلاج الطبيعي: بعد إزالة الجبيرة، تبدأ جلسات العلاج الطبيعي لاستعادة نطاق حركة المرفق وقوته تدريجيًا.
تحديات العلاج غير الجراحي:
قد يكون خطر تصلب المرفق أعلى في العلاج غير الجراحي، نظرًا لفترة التثبيت الطويلة. لذا، فإن الاختيار الدقيق للحالات المناسبة أمر بالغ الأهمية.
2. العلاج الجراحي: الرد المفتوح والتثبيت الداخلي (ORIF)
تُعد الجراحة هي الخيار العلاجي المفضل لمعظم كسور الزند القريب، وخاصة كسور الناتئ المرفقي، لعدة أسباب:
- استعادة التشريح الدقيق: تسمح الجراحة بإعادة العظام المكسورة إلى وضعها التشريحي الطبيعي بدقة.
- تثبيت قوي: استخدام أدوات التثبيت الداخلية يمنح استقرارًا فوريًا للكسر، مما يسمح ببدء العلاج الطبيعي مبكرًا.
- تقليل خطر تصلب المرفق: بفضل التثبيت القوي والعلاج الطبيعي المبكر، يقل خطر تطور تصلب دائم في المرفق.
- استعادة الوظيفة الكاملة: الهدف الأساسي هو تمكين المريض من استعادة كامل نطاق حركة وقوة المرفق.
أنواع الكسور التي تتطلب الجراحة غالبًا:
- الكسور المزاحة (Displaced fractures): حيث تكون أجزاء العظم المكسور بعيدة عن بعضها البعض.
- الكسور المفتتة (Comminuted fractures): عندما ينكسر العظم إلى ثلاث قطع أو أكثر.
- الكسور غير المستقرة (Unstable fractures): التي لا يمكن تثبيتها بشكل فعال بالطرق غير الجراحية.
- كسور خلع مونتيجيا (Monteggia fracture-dislocation): وهي حالات معقدة تتضمن كسر الزند مع خلع في رأس عظم الكعبرة، وتتطلب جراحة لتقويم كلا الإصابتين.
شرح عملية "الرد المفتوح والتثبيت الداخلي" (ORIF):
هذه هي التقنية الجراحية الأكثر شيوعًا لعلاج كسور الزند القريب. يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتطبيق هذه التقنية بمهارة ودقة عالية. تتضمن العملية الخطوات التالية:
- الرد المفتوح (Open Reduction): يتم إجراء شق جراحي في مؤخرة المرفق للوصول إلى العظم المكسور. يقوم الجراح بعد ذلك بإعادة ترتيب و"رد" أجزاء العظم المكسور يدويًا إلى وضعها التشريحي الصحيح تحت الرؤية المباشرة.
-
التثبيت الداخلي (Internal Fixation):
بمجرد إعادة العظام إلى مكانها، يتم تثبيتها باستخدام أدوات معدنية خاصة تُعرف باسم "أدوات التثبيت الداخلية". هذه الأدوات تُصمم للبقاء داخل الجسم بشكل دائم أو حتى يتم التئام الكسر بشكل كامل. تشمل الطرق الشائعة للتثبيت:
- أسلاك الربط بالشد (Tension Band Wiring): تُستخدم غالبًا في الكسور البسيطة وغير المفتتة للناتئ المرفقي. تتضمن إدخال سلكين معدنيين صغيرين (K-wires) عبر العظم، ثم ربطهما بسلك فولاذي مقاوم للصدأ (cerclage wire) على شكل "شكل 8" لتوفير ضغط يثبت الكسر.
- الصفائح والمسامير (Plate and Screw Fixation): تُستخدم هذه الطريقة في الكسور الأكثر تعقيدًا والمفتتة. يتم تثبيت صفيحة معدنية (عادةً من التيتانيوم) على سطح العظم المكسور باستخدام مسامير لتثبيت القطع العظمية بإحكام. يفضل الدكتور محمد هطيف أحدث أنواع الصفائح المصممة خصيصًا لتشريح المرفق لضمان أقصى درجات الثبات والفعالية.
- المسامير الداخلية (Intramedullary Nailing): في بعض الحالات، قد يتم استخدام مسمار يوضع داخل التجويف النخاعي للعظم.
بعد إتمام التثبيت، يتم إغلاق الشق الجراحي بعناية.
الجدول 1: مقارنة بين العلاج غير الجراحي والجراحي لكسور الزند القريب
| الميزة | العلاج غير الجراحي (التحفظي) | العلاج الجراحي (الرد المفتوح والتثبيت الداخلي - ORIF) |
|---|---|---|
| دواعي الاستعمال | كسور بسيطة غير مزاحة، مرضى غير مؤهلين للجراحة. | معظم الكسور المزاحة، المفتتة، غير المستقرة، كسور مونتيجيا. |
| آلية العلاج | تثبيت خارجي (جبيرة/دعامة)، مسكنات ألم، متابعة بالأشعة. | جراحة لرد العظم وتثبيته بصفائح ومسامير أو أسلاك. |
| فترة التثبيت | طويلة (3-6 أسابيع أو أكثر) | أقصر أو عدم وجود تثبيت خارجي بعد الجراحة في بعض الحالات، مع بدء حركة مبكرة. |
| مخاطر تصلب المفصل | أعلى بسبب التثبيت المطول. | أقل بسبب بدء حركة مبكرة تحت إشراف. |
| استعادة الوظيفة | قد لا تكون كاملة، خاصة في الحالات المعقدة. | فرصة أفضل لاستعادة كامل نطاق الحركة والقوة. |
| المخاطر المحتملة | عدم التئام الكسر، تصلب المفصل، إزاحة ثانوية. | عدوى، تلف الأعصاب/الأوعية الدموية، فشل أدوات التثبيت، تصلب. |
| التعافي | قد يكون أبطأ وأقل اكتمالاً في استعادة الحركة. | أسرع وأكثر فعالية مع العلاج الطبيعي المكثف. |
الجدول 2: أنواع أدوات التثبيت الداخلية المستخدمة في جراحة كسر الزند القريب
| نوع التثبيت | الوصف | دواعي الاستعمال الشائعة | المميزات |
|---|---|---|---|
| أسلاك الربط بالشد | إدخال سلكين رفيعين (K-wires) عبر العظم، ثم ربطهما بسلك فولاذي على شكل "شكل 8" لضغط الكسر. | كسور الناتئ المرفقي البسيطة والمستعرضة غير المفتتة. | تقنية بسيطة، فعالة في تثبيت القوى الشدية، تسمح بالالتئام السريع. |
| صفائح ومسامير العظام | استخدام صفيحة معدنية (غالبًا من التيتانيوم) لتغطية الكسر وتثبيته بمسامير عبر العظم إلى أجزائه المختلفة. | كسور الناتئ المرفقي المفتتة، كسور مونتيجيا، كسور ذات نمط معقد. | يوفر تثبيتًا قويًا ومستقرًا، مثاليًا للكسور المعقدة، يسمح ببدء حركة مبكرة. |
| المسامير داخل النخاع | إدخال مسمار معدني طويل داخل التجويف المركزي للعظم (النخاع) لتثبيته. | حالات مختارة من كسور الزند القريب، خاصة كسور جسم الزند. | توفر تثبيتًا جيدًا مع شق جراحي أصغر. |
| المسامير المنفصلة | استخدام مسامير فردية لتثبيت شظايا العظم الصغيرة أو كسور الرأس الكعبري المصاحبة. | كسور الأجزاء الصغيرة من الزند أو الكعبرة، أو لتثبيت شظايا إضافية. | دقيقة في تثبيت القطع الصغيرة، قد تستخدم كإضافة لصفائح ومسامير. |
لماذا تختار الأستاذ الدكتور محمد هطيف لعملية كسر الزند القريب؟
يُعتبر اختيار الجراح أمرًا حاسمًا في نجاح هذه العمليات. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتمتع بالخبرة العملية والمعرفة الأكاديمية العميقة التي تجعله رائدًا في هذا المجال. فهو:
- متخصص في جراحة المرفق: لديه تركيز خاص على علاج إصابات المرفق المعقدة، بما في ذلك كسور الزند القريب وكسور مونتيجيا.
- يستخدم أحدث التقنيات: يطبق أحدث التطورات في تقنيات التثبيت الداخلي، بما في ذلك الصفائح المثبتة ذات الزاوية الثابتة، والتي توفر ثباتًا فائقًا وتسمح بالتعافي السريع.
- يهتم بالتفاصيل: يركز على استعادة التشريح الدقيق للمفصل، وهو أمر حيوي لاستعادة الوظيفة الكاملة وتجنب المضاعفات طويلة الأمد.
- فريق متكامل: يعمل مع فريق طبي وتمريض متخصص في جراحة العظام ورعاية ما بعد الجراحة لضمان أفضل رعاية ممكنة.
مع الدكتور محمد هطيف، يمكنك أن تكون واثقًا من أنك في أيدٍ أمينة وأن خطة علاجك ستكون مصممة لتلبية احتياجاتك الفردية وتحقيق أفضل النتائج الممكنة.
رحلة التعافي وإعادة التأهيل: استعادة القوة والحركة خطوة بخطوة
الجراحة هي مجرد الخطوة الأولى في طريق التعافي. تليها مرحلة حاسمة لا تقل أهمية، وهي إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي. تهدف هذه المرحلة إلى استعادة كامل نطاق حركة المرفق وقوته، وتمكين المريض من العودة إلى أنشطته اليومية والمهنية. يتطلب التعافي التزامًا وصبرًا، وتحت إشراف فريق الأستاذ الدكتور محمد هطيف، ستتلقى الدعم والتوجيه اللازمين في كل مرحلة.
المرحلة الأولى: ما بعد الجراحة مباشرة (الأيام الأولى - الأسبوع الثاني)
بعد الجراحة، سيبدأ فريق الرعاية بالتركيز على:
- إدارة الألم: سيتم توفير الأدوية اللازمة للتحكم في الألم وتقليل الانزعاج.
- العناية بالجرح: سيتم تغيير الضمادات بانتظام ومراقبة الجرح بحثًا عن أي علامات للعدوى.
- التثبيت الأولي: قد يتم وضع جبيرة أو دعامة مفصلية خاصة (hinged brace) لتثبيت المرفق في وضع معين وحمايته، مع السماح بحركة محدودة وموجهة. هذه الدعامة غالبًا ما تكون قابلة للتعديل وتسمح بزيادة نطاق الحركة تدريجيًا.
- تقليل التورم: استخدام الثلج ورفع الذراع يمكن أن يساعد في تقليل التورم.
- الحركة المبكرة (إذا سمح بها الجراح): في بعض الحالات، وتحت إشراف الأستاذ الدكتور محمد هطيف، قد يبدأ العلاج الطبيعي المبكر بحركات سلبية لطيفة جدًا للمرفق لتبدأ في منع التصلب، دون تحميل أي وزن على الذراع.
المرحلة الثانية: استعادة نطاق الحركة (الأسبوع 2 - الأسبوع 6)
هذه المرحلة تركز بشكل كبير على استعادة نطاق حركة المرفق تدريجيًا.
-
العلاج الطبيعي النشط والسلبي:
- الحركات السلبية (Passive Range of Motion - PROM): يقوم أخصائي العلاج الطبيعي بتحريك المرفق والساعد بلطف دون مجهود من المريض، لزيادة مرونة المفصل.
- الحركات النشطة المساعدة (Active-Assistive Range of Motion - AAROM): يبدأ المريض بالمساعدة في حركة المرفق، غالبًا باستخدام الذراع الأخرى أو بمساعدة الأخصائي.
- الحركات النشطة (Active Range of Motion - AROM): يبدأ المريض بتحريك المرفق بنفسه، مع التركيز على ثني ومد وتدوير الساعد.
- تمارين خفيفة لتقوية العضلات: قد تبدأ تمارين تق
ألم الكتف والمرفق وتقييد الحركة ليس قدراً محتوماً! التشخيص الدقيق والعلاج المتخصص يمكن أن يعيد لك كامل وظيفتك وحريتك في الحركة بدون ألم.
للحصول على استشارة دقيقة وخطة علاجية مخصصة لحالتك، تواصل فوراً مع مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف:
الأستاذ الدكتور محمد هطيف - أفضل دكتور عظام في صنعاء، وخبير في جراحات المناظير والطب الرياضي.. نلتزم بإعادتك لحياة خالية من الألم.
