الرد المفتوح والتثبيت: مفتاحك لتعافي ناجح من كسور الرضفة.

الرد المفتوح والتثبيت الداخلي للرضفة

• التعريف *
• الرضفة، وهي أكبر عظم سمسماني، تعد جزءًا رئيسيًا من آلية مد الركبة وتوفر رافعة لآلية العضلة الرباعية. تحمل كسور الرضفة إمكانية تعطيل آلية المد.
• تؤثر كسور الرضفة أيضًا على مفصل الركبة نفسه عن طريق قطع السطح المفصلي.
• يجب أن تعيد إدارة كسور الرضفة أي خلل في آلية المد مع ضمان الحد الأدنى من اضطراب السطح المفصلي.
• الكسور النجمية أو المفتتة، المستعرضة، العمودية، في القطب العلوي أو السفلي، وكسور القلنسوة (الكمّية) هي مصطلحات وصفية شائعة تستخدم في تصنيف كسور الرضفة.
• التشريح *
• يتكون السطح المفصلي من أوجه إنسية ووحشية، حيث يتميز الوجه الإنسي بمعظم التباين في الحجم والشكل. تقوم الحواف الأفقية بتقسيم الأوجه الإنسية والوحشية بشكل أكبر. ويقع وجه شاذ في الجزء الأكثر إنسية من السطح المفصلي. القطب البعيد من السطح السفلي هو خارج المفصل ( الشكل 1 ).
• يعمل القطب العلوي للرضفة كمرفق لوتر العضلة الرباعية. يمر الجزء الأكثر سطحية من وتر العضلة الرباعية فوق السطح الأمامي للرضفة ويتصل بوتر الرضفة. يمتد وتر الرضفة من ذروة الرضفة إلى الحدبة الظنبوبية.
• يتكون قيد الرضفة من سماكات في اللفافة العريضة للفخذ بالإضافة إلى صفاق العضلة المتسعة الإنسية والوحشية.13 بالإضافة إلى تثبيت الرضفة، يعمل القيد كعضلة باسطة ثانوية.
• تزود شرايين متعددة حول الركبة ضفيرة حول الرضفة، على الرغم من أن الإمداد الدموي الرئيسي داخل العظم يكون من اتجاه بعيد إلى قريب.14
• تعمل الرضفة على زيادة ذراع العزم لآلية المد عن طريق إزاحة وتر العضلة الرباعية للأمام. يعتبر هذا الذراع العزمي المتزايد حاسمًا بشكل خاص أثناء المد النهائي، عندما تكون العضلة الرباعية بخلاف ذلك في وضع ميكانيكي غير مواتٍ.9
• نظرًا لمساحة التلامس الصغيرة للسطح المفصلي والمستوى العالي من قوى الضغط التي تولدها آلية المد، يُقدر أن إجهاد التلامس على المفصل الرضفي الفخذي أعلى من أي مفصل آخر يحمل وزنًا رئيسيًا.5
• الَتَّسَبُّبُ فِي الْمَرَضِ *
• قد تنتج كسور الرضفة عن قوة مباشرة على الركبة الأمامية، أو قوى غير مباشرة تنتقل عبر آلية المد، أو مزيج من الاثنين.
• الرضفة معرضة بشكل خاص للإصابة من الضربات المباشرة نظرًا لكمية الأنسجة القليلة التي تغطيها وبروزها.
• تبين أن الجزء من الرضفة الذي يتمفصل مع عظم الفخذ يتحرك من الأبعد إلى الأقرب مع زيادة درجات الانثناء. وقد ثبت أن نمط الكسر للضربات المباشرة على الرضفة يتوافق مع الجزء المتمفصل من الرضفة وقت الإصابة، وبالتالي يتوافق مع مقدار انثناء الركبة وقت الإصابة.1
• يمكن أن تسبب القوى غير المباشرة للكسر انثناءًا مفاجئًا وسريعًا للركبة بينما تنقبض العضلة الرباعية أيضًا. تميل الكسور الناتجة عن آلية غير مباشرة إلى أن تكون أقل تفتتًا من تلك الناتجة عن الصدمات المباشرة.5
  
• الشكل 1 • تشريح الرضفة. تشمل الأوجه الرئيسية: الإنسية، الوحشية، والشاذة. وتُقسم الأوجه الإنسية والوحشية أيضًا بواسطة حواف أفقية خفيفة. *
• المسار الطبيعي *
• اعتمادًا على نوع الكسر وتورط القيد، يمكن توقع درجات متفاوتة من الضعف طويل الأمد للعضلة الباسطة. وبالمثل، فإن التأثير طويل الأمد على مدى الحركة يعتمد على نمط الكسر والإزاحة.
• هناك زيادة في حدوث الفصال العظمي في الركبة بعد كسر الرضفة. قد يكون معدل التهاب المفاصل المتزايد ناتجًا عن إصابة الغضروف الأولية والتهاب المفاصل ما بعد الصدمة بسبب عدم توافق الغضروف المفصلي.
• تاريخ المريض والفحص السريري *
• نتائج الفحص السريري هي كالتالي:
• غالبًا ما يمكن جس عيب في الرضفة.
• ظهور انصباب مفصلي حديث بعد الإصابة يحدد مكان الإصابة داخل محفظة الركبة. قد لا يكون هناك انصباب في الركبة إذا كان هناك تمزق في القيد، مما يسمح للورم الدموي بالهروب من محفظة المفصل.
• يمكن أن يساعد تحديد موضع الرضفة وجس العيوب في الرضفة أو وتر العضلة الرباعية أو وتر الرضفة في التفريق بين كسر الرضفة وتمزق أربطة آلية المد.
• يمكن أن يحد الألم من القدرة على اختبار المد النشط للركبة أو تأخر المد. يمكن أن يساعد حقن التخدير الموضعي بعد سحب الورم الدموي في تقييم وظيفة المد. يجب أن يلاحظ الجراح أي تسرب للمخدر الموضعي لتقييم امتداد عيوب الجلد داخل المفصل.
• الشفط: يلاحظ الجراح كمية السائل المسحوب. يشير وجود فصيصات دهنية في المحقنة إلى كسر يمتد إلى محفظة الركبة.
• يمكن للمرضى الذين يعانون من كسور الرضفة أن يمدوا الركبة بنشاط في أنواع الكسور الهامشية أو الطولية أو مع عضلات باسطة ثانوية سليمة (أي القيد). عادة لا يكون مد الركبة ممكنًا في الكسور المستعرضة المزاحة.
• التاريخ المرضي حاسم في تحديد السبب المباشر مقابل السبب غير المباشر للكسر. غالبًا ما ترتبط كسور الرضفة الناتجة عن سبب مباشر عالي الطاقة (مثل حادث سيارة وجهاً لوجه مع إصابة لوحة القيادة) بإصابات أخرى في الركبة.
• يجب فحص النبضات المحيطية والوظيفة العصبية.
• يجب تقييم ثبات الركبة. قد تكون كسور الرضفة مصحوبة بإصابة في الرباط الصليبي.
• تتطلب الكسور المفتوحة تدبيرًا جراحيًا عاجلاً وترتبط بزيادة معدل عدم الالتئام والعدوى.17 تشير الكسور المفتوحة أيضًا إلى طاقة أعلى وزيادة احتمال وجود إصابات مصاحبة.
• يجب أن يشمل الفحص السريري مسحًا ثانويًا شاملاً لأي إصابات أخرى مصاحبة. غالبًا ما ترتبط كسور عظم الفخذ البعيدة وإصابات الحُق في حوادث السيارات عالية الطاقة بسبب انتقال القوة عبر الركبة المثنية.
• التصوير والدراسات التشخيصية الأخرى *
• توفر الصور الأمامية الخلفية (AP) والجانبية للركبة ومنظر محوري للرضفة معلومات كافية لجميع أنواع الكسور تقريبًا.
• في حالات الرضوض، يُعد منظر ميرشانت11 هو الأكثر تحملًا ( الشكل 2أ ).
• قد تُخطئ الرضفة المقسمة (ذات الشقين)، التي تنشأ عن فشل التحام مراكز تعظم الرضفة، على أنها كسر. تقع الرضفات المقسمة بشكل شائع في الجزء العلوي الوحشي وتحدث بشكل متكرر في الذكور. في 40% من الأفراد الذين يعانون من رضفة مقسمة، ستكون الرضفة المقابلة أيضًا مقسمة7 ( الشكل 2ب، ج ).
• تبلغ نسبة إنسال-سالفاتي الطبيعية (ارتفاع الرضفة فوق المسافة من القطب السفلي إلى الحدبة الظنبوبية) حوالي 1.0.8 تشير القيم الأقل من 1 إلى رضفة عالية (Patella alta) وتمزق محتمل في وتر الرضفة. قد تُرى الرضفة العالية أيضًا في كسور قلنسوة الرضفة لدى الأطفال.
• التشخيص التفريقي *
• تمزق العضلة الرباعية
• تمزق وتر الرضفة
• الرضفة المقسمة (ذات الشقين)
• إصابة الأربطة أو الغضاريف الهلالية
• كسر عظم الفخذ البعيد أو هضبة الظنبوب
• التهاب المفاصل الالتهابي أو التهاب المفاصل الإنتاني
• إصابة غضروفية عظمية
• خلع الرضفة أو إصابة القيد
• التدبير غير الجراحي *
• يجب أن تستوفي الكسور معيارين ليتم تدبيرها غير جراحيًا:
• عدم وجود تمزق مصاحب في آلية المد
• إزاحة أقل من 2 مم للسطح المفصلي أو تباعد أقل من 3 مم لشظايا الكسر.3،6 (يتسامح بعض المؤلفين مع إزاحة أقل في وجود كسور مستعرضة.4)
• تختلف فترة التثبيت الموصوفة. تاريخيًا، كان المرضى يُبقون في جبيرة طويلة الساق لمدة 4 إلى 6 أسابيع. تتضمن الإدارة غير الجراحية الحالية علاجًا وظيفيًا مبكرًا.
• يفضلنا للعلاج غير الجراحي يتضمن تحمل وزن جزئي باستخدام العكازات ودعامة ركبة مفصلية.
• يتم الحفاظ على الساق في وضع المد لمدة أسبوعين، ومن 0 إلى 45 درجة من الانثناء لمدة أسبوعين، ومن 0 إلى 90 درجة لمدة أسبوعين، يتبعها حركة كاملة لمدة أسبوعين.
• بعد هذه الدورة التي تستغرق 8 أسابيع، يُسمح بتحمل الوزن الكامل.
• ينتج عن التدبير غير الجراحي للكسور المناسبة نتائج جيدة بشكل عام، مع كون فقدان الانثناء هو المضاعفة الأكثر شيوعًا.4،5
• التدبير الجراحي *
• العلاج الجراحي هو العلاج المفضل لغالبية الكسور التي لا تستوفي المعايير غير الجراحية الموضحة أعلاه. يهدف العلاج إلى إعادة بناء تشريحية للسطح المفصلي واستعادة آلية المد.
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي هو العلاج المفضل.
• يمكن النظر في استئصال جزئي للرضفة في الحالات التي يكون فيها تفتت شديد في القطب السفلي أو العلوي.
• يقتصر استئصال الرضفة الكلي على حالات التفتت الشديد الذي يشمل معظم الرضفة حيث لا يمكن إعادة بناء السطح المفصلي.
• لم تكتسب الطرق التي تتضمن تنظير المفصل أو التثبيت الخارجي انتشارًا واسعًا.
• يجب احترام الأنسجة الرخوة حيث لا يوجد سوى غطاء رقيق من الأنسجة الرخوة يغطي الرضفة. تبدأ هذه العناية بالأنسجة الرخوة في قسم الطوارئ. يجب أن تكون الجبائر أو مثبتات الركبة مصحوبة بحشوة وفيرة لتقليل المضاعفات الناتجة عن الضغط.
• التخطيط قبل الجراحة *
• يتم تحديد توقيت الجراحة حسب حالة المريض، ووجود كسور مفتوحة، وحالة الأنسجة الرخوة.
• تتم مراجعة صور الكسر.
• الفحص تحت التخدير أمر بالغ الأهمية، حيث غالبًا ما يكون تقييم إصابات الأربطة المتزامنة محدودًا بسبب ألم المريض قبل الجراحة. يجب إجراء اختبارات لاخمان، والانزلاق المحوري، والسحب الخلفي، والتقوس/التفحج قبل تحضير موقع الجراحة.
• يمكن معالجة الإصابات المصاحبة في نفس الجراحة.
• الوضعية *
• يتم وضع المرضى في وضعية الاستلقاء على طاولة شفافة للأشعة.
• إذا تم استخدام رباط ضاغط، يجب وضعه في أقصى نقطة ممكنة على الفخذ. يجب عدم حصر العضلة الرباعية تحت الرباط الضاغط، حيث قد يؤدي ذلك إلى سحب الرضفة للأعلى، مما يعيق رد الكسر. تُثنى الركبة إلى 90 درجة قبل رفع الرباط الضاغط. إذا كان القيد ممزقًا وكانت الرضفة العلوية مرتفعة، يجب سحب العضلة الرباعية للأسفل قبل نفخ الرباط الضاغط.18
• المدخل الجراحي *
• يمكن إجراء شقوق طولية أو مستعرضة.
• نستخدم مدخلاً طوليًا لتسهيل التعريض والسماح بالتمديد إلى الحدبة الظنبوبية لتعزيز الأسلاك عند الحاجة. قد يكون المدخل الطولي أكثر تحملًا لعمليات إعادة البناء المستقبلية، وبالتالي قد يكون مفيدًا لكبار السن أو المرضى الذين يعانون من فصال عظمي موجود مسبقًا.
• يتبع المدخل المستعرض خطوط الجلد وقد يكون مفضلاً من الناحية التجميلية. يقلل المدخل المستعرض من خطر إصابة الفرع تحت الرضفي للعصب الصافن.
• يتم التشريح عبر الجراب الرضفي لتعريض موقع الكسر. غالبًا ما يُصادف ورم دموي عند فتح الجراب. يتم إزالة الورم الدموي من موقع الكسر بغسل وفير ومكاشط صغيرة. يتم تتبع خط الكسر إلى النسيج المقيد؛ يحدد الجراح الأوراق العلوية والسفلية للقيد ويضع عليها علامات لإصلاحها لاحقًا.
• التثبيت بسلك الشد *
• يمكن استخدام التثبيت بسلك الشد لتثبيت أنماط الكسر المستعرضة. يمكن لأنماط الكسر الأكثر تعقيدًا استخدام بناء سلك الشد إذا أمكن تحويل الكسر إلى نمط مستعرض عن طريق تثبيت القطع المفتتة الأصغر بالمسامير أو أسلاك كيرشنر. يمكن أيضًا استخدام بناء سلك الشد لكسور القطب البعيد، مع وضع أسلاك كيرشنر متقاربة أكثر لتثبيت الشظية.
• سيمتد سلكا كيرشنر بقياس 1.6 إلى 2.0 مم الكسر بشكل متوازٍ ( الشكل التقني 1أ ). يمكن إدخالهما عبر موقع الكسر إلى الشظية القريبة بطريقة رجعية أو إلى الشظية البعيدة بطريقة أمامية.
• يتم إدخال سلك كيرشنر حتى يصبح بمستوى خط الكسر، ويتم رد الكسر وتثبيته بملقط رد الرضفة أو كلابات ويبر.
• يتم التحقق من رد الكسر عن طريق جس السطح المفصلي برافعة فرير (أو بلمس الإصبع إذا سمح تمزق القيد بذلك). عند مصادفتها، يمكن التخلص من الشظايا المفصلية الصغيرة التي لا تحتوي على عظم تحت غضروفي ملتصق. تُرد الشظايا المفصلية المنخفضة بلطف برافعة فرير.
• بمجرد رد الكسر بشكل كافٍ، يتم تمرير سلك كيرشنر عبر شظية الكسر المقابلة.
• قد يساعد المنظر الفلوري الجانبي في ضمان رد الكسر ووضع سلك كيرشنر بشكل مناسب.
• من الناحية المثالية، يجب أن تكون أسلاك كيرشنر حوالي 5 مم تحت السطح الأمامي للرضفة.12 يجب قص سلك كيرشنر ليترك بروزًا يبلغ حوالي 1 سم تحت القطب السفلي للرضفة.
• التقنيات *
• يُمرر سلك تطويق بسمك 1.0 مم بعمق تحت أسلاك كيرشنر، ملاصقًا للقطب العلوي للرضفة. يجب توخي الحذر لترك القليل أو عدم وجود نسيج رخو فاصل بين الرضفة العلوية وسلك الشد.
• يمكن تمرير قسطرة وعائية بقياس 16 إلى آلية العضلة الرباعية وتمرير السلك عبر القسطرة للمساعدة في وضع السلك ( الشكل التقني 1ب ).18
• يُمرر سلك التطويق للأسفل بطريقة مماثلة، مع التأكد من أن السلك ملاصق للقطب البعيد للرضفة.
• يتم لف السلك حول الجانب الأمامي للرضفة.
• بدلاً من ذلك، يمكن أن يُعقَد السلك بنمط الرقم 8.
• قبل الشد، يتحقق الجراح من أن أسلاك كيرشنر تثبت سلك التطويق.
• لضمان شد متساوٍ، تُستخدم تقنية الشد بحلقتين. يتم عمل لفة في سلك التطويق على الجانب المقابل لطرفي السلك الحرة. تُلف الأطراف الحرة بلطف. تُشد هاتان الحلقتان بالتتابع باستخدام ماسك إبر كبير ( الشكل التقني 1ج ). تُرفع الحلقة لشد السلك ثم تُلف.18
  
• الشكل التقني 1 • تثبيت سلك الشد. أ. يتم الحفاظ على رد الكسر بملقط ويبر أثناء تمرير أسلاك كيرشنر. ب. * تُستخدم قسطرة وعائية كبيرة لسهولة وضع السلك بعمق تحت أسلاك كيرشنر وتحت وتر العضلة الرباعية. (يتبع)

التقنيات

* الشكل التقني 1 • (يتبع) ج. تُستخدم ماسكات إبر قوية في نفس الوقت لشد سلك التطويق. د. منظر جانبي للبناء النهائي بعد تثبيت سلك التطويق في الطرف المثني لأسلاك كيرشنر.
1. تُشد الأسلاك بالتتابع حتى يتم تصور وجس ضغط مناسب في موقع الكسر.
1. تُقص أطراف اللفات، وتُثنى، وتُثبت في العظم لتقليل بروزها.
2. يُثنى الجزء العلوي من سلك كيرشنر ثم يُقص، تاركًا خطافًا لتثبيت سلك التطويق. يُدار سلك كيرشنر ويُثبت في القطب العلوي للرضفة. يُقص الطرف السفلي للسلك لتجنب الطول الزائد داخل وتر الرضفة مع ترك ما يكفي من السلك للحفاظ على موضع سلك التطويق ( الشكل التقني 1د *).
3. تُصلح عيوب القيد بخيط جراحي مضفر قابل للامتصاص، وهي خطوة حاسمة في استعادة آلية المد.
4. يُفك الرباط الضاغط ويُتحقق من إرقاء الدم. يوضع أنبوب نزح بالشفط حسب الحاجة وتُغلق الجرح بغرز قابلة للامتصاص مدفونة تليها غرز نايلون بسيطة.
5. تُوضع ضمادة معقمة مبطنة جيدًا مع حشوة على الساق من الكعبين إلى الفخذ القريب. يوضع مثبت ركبة.

سلك الشد المعدل بمسامير مجوفة

1. كما أوصى كاربنتر وزملاؤه، يمكن استخدام المسامير المجوفة بدلاً من أسلاك كيرشنر في بناء سلك شد لأنماط الكسر المستعرضة ( الشكل التقني 2أ–ج ). لقد ثبت أن هذا البناء يتفوق ميكانيكيًا حيويًا على بناء سلك الشد بأسلاك كيرشنر، حيث يقاوم قوى أكبر ويؤدي إلى فجوة كسر أقل مع الأحمال.5
2. يتم الحصول على الرد كما هو موضح أعلاه، مع استخدام أسلاك التوجيه للمسامير المجوفة ذات اللولبة الجزئية بقياس 4.0 أو 4.5 مم بدلاً من أسلاك كيرشنر.
3. توضع المسامير فوق أسلاك التوجيه باستخدام تقنية التثبيت بالضغط وتُترك قصيرة قبل القشرة البعيدة. يساعد المنظر الفلوري الجانبي في التحقق من وضع المسمار.

التقنيات

* الشكل التقني 2 • أ–د. صور شعاعية لبناء مسمار مجوف وسلك شد. أ. صورة شعاعية جانبية توضح كسر رضفة مستعرض. ب. منظر أمامي خلفي للبناء النهائي للمسمار وسلك التطويق. ج. منظر جانبي يوضح أن لولبة المسمار بارزة قليلاً وليست بالكامل داخل العظم. د. البناء النهائي لمسمار مجوف مع سلك تطويق. تظل لولبة المسمار بالكامل داخل العظم.
1. يُمرر سلك بقياس 0.8 مم (18 مقياسًا) عبر مسمار مجوف واحد، ويُعاد لفه فوق السطح الأمامي للرضفة، ويُمرر عبر المسمار الثاني. بدلاً من ذلك، يمكن وضع كابل بقياس 1.6 مم عبر مسامير مجوفة بقياس 4.5 مم.
8. بعد جمع طرفي السلك معًا، تُستخدم تقنية الشد بحلقتين كما هو موضح أعلاه، وتُدفن اللفات ( الشكل التقني 2د *).

مسامير بين الشظايا بدون سلك شد

1. على الرغم من استخدامها أحيانًا مع بناء سلك الشد لتحويل أنماط الكسر المعقدة إلى أنماط مستعرضة، إلا أنه يمكن استخدام تثبيت المسمار بمفرده أيضًا ( الشكل التقني 3 ). هذا البناء مناسب بشكل خاص لأنماط الكسر البسيطة مع إزاحة مفصلية وقيد سليم.
2. غالبًا ما يكون تثبيت المسمار بالضغط هو الطريقة المفضلة للكسور الطولية التي تتطلب تدبيرًا جراحيًا. تثبيت المسمار بالضغط للكسور المستعرضة هو أيضًا خيار مناسب، خاصة في المرضى الذين لديهم مخزون عظمي جيد. أظهرت دراسات ميكانيكية حيوية متعددة أن مسمارين ضغط قشريين يقاربان قوة سلك الشد وحده2 أو أقوى منه5.
3. بعد الحصول على الرد بملقط مدبب، تُستخدم مسامير قشرية بقياس 3.5 مم أو 4.5 مم بطريقة التثبيت بالضغط عبر مواقع الكسر.
4. يتم الإغلاق وإصلاح القيد كما هو موضح أعلاه.

التقنيات

* الشكل التقني 3 • صور شعاعية لبناء مسمار ضغط. أ، ب. صور الإصابة الأمامية الخلفية والجانبية. ج. * صورة شعاعية بعد العملية. لاحظ تثبيت المسمار ثنائي القشرة.

استئصال جزئي للرضفة

1. غالبًا ما يُوصى باستئصال جزئي للرضفة في كسور الرضفة المفتتة عندما يكون جزء من الرضفة مفتتًا بشكل كبير. غالبًا ما يحدث هذا التفتت عند قطب الرضفة، مع كون كسور القطب السفلي أكثر شيوعًا.
2. بعد مدخل جراحي قياسي كما هو موضح أعلاه، تُحدد شظايا الكسر المفتتة. إذا لم يكن استعادة الموقع المفتت ممكنًا، تُزال الشظايا المفتتة. الحفاظ على أكبر جزء ممكن من السطح المفصلي أمر بالغ الأهمية.
3. تُجرى ثقوب حفر طولية متعددة عبر الجزء المتبقي من الرضفة بحيث تكون نقطة دخول الملحق الوتري أقرب ما يمكن إلى السطح المفصلي. عدد الثقوب يساوي عدد الغرز بالإضافة إلى واحد.
4. يُستخدم خيط جراحي غير قابل للامتصاص مع غرزة إمساك الوتر لربط الوتر المجاور (عادة وتر الرضفة) عبر ثقوب الحفر. تُربط الغرز مع الركبة في وضعية محايدة أو فرط بسط ( الشكل التقني 4 ).
5. يمكن تعزيز الإصلاح ببناء سلك شد عبر الرضفة والحدبة الظنبوبية أو بشريط ميرسيلين، على الرغم من أننا لا نقوم عادة بمثل هذا التعزيز.
6. يُصلح القيد بخيط جراحي قابل للامتصاص.
7. يتم الإغلاق كما هو موضح أعلاه.
   
8. الشكل التقني 4 • استئصال جزئي للرضفة. أ. كسر مفتت في القطب البعيد للرضفة، وهو نمط كسر مثالي للبناء. ب. وضع الغرز قبل الشد والربط. تُستخدم غرزتان وثلاثة ثقوب حفر. *
9. نصائح ومحاذير *
   
10. العناية بعد الجراحة *
11. يبدأ مدى حركة الركبة السلبي ومدى الحركة النشط اللطيف بمجرد التأكد من التئام الأنسجة الرخوة. نستخدم وفرة من الحشوة بعد العملية الجراحية تحت أي دعامة حتى يزول تورم الأنسجة الرخوة بعد العملية.
12. يُسمح للمرضى بتحمل وزن جزئي باستخدام العكازات مع مد الركبة بالكامل في مثبت ركبة أو دعامة ركبة مفصلية مباشرة بعد العملية الجراحية.
13. نفضل أسبوعين مع الركبة في وضع المد، وأسبوعين من انثناء الركبة من 0 إلى 60 درجة، وأسبوعين من انثناء الركبة الكامل في دعامة ركبة مفصلية.
14. يُسمح بتحمل الوزن الكامل خارج الدعامة بمجرد ظهور علامات التئام الكسر في صور الأشعة بعد العملية، وليس قبل 6 أسابيع.
15. على الرغم من أن رفع الساق المستقيمة وتمارين تقوية العضلة الرباعية مع مد الركبة يمكن أن تبدأ فورًا بعد العملية، إلا أن تقوية العضلة الرباعية بالمقاومة تُؤجل حتى ظهور علامات التئام الكسر.
16. لتثبيت الكسر الذي يُعتبر غير مستقر أثناء مدى الحركة داخل العملية، قد يُؤجل بدء حركة الركبة حتى يظهر التئام الكسر.
17. يجب أن تضع إعادة التأهيل في الاعتبار قوى الضغط على الرضفة أثناء انثناء الركبة. تكون قوى الضغط أكبر بثلاث مرات من وزن الجسم أثناء صعود الدرج وتصل إلى ما يقرب من ثماني مرات وزن الجسم أثناء القرفصاء.10
18. النتائج *
19. تعتمد النتائج على الحفاظ على رد الكسر.
20. في مراجعة لـ 320 مريضًا يعانون من كسور الرضفة (212 عولجوا غير جراحيًا) بمتوسط متابعة قدره 8.9 سنوات، أبلغ بوستروم3 أن 24% من المرضى لم يعتبروا أنفسهم قد تعافوا بالكامل؛ واستمر ألم معتدل أو شديد في 31% من المرضى. كان مدى الحركة طبيعيًا في 90% من المرضى، مع غالبية قيود الحركة في المرضى المسنين. التئم الكسر في 91% من المرضى.
21. أُبلغ أن النتائج الوظيفية بعد المتابعة طويلة الأمد للتثبيت بسلك الشد مماثلة للمعايير المتوافقة مع العمر.15
22. المضاعفات *
23. يختلف معدل المضاعفات التاريخي للتدخل الجراحي لكسور الرضفة في الأدبيات. على الرغم من أن دراسة حديثة حول المضاعفات المحيطة بالجراحة أبلغت عن معدل 25%،16 إلا أن المعدلات التاريخية أقل بكثير.3
24. معدلات العدوى منخفضة ويمكن تقليلها باستخدام المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة والتعامل الدقيق مع الأنسجة الرخوة. عدد قليل من الالتهابات بعد الجراحة هي التهابات عميقة تشمل المفصل.3،16
25. غالبًا ما يلاحظ المرضى وجود أجهزة قابلة للجس، نظرًا لرقاقة الأنسجة التي تغطيها. على الرغم من أننا لا نُزيل الأجهزة بشكل روتيني، إلا أن المرضى الذين تصبح الأجهزة لديهم مصحوبة بأعراض قد يخضعون لإزالة الأجهزة بعد التئام الكسر. اختلفت معدلات إزالة الأجهزة في الأدبيات من 10% إلى 60% مع بناء سلك الشد.15،16
26. أبلغ سميث وزملاؤه16 عن إزاحة للكسر بأكثر من 2 مم في 22% من المرضى الذين عولجوا بتثبيت سلك الشد. جميع المرضى الذين يعانون من إزاحة كبيرة تتطلب إعادة الجراحة كانوا يحملون وزنًا بدون دعامة بين 3 و 5 أسابيع. في بقية الحالات التي فقدت فيها التثبيت، كان السبب الأكثر شيوعًا هو الخطأ الفني.
27. عدم الالتئام بتقنيات سلك الشد هو مضاعفة نادرة، تحدث في أقل من 1% من الكسور المثبتة بهذه الطريقة.5
28. نقص مدى حركة الركبة هو مضاعفة محتملة أخرى. غالبًا ما يُفقد الانثناء أكثر من المد. في بعض الأحيان، يمكن أن يكون فقدان الحركة هذا بسبب التصاقات داخل المفصل ويمكن أن يستفيد من التحرير بالمنظار.
29. كما هو الحال مع العديد من الكسور داخل المفصل، يتطور الفصال العظمي في الطرف المصاب بمعدل أكبر من الطرف غير المصاب. تختلف معدلات الفصال العظمي المبلغ عنها بشكل كبير.
30. المراجع *
31. Atkison PJ, Haut RC. Injuries produced by blunt trauma to the human patellofemoral joint vary with flexion angle of the knee. J Orthop Res 2001;19:827–833.
32. Benjamin J, Bried J, Dohm M, et al. Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patellar fractures. J Orthop Trauma 1987;1:219–222.
33. Bostrum A. Fracture of the patella: a study of 422 patellar fractures. Acta Orthop Scand Suppl 1972;143:3–80.
34. Braun W, Wiedemann M, Ruter A. Indications and results of nonoperative treatment of patellar fractures. Clin Orthop Relat Res 1993;289:197–201.
35. Carpenter JE, Kasman R, Matthews LS. Fractures of the patella. J Bone Joint Surg Am 1993;75A:1550–1561.
36. Edwards B, Johnell O, Redlund-Johnell L. Patellar fractures: a 30-year follow-up. Acta Orthop Scand 1989;60:712–714.
37. Green WT. Painful bipartite patellae: a report of three cases. Clin Orthop Relat Res 1975;110:197–200.
38. Insall J, Goldberg V, Salvati E. Recurrent dislocation of the high-riding patella. Clin Orthop Relat Res 1972;88:67–69.
39. Kaufer H. Mechanical function of the patella. J Bone Joint Surg Am 1971;53A:1551–1560.
40. Matthews LS, Sonstegard DA, Henke JA. Load-bearing characteristics of the patellofemoral joint. Acta Orthop Scand 1977;48:511–516.
41. Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974; 56A:1391–1396.
42. Nerlich M, Weigel B. Patella. In: Ruedi TP, Murphy WM, eds. AO Principles of Fracture Management. New York: Thieme, 2000: 487–501.
43. Reider B, Marshall JL, Koslin B, et al. The anterior aspect of the knee joint: an anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1981;63A: 351–356.
44. Scapinelli R. Blood supply of the human patella: its relation to ischaemic necrosis after fracture. J Bone Joint Surg Br 1967;49B: 563–570.
45. Schemitsch EH, Weinberg J, McKee MD, et al. Functional outcome of patella fractures following open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma 1999;13:279.
46. Smith ST, Cramer KE, Karges DE, et al. Early complications in the operative treatment of patella fractures. J Orthop Trauma 1997; 11:183–187.
47. Torchia ME, Lewallen DG. Open fractures of the patella. J Orthop Trauma 1996;10:403–409.
48. Wilber JH. Patellar fractures: open reduction internal fixation. In: Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:335–346.