علاج ليزفرانك: الرد المفتوح والتثبيت الداخلي للمفاصل الرصغيه المشطيه

• التعريف *
  تشير إصابة ليزفرانك إلى تلف عظمي أو رباطي في مركب المفصل الرصغي المشطي والمفصل بين العظام الإسفينية، وتتضمن طيفاً من الإصابات تتراوح من التواء جزئي مستقر إلى كسر أو خلع-كسري مشوه وغير مستقر في منتصف القدم.
• التشريح *
• تتميز العناصر العظمية للمفاصل الرصغية المشطية الإنسية الثلاثة (العظام الإسفينية الإنسية، الوسطى، والجانبية وقواعد المشط الأول، الثاني، والثالث) بشكل شبه منحرف فريد في المقطع العرضي، مما يخلق ترتيباً مقعراً من الجانب الأخمصي يشبه القوس الروماني ( الشكل 1أ ).
• يكون المشط الثاني محصوراً بين العظم الإسفيني الإنسي والجانبي في المستوى المحوري، ويتموضع عند قمة القوس الروماني في المستوى الإكليلي. وبالتالي يعمل كحجر الزاوية للمركب الكلي لمنتصف القدم ( الشكل 1ب ).
• يتم تثبيت المفاصل الرصغية المشطية بواسطة الأربطة الرصغية المشطية الظهرية والأخمصية.
• توفر الأربطة بين المشطية الظهرية والأخمصية استقراراً إضافياً بين قواعد المشط الثاني حتى الخامس.
• لا توجد أربطة بين مشطية بين المشط الأول والثاني، مما قد يهيئ المنطقة للإصابة.
• يمتد رباط ليزفرانك من الجزء الأخمصي للعظم الإسفيني الإنسي إلى قاعدة المشط الثاني ( الشكل 1ج ).
• يمنح الترتيب العظمي الفريد لمنتصف القدم الإنسي استقراراً عظمياً جوهرياً للأعمدة الإنسية والوسطى للقدم، والذي بالتزامن مع الأربطة الأخمصية القوية يمنع الإزاحة الأخمصية لقواعد المشط ويسهل وظيفة تحمل الوزن للشعاع الأول ( الشكل 2 ).
• تتميز المفاصل الرصغية المشطية الإنسية الثلاثة والمفصل بين العظام الإسفينية والمفاصل الزورقية الإسفينية المجاورة (الأعمدة الإنسية والوسطى) بحركة جوهرية محدودة، مما يجعل هذه المفاصل غير أساسية لوظيفة القدم الطبيعية وبالتالي قابلة للاستغناء عنها نسبياً.
• يشير العمود الإنسي إلى المفاصل الرصغية المشطية الأولى والمفاصل الزورقية الإسفينية الإنسية؛ ويشمل العمود الأوسط المفاصل الرصغية المشطية الثانية والثالثة، والمفاصل بين العظم الزورقي والعظام الإسفينية الوسطى والجانبية، على التوالي.
• تتميز المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة (العمود الجانبي) بحركة جوهرية أكثر وضوحاً وهي حاسمة في تكيف القدم مع الأسطح غير المستوية.
  تعتبر هذه المفاصل مفاصل أساسية لوظيفة القدم الطبيعية وبالتالي غير قابلة للاستغناء عنها.
• الفيزيولوجيا المرضية *
• تُعد إصابات ليزفرانك عادةً نتيجة لإصابة عالية الطاقة، مثل السقوط من ارتفاع أو حادث سيارة عالي السرعة، ولكن اعتماداً على وضعية القدم، قد
  تنتج أيضاً عن إصابة منخفضة الطاقة، مثل الانزلاق والسقوط على مستوى الأرض.
• تنتج هذه الإصابات عن مزيج من الحمل المحوري، والثني الظهري، والثني الأخمصي، والإبعاد، أو التقريب (أو مجموعات متغيرة منها) لمنتصف القدم.
• التشريح المرضي خاص بالفرد ومتغير للغاية وقد يتكون من إصابة رباطية بحتة، أو إصابة عظمية بحتة (كسر)، أو مزيج منهما.
• بينما تشمل الإصابة كلاسيكياً المفاصل الرصغية المشطية الأولى، الثانية، والثالثة، قد يكون هناك إصابة لجميع المفاصل الرصغية المشطية الخمسة، أو امتداد إلى المفاصل بين العظام الإسفينية، أو حتى خطوط كسر في العظم الزورقي أو النردي قريبياً، أو في سيقان أو أعناق عظام المشط بعيداً.
• في أنماط الإصابات الرباطية البحتة، تعتمد استقرار الإصابة على حالة الأربطة الرصغية المشطية الأخمصية. يؤدي تمزق هذه الهياكل القوية إلى جعل الإصابة غير مستقرة.
• تحدث الإصابات الجزئية (الالتواءات) نتيجة طاقة أقل وهي أكثر شيوعاً مع الحمل المحوري والثني الأخمصي، كما هو الحال في الرياضات التنافسية.
  في هذه الحالة، وحسب التعريف، تبقى الأربطة الرصغية المشطية الأخمصية سليمة، مما يجعل الإصابة مستقرة.
• السير الطبيعي للمرض *
• تتطلب الإصابات المستقرة (الالتواءات الجزئية، الكسور خارج المفصل) غالباً وقتاً طويلاً للتعافي. ومع ذلك، عند التشخيص الدقيق، يمكن للمرضى الذين يعانون من هذه الإصابات أن يتوقعوا عموماً الشفاء التام والعودة إلى النشاط مع الحد الأدنى من الآثار طويلة الأمد.7
• تؤدي الإصابات غير المستقرة التي يتم تشخيصها بشكل خاطئ أو معالجتها بشكل غير كافٍ عموماً إلى نتيجة سيئة مع ألم مستمر، وقيود على النشاط، والتهاب مفاصل ما بعد الصدمة التدريجي في المفاصل المصابة،2,3 مما يستلزم دمج المفصل كعلاج إنقاذي.4,9
  لذلك يجب الحفاظ على درجة عالية من الشك؛ تاريخياً، يتم تشخيص ما يصل إلى 20% من إصابات ليزفرانك غير المستقرة بشكل خاطئ على صور الأشعة السينية البسيطة.3
• تاريخ المريض والنتائج الفحصية *
• يجب على الطبيب الحصول على تاريخ الصدمة وتفاصيل آلية الإصابة الدقيقة (وضعية القدم، اتجاه القوة، مدى الطاقة المتضمنة).
• يجب على الطبيب ملاحظة أي تورم أولي وعدم القدرة على تحمل الوزن.
• يشمل الفحص الشامل للقدم والكاحل المصابين أيضاً تقييم الإصابات المصاحبة وأي مناطق أخرى من التورم أو الإيلام عند الجس.
• يجب على الطبيب فحص الجلد وغطاء الأنسجة الرخوة. يشير التورم المنتشر لمنتصف القدم أو الكدمة الأخمصية في منتصف القدم إلى إصابة ليزفرانك.
• يجب على الطبيب جس مفاصل منتصف القدم؛ يشير الألم في منتصف القدم عند الجس إلى إصابة ليزفرانك (انظر جدول الفحص لصدمات الحوض والطرف السفلي، الصفحتين 1 و 2).

• أ *
  

• ب ج *
• الشكل 1 • أ. صورة مقطعية محورية تظهر تكوين القوس الروماني للمفاصل الرصغية المشطية. ب. عينة تشريحية توضح حجر الزاوية للقوس الروماني: قاعدة المشط الثاني محصورة بين العظام الإسفينية الإنسية والجانبية (السهم الأسود) . ج. * الروابط الرباطية لمنطقة الرصغ المشطي.
• يجب على الطبيب اختبار استقرار منتصف القدم من خلال الثني السلبي لرؤوس المشط والإبعاد والتقريب السلبي عبر مقدمة القدم. يشير الألم في منطقة المفصل الرصغي المشطي مع حركة مقدمة القدم السلبية إلى إصابة ليزفرانك.
• التصوير والدراسات التشخيصية الأخرى *
• يتكون التقييم الإشعاعي الأولي من صور للقدم بدون تحمل وزن: أمامية خلفية (AP)، مائلة، وجانبية، والتي، اعتماداً على مدى الإزاحة داخل المفصل، قد توفر معلومات تشخيصية كافية ( الشكل 3أ-ج ).
• قد تكون صور الإجهاد الفلورية مفيدة في الإصابات الأكثر دقة؛ ومع ذلك، فإن هذه الدراسات مؤلمة وتتطلب عادةً التخدير.
• لذلك، نفضل صور الأشعة السينية للقدم مع تحمل الوزن للإصابات الأكثر دقة ( الشكل 3د-ح )؛ وقد يتم أيضاً الحصول على صور أشعة سينية للقدم المقابلة مع تحمل الوزن عند الضرورة.
  

• الشكل 2 *• صورة شعاعية جانبية طبيعية تحمل الوزن تظهر المحاذاة الطبيعية للعمود الإنسي والشعاع الأول الحامل للوزن (الخط الأبيض) .
• ستظهر الصورة الأمامية الخلفية للقدم مع تحمل الوزن إزاحة داخل المفصل عبر المفاصل الرصغية المشطية الأولى والثانية (المعروفة باسم مفصل ليزفرانك)، والمفصل بين العظام الإسفينية، والمفصل الزورقي الإسفيني؛ كسور عبر قواعد المشط الأول والثاني، العظام الإسفينية الإنسية والوسطى، وامتداد قريبي إلى العظم الزورقي؛ ومدى قصر العمود أو عدم التماثل.
• يجب أن يتوافق الحد الإنسي للمشط الثاني مع الحد الإنسي للعظم الإسفيني الأوسط ( الشكل 3د ).
• ستكشف الصورة المائلة عن إزاحة داخل المفصل عبر المفاصل الرصغية المشطية الثالثة والرابعة والخامسة، وكسور في قواعد المشط الثالث والرابع والخامس، والعظم الإسفيني الجانبي، والعظم النردي.
• يجب أن يتوافق الحد الإنسي للمشط الثالث والرابع مع الحدود الإنسية للعظم الإسفيني الجانبي والعظم النردي، على التوالي ( الشكل 3هـ ).
• قد تكشف الصورة الجانبية عن إزاحة ظهرية-أخمصية للكسور أو الخلع، بالإضافة إلى أي تسطح للقوس الطولي الإنسي، مما يعكس حالة العمود الإنسي الحامل للوزن والشعاع الأول ( الشكل 3و ).
  قد يكون التصوير المقطعي المحوسب (CT) مفيداً أيضاً في حالة إصابة ليزفرانك الدقيقة، خاصة في مريض متعدد الصدمات أو مريض يعاني من إصابات متعددة في الأطراف تمنع صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن؛ ولتحديد امتداد خط الكسر القريبي إلى العظم الزورقي أو النردي أو العظام الإسفينية ( الشكل 4 ).
• التشخيص التفريقي *
• إصابة ليزفرانك الجزئية (التواء)
• كسر المشط المعزول
• كسر العظم الزورقي-الإسفيني
• كسر النتوء الأمامي لعظم العقب
  التواء الكاحل الجانبي
• إدارة غير جراحية *
• يُشار إلى العلاج غير الجراحي لإصابات ليزفرانك الجزئية (الالتواءات)، والتي تكون بحكم التعريف مستقرة وبالتالي غير نازحة على صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن.
• يُشار إلى العلاج غير الجراحي أيضاً لكسور قاعدة المشط خارج المفصل غير النازحة أو النازحة بشكل طفيف والتي لا يوجد بها إصابة داخل المفصل (إزاحة) على صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن.
• نظراً للطبيعة الدقيقة غالباً لإصابات ليزفرانك والعواقب السلبية للتشخيص الخاطئ، إذا كانت النتائج غير قاطعة، يمكن تكرار صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن بعد 2 إلى 3 أسابيع من الإصابة.
• تتكون الإدارة غير الجراحية من التثبيت بـ"جورب ضغط وريدي" وحذاء جبيرة مُصنّع مسبقاً.
• يُسمح للمريض بتحمل الوزن حسب التحمل، ويتم تشجيع التقدم المبكر في نطاق الحركة.
• يستمر المريض في حذاء الجبيرة لمدة 5 إلى 6 أسابيع، وفي هذه المرحلة يتم تأكيد الحفاظ على المحاذاة أو التئام العظم إشعاعياً على صور الأشعة السينية المتكررة مع تحمل الوزن.
• يُسمح للمريض بعد ذلك بارتداء أحذية عادية، وتتقدم الأنشطة حسب التحمل بعد ذلك.
• قد يتطلب الشفاء التام والعودة إلى الرياضة أو أي نشاط شاق آخر ما يصل إلى 3 إلى 4 أشهر.
  

• ج *
• أ ب د *
  

* و ز ح
* الشكل 3 *• * صور شعاعية بدون تحمل وزن أمامية خلفية ( أ )، مائلة ( ب )، وجانبية ( ج ) لخلع ليزفرانك الرباطي غير المستقر بشكل كبير والذي يشمل جميع المفاصل الرصغية المشطية الخمسة. يظهر انخلاع جانبي واضح عبر جميع المفاصل الرصغية المشطية الخمسة في الصور الأمامية الخلفية والمائلة، ويظهر إزاحة ظهرية كبيرة في الصورة الجانبية. صور شعاعية جانبية ( د )، أمامية خلفية ( هـ )، ومائلة ( و ) مع تحمل وزن، وصور شعاعية ( ز ) و مائلة ( ح**) بدون تحمل وزن لإصابة ليزفرانك الأكثر دقة. يظهر الانخلاع الجانبي والأخمصي (الأسهم السوداء) في الصور الشعاعية مع تحمل الوزن، ويؤكد إزاحة المعالم الإشعاعية الطبيعية (الخطوط السوداء) الإصابة.

• أ ب *
• الشكل 4 • * فحص التصوير المقطعي (CT) يظهر إزاحة عبر المفاصل الرصغية المشطية الثانية والمفاصل بين العظام الإسفينية ( أ ) وكسر داخل المفصل في العظم الزورقي ( ب**، الأسهم السوداء ) لمريض مختلف.
• الإدارة الجراحية *
• يُشار إلى الإدارة الجراحية للإصابات غير المستقرة (النازحة) لمنتصف القدم، بما في ذلك الإصابات الرباطية البحتة، أو العظمية، أو التوليفات المتغيرة.
• تشير الدراسات الحديثة إلى أن إصابات ليزفرانك الرباطية البحتة تُعالج بشكل أفضل بالرد المفتوح ودمج المفصل الأولي للأعمدة الإنسية والوسطى.6
• يجب رد أي خلع يسبب ضغطاً على الجلد وغطاء الأنسجة الرخوة overlying فوراً وتثبيته ( الشكل 5 ).
• تُؤخر الجراحة النهائية عادةً من 10 إلى 14 يوماً للسماح بالتخلص الكافي من تورم الأنسجة الرخوة.
• التخطيط قبل الجراحة *
• تُراجع صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن وصور الأشعة المقطعية للإصابة وتُصنّف الإصابة،8 مما يسمح بالتخطيط للتشريح المرضي المتوقع للإصابة.
• تتطلب الإصابات الرباطية البحتة تثبيتاً صارماً بالمسامير لمفاصل العمود الإنسي والأوسط وتثبيتاً بأسلاك كيرشنر لمفاصل العمود الجانبي؛ قد تتطلب أنماط الإصابات العظمية، خاصة تلك التي تحتوي على تفتت أكبر، تثبيتاً بصفيحة جسرية صغيرة الأجزاء.1,5
• التموضع *
• يُوضع المريض مستلقياً مع وسادة تحت الورك على الجانب المصاب. تُوضع حشوة واقية حول الطرف المقابل، بشكل أساسي لحماية العصب الشظوي، ويُثبّت الطرف المقابل على الطاولة.
• تُوضع وسادة معقمة تحت الطرف الذي ستُجرى عليه الجراحة عند الركبة لتسهيل الوصول إلى منتصف القدم والتنظير الفلوري أثناء الجراحة.
• النهج الجراحي *
• نُفضّل نهج الشق المزدوج ( الشكل 6 ).
• يمر الشق الإنسي مباشرة فوق وتر باسط إبهام القدم الطويل (EHL) ويتمركز فوق المفصل الرصغي المشطي الأول. ويوفر الوصول إلى المفاصل الرصغية المشطية الأولى والثانية.
• يتمركز الشق الجانبي فوق الحد الجانبي للمفصل الرصغي المشطي الثالث. إذا تم تمديده، فإنه يوفر أيضاً
  

• الشكل 5 • رد مغلق لخلع ليزفرانك؛ حيث كانت الأجزاء المزاحة تضغط على الجلد. *
  التعرض للمفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة عند الضرورة.
• قد يتطلب شق ثالث، أقرب إلى القرب والجانب، لتثبيت العظم النردي عند الضرورة.
  نظراً لغطاء الأنسجة الرخوة المحدود الذي يغطي منتصف القدم، لا يمكن المبالغة في أهمية التعامل الدقيق مع الأنسجة الرخوة والحفاظ على سدائل الأنسجة الرخوة كاملة السماكة.
  

• الشكل 6 • الشقوق المخطط لها لنهج الشق المزدوج. *

التقنيات

الشق الإنسي

1. يُجرى الشق الإنسي مباشرة فوق وتر باسط إبهام القدم الطويل (EHL) ويتمركز فوق المفصل الرصغي المشطي الأول.
2. يُشق غمد الوتر ظهرياً، ويُسحب وتر باسط إبهام القدم الطويل جانباً ( الشكل التقني 1أ ).
3. ثم يُشق أرضية غمد الوتر ويبدأ التشريح تحت السمحاق إنسياً، ويمتد إلى الحد الإنسي للمفصل الرصغي المشطي الأول، وينتج سديلة كاملة السماكة.
4. ثم يمتد التشريح تحت السمحاق جانباً إلى الحد الجانبي للمفصل الرصغي المشطي الثاني، وينتج سديلة كاملة السماكة أيضاً، مع الحفاظ على
   الحزمة العصبية الوعائية المجاورة داخل السديلة الأنسجة الرخوة ( الشكل التقني 1ب ).
5. تُلاحظ حالة كل من محفظة المفاصل الرصغية المشطية والمفاصل بين العظام الإسفينية ظهرياً، وبالتالي مدى عدم استقرار كل مفصل ( الشكل التقني 1ج، د ).
   نحن نفضل استخدام الشق الإنسي (EHL) للوصول إلى المفاصل الرصغية المشطية الثانية والمفاصل بين العظام الإسفينية، حتى لو لم يكن المفصل الرصغي المشطي الأول مصاباً، لأن الحزمة العصبية الوعائية تظل محمية داخل السديلة كاملة السماكة.
   وتر باسط إبهام القدم الطويل (EHL)
   

• أ *
• ب ج *
• الشكل التقني 1 • أ، ب. شق إنسي. أ. التشريح العميق يستمر إنسياً لوتر باسط إبهام القدم الطويل. ب. سدائل كاملة السماكة تحت السمحاق توفر الوصول إلى المفاصل الرصغية المشطية الأولى والثانية، والمفاصل الإسفينية الإنسية الوسطى. ج، د. عدم استقرار كبير عبر المفصل الرصغي المشطي الأول (ج) والمفاصل الرصغية المشطية الثانية والإسفينية (د) في مريض مختلف. *

الشق الجانبي

1. يُوضع رافعة فريير (Freer elevator) تحت السديلة كاملة السماكة حتى مستوى المفصل الرصغي المشطي الثالث، ويُجرى الشق الجانبي فوق الحد الجانبي.
2. يمتد التشريح عبر الرباط الباسط (extensor retinaculum) الذي يغطيه، مكشوفاً وتر باسط الأصابع المشترك (extensor digitorum communis) والحد الإنسي لعضلة باسطة الأصابع القصيرة (extensor digitorum brevis)، وكلاهما يُسحبان جانباً ( الشكل التقني 2 ).
3. يُتوخى الحذر لعدم الإضرار بالحزمة العصبية الوعائية المجاورة، والتي تُحفظ داخل غلافها من الأنسجة الرخوة.
4. تُحدّد محفظة المفصل الرصغي المشطي الثالث الكامنة ويُطوّر سديلة تحت السمحاق كاملة السماكة تمتد إنسياً نحو الجزء الجانبي من المفصل الرصغي المشطي الثاني، وجانبياً نحو المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة عند الضرورة.
5. مرة أخرى، تُلاحظ حالة كل من محفظة المفاصل الرصغية المشطية والمفاصل بين العظام الإسفينية ظهرياً، وبالتالي مدى عدم استقرار كل مفصل.
6. أ *
   

قاعدة المشط الثالث

• ب *
• الشكل التقني 2 • * شق جانبي. التشريح العميق يستمر إنسياً لوتر باسط الأصابع المشترك وعضلة باسطة الأصابع القصيرة ( أ ) ويكشف المفصل الرصغي المشطي الثالث والجزء الجانبي من المفصل الرصغي المشطي الثاني (غير مرئي هنا) ( ب**).

التقنيات

تقييم سطح المفصل واتخاذ القرار

1. تُزال الأورام الدموية المتبقية من خطوط الكسر والسطح المفصلي للمفاصل المصابة وتُقيّم لتلف الغضروف.
2. إذا كان أكثر من 50% من السطح المفصلي لمفاصل العمود الإنسي والأوسط مصاباً، فيجب النظر في دمج المفصل الأولي، على الرغم من أن هذا مثير للجدل.
3. يجب تجنب دمج المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة إن أمكن.
4. إذا تم اختيار دمج المفصل الأولي، يتم إزالة الغضروف المفصلي المتبقي بدقة من المفاصل المصابة، مع الحفاظ على الصفيحة تحت الغضروفية الكامنة.
5. تُغسل المفاصل وتُثقب الصفيحة تحت الغضروفية بمثقاب قياس 2.0 مم لتحفيز نمو الأوعية الدموية.
   ثم تُوضع طعوم ألوجينية إضافية مخلوطة بمركز بلازما غنية بالصفائح الدموية داخل فضاءات المفصل المصابة.

رد مؤقت وتثبيت نهائي

• المفصل الرصغي المشطي الأول *
• يبدأ الرد المؤقت إنسياً عند المفصل الرصغي المشطي الأول إذا كان مصاباً. على الرغم من أن مناورة الرد الدقيقة قد تختلف اعتماداً على نمط الإصابة، إلا أن المشط الأول عادة ما يكون مائلاً (مدوراً خارجياً) بالنسبة للعظم الإسفيني الإنسي.
• تصحيح هذا التشوه الدوراني أمر بالغ الأهمية في استعادة العمود الإنسي ووظيفة تحمل الوزن للشعاع الأول. يعتمد رد بقية مفاصل منتصف القدم على رد تشريحي للمفصل الرصغي المشطي الأول.
• يتم تثبيت الرد المؤقت بسلك كيرشنر 2.0 مم ويُؤكد تحت التنظير الفلوري ( الشكل التقني 3أ ).
• ثم يتم الحصول على التثبيت النهائي عند المفصل الرصغي المشطي الأول بمسامير كورتيكال صلبة 3.5 مم للتثبيت الموضعي ( الشكل التقني 3ب-د ).
• يُوضع المسمار الأول من بعيد إلى قريب، بدءاً من الحافة الظهرية وبعيداً عن الوصلة بين الكردوس والجسم، ويُزوى نحو القشرة الأخمصية القريبة للعظم الإسفيني الإنسي؛ يبلغ طول هذا المسمار عادة 45 إلى 50 مم.
• يُوضع مسمار ثانٍ من قريب إلى بعيد بدءاً من حافة المفصل الزورقي الإسفيني، ويُزوى بالمثل للخروج عند القشرة الأخمصية بعيداً عن الوصلة بين الكردوس والجسم. يبلغ طول هذا المسمار عادة 40 إلى 45 مم.
• في حالة دمج المفصل الأولي، تُوضع هذه المسامير بطريقة الضغط.
  للمرضى الأكبر حجماً، يمكن استخدام مسامير كورتيكال 4.0 مم لمزيد من الاستقرار.
  

• أ ب ج *
  

• الشكل التقني 3 • رد وتثبيت المفصل الرصغي المشطي الأول. *
• رد مؤقت. ب. برغي من الاتجاه البعيد إلى القريب. ج. برغي من الاتجاه القريب
• د إلى البعيد. د. مسار طويل ثنائي القشرة للمسامير لتعزيز الاستقرار. *
  

التقنيات

• أ ب ج *
• الشكل التقني 4 • * رد وتثبيت مفصل ليزفرانك. أ. ملقط رد مدبب. ب. سلك كيرشنر إضافي. ج.** تثبيت بالمسامير. يتطابق مسار المسمار مع المسار الطبيعي للهياكل الرباطية. تم رد وتثبيت المفصل بين العظم الإسفيني مسبقاً كخطوة أولية.
• مفصل ليزفرانك *
• ثم يُوضع ملقط رد مدبب من العظم الإسفيني الإنسي إلى الحد الجانبي للمشط الثاني لرد مفصل ليزفرانك المسمى تشريحياً؛ يُتوخى الحذر لضمان محاذاة ظهرية-أخمصية دقيقة للمفصل الرصغي المشطي الثاني.
• يُؤكد الرد تحت التنظير الفلوري، ويُوضع سلك كيرشنر 2.0 مم الذي يعكس المسار المقصود للمسمار لتوفير تحكم دوراني إضافي ( الشكل التقني 4أ، ب ).
• توجد عادة "رف" قشرية مميزة على العظم الإسفيني الإنسي توفر دعامة ممتازة لتثبيت المسمار.
  يُوضع مسمار قشري 3.5 مم من خلال شق صغير فوق هذا الرف القشري إنسياً، مع توجيهه بزاوية نحو الكردوس القريب للمشط الثاني؛ في حالة دمج المفصل الأولي، يُوضع هذا المسمار بطريقة الضغط ( الشكل التقني 4ج ).
• مفاصل أخرى *
• إذا كان المفصل بين العظام الإسفينية مصاباً، يُرد ويُثبّت أولاً قبل تثبيت مفصل ليزفرانك ( الشكل التقني 5أ ). بدلاً من ذلك، يمكن أيضاً رد وتثبيت هذا المفصل قبل تثبيت المفصل الرصغي المشطي الأول.
• يُستخدم مسمار قشري 3.5 مم مرة أخرى، متجهاً بالتوازي مع مستوى المفصل الزورقي الإسفيني. يُوضع بطريقة الضغط لدمج المفصل الأولي.
• يُتوخى الحذر لعدم الإضرار بالتمفصل بين العظم الإسفيني الأوسط والجانبي.
  

• أ ب ج *
  

• الشكل التقني 5 • أ. رد وتثبيت المفصل بين العظام الإسفينية. *
• د وتثبيت المفصل الرصغي المشطي الثالث. *
  

• التقنيات *
• الشكل التقني 6 • * تثبيت بصفيحة جسرية لقواعد المشط الثاني والثالث ( أ ) والمفاصل الرصغية المشطية الثانية والثالثة ( ب**) في مريض مختلف.
• رد وتثبيت المفصل الرصغي المشطي الثاني. ج. رد
• ثم يُرد المفصل الرصغي المشطي الثاني مؤقتاً ويُثبّت بأسلاك كيرشنر 1.6 مم.
• يتم الحصول على التثبيت النهائي بمسمار قشري غاطس 2.7 مم من بعيد إلى قريب؛ يُوضع بطريقة الضغط لدمج المفصل الأولي ( الشكل التقني 5ب ).
• يُرد المفصل الرصغي المشطي الثالث ويُثبّت بنفس الطريقة ( الشكل التقني 5ج ).
• في حالة كسر قاعدة المشط أو نمط كسر-خلع يمنع التثبيت عبر المفصل، قد يكون التثبيت بصفيحة جسرية مطلوباً.
• نحن نفضل صفيحة ترميمية ذات بروز منخفض (2.0 أو 2.4 مم) ومسامير قشرية 2.4 مم ( الشكل التقني 6 ).
• ثم تُرد المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة وتُثبّت نهائياً بأسلاك كيرشنر 1.6 مم.
• نظراً لأن الأربطة بين المشطية بين المشط الثالث والرابع والخامس غالباً ما تكون سليمة، فقد تُرد هذه المفاصل تشريحياً بشكل غير مباشر، مما يسمح بالتثبيت عبر الجلد.
  

• الشكل التقني 7 • تثبيت المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة بأسلاك كيرشنر. *
• تُشكل أسلاك كيرشنر وتُدفن تحت طبقة الجلد من خلال شقوق صغيرة منفصلة، مما يسهل إزالتها بعد 6 أسابيع من الجراحة، إما في العيادة تحت التخدير الموضعي أو في غرفة العمليات تحت التخدير المهدئ ( الشكل التقني 7 ).
• في حالة كسر العظم النردي، يُرد العظم النردي ويُثبّت نهائياً لضمان استعادة طول العمود الجانبي قبل تثبيت المفاصل الرصغية المشطية الرابعة والخامسة؛ وحسب التعريف، يكون هذا عندئذٍ رد مفتوح ( الشكل التقني 8أ ).
  يتم الحصول على صور فلورية نهائية، تؤكد الرد المفصلي ووضع الزرعات ( الشكل التقني 8ب ).
• أ *
  

ب

• الشكل التقني 8 • أ. رد وتثبيت العظم النردي من خلال شق جانبي علوي منفصل. ب. صورة بالتنظير الفلوري. *

التقنيات

الإغلاق

1. تُروى الجروح، ويبدأ الإغلاق بالشق الإنسي. تُغلق أرضية غمد وتر باسط إبهام القدم الطويل (EHL) (والسدائل تحت السمحاق) بغرزة قابلة للامتصاص عميقة رقم 0، مما يحكم إغلاق الأسطح داخل المفصل للمفاصل الرصغية المشطية الأولى والثانية والمفاصل بين العظام الإسفينية.
2. يُغلق غمد وتر باسط إبهام القدم الطويل بنفس الطريقة، مما يحكم إغلاق الوتر ( الشكل التقني 9أ ).
3. يُغلق الجزء المتبقي من الشق بطريقة طبقية باستخدام غرزة قابلة للامتصاص تحت الجلد 2-0، وغرزة أحادية الخيط 3-0 لطبقة الجلد باستخدام تقنية Allgöwer-Donati المعدلة ( الشكل التقني 9ب ).
4. يُفرغ الرباط الضاغط ويُوضع ضمادات معقمة، ثم ضمادة جونز كبيرة وجبيرة ويبر.
5. أ ب *
   

• الشكل التقني 9 • * إغلاق الجرح. أ.** إغلاق عميق متعدد الطبقات يحكم إغلاق المحتويات داخل المفصل ووتر باسط إبهام القدم الطويل.
• ب. إغلاق الجلد بتقنية Allgöwer-Donati المعدلة. *
• النقاط الهامة والمزالق *
  التشخيص الخاطئ لإصابات المفاصل القريبة ■ نظراً لأنماط الإصابات شديدة التباين، يجب الحفاظ على درجة عالية من الشك (العظم الإسفيني الإنسي، الأوسط، أو الجانبي؛ مفصل بين العظام الإسفينية؛ كسر العظم النردي). يجب فحص صور الأشعة السينية للإصابة بدقة قبل الجراحة لتحديد مدى إصابة المفاصل القريبة. إذا كانت صور الأشعة غير قاطعة، فإن تقييم التصوير المقطعي المحوسب ضروري. أثناء الجراحة، تُلاحظ حالة كل من محفظة المفاصل بين العظام الإسفينية ظهرياً، وبالتالي مدى عدم استقرار كل مفصل.
  تصحيح الإزاحة الأخمصية أو سوء المحاذاة ■ يُولى اهتمام صارم للمحاذاة الظهرية-الأخمصية للمشط الأول والثاني والعظم الإسفيني لكل من المفصل الرصغي المشطي الأول والثاني، لأن الإزاحة الأخمصية أو سوء المحاذاة التي تزيد عن 2 مم قد تؤثر على تسلسل المشط الحامل للوزن، مما قد يؤدي إلى آفة نقل (ألم مشطي).
  تصحيح سوء دوران الانبطاح (Supination) ■ توجد عادة حافة ظهرية مميزة على كل من المشط الأول والعظم الإسفيني الإنسي. يجب محاذاة كليهما بدقة لضمان رد دقيق.
  تثبيت نهائي للمفصل الرصغي المشطي الأول ■ نظراً للعظم القشري الصلب عند جذع المشط الأول، يتم غرس رأس المسمار البعيد-القريب خصيصاً لتجنب إتلاف القشرة الظهرية وفقدان التثبيت.
  تثبيت نهائي لمفصل ليزفرانك ■ مع تثبيت مفصل ليزفرانك، يجب أن يميل المسمار قليلاً ظهرياً (بالنسبة للقدم الأخمصية) لاستيعاب تكوين "القوس الروماني" الطبيعي في المستوى الإكليلي.
• الرعاية بعد الجراحة *
• يُحول المريض إلى جورب ضغط وريدي وحذاء جبيرة مُصنّع مسبقاً، ويُبدأ التقدم المبكر في الحركة.
• تُزال أسلاك كيرشنر التي تعبر مفاصل العمود الجانبي بعد 6 أسابيع من الجراحة.
• لا يُسمح بتحمل الوزن حتى مرور 10 إلى 12 أسبوعاً بعد الجراحة، وفي هذه المرحلة تُؤخذ صور أشعة سينية مع تحمل الوزن لتأكيد الحفاظ على الرد.
• يُسمح للمريض تدريجياً باستئناف ارتداء الأحذية العادية، وتتقدم الأنشطة حسب التحمل بعد ذلك.
• في حالة دمج المفصل الأولي، تُثبت الطرف في جبائر قصيرة متتالية بدون تحمل وزن لمدة 10 إلى 12 أسبوعاً بعد الجراحة، وفي هذه المرحلة يتم تأكيد التئام العظم إشعاعياً على صور الأشعة السينية مع تحمل الوزن.
• ثم يُحول المريض إلى جورب ضغط وريدي وحذاء جبيرة مُصنّع مسبقاً، ويتقدم تحمل الوزن كما هو موضح سابقاً.
• نحن لا نُزيل الأجهزة المزروعة بشكل روتيني إلا إذا كانت مسببة للأعراض أو بناءً على طلب خاص من المريض، وفي هذه الحالة يمكن إزالة الزرعات بعد عام واحد من الجراحة.
• النتائج *
• تكون النتائج بعد الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لإصابات ليزفرانك جيدة بشكل عام، حيث يعاني المرضى من قيود قليلة نسبياً على النشاط. التشخيص الدقيق والرد التشريحي ضروريان لضمان نتائج مرضية.5
• تكون نتائج أنماط الإصابات الرباطية البحتة أقل قابلية للتنبؤ بعد الرد المفتوح والتثبيت الداخلي؛ ويميل هؤلاء المرضى إلى وجود معدلات أعلى لالتهاب المفاصل بعد الصدمة.5 يبدو أن دمج المفصل الأولي مفيد بشكل خاص في هذا الوضع: أفادت إحدى الدراسات الحديثة عن عودة أكثر من 90% إلى مستوى ما قبل الإصابة بعد دمج المفصل الأولي.6
• يوفر دمج المفصل المتأخر كعلاج إنقاذي لالتهاب المفاصل بعد الصدمة تخفيفاً متوقعاً للألم وتحسناً وظيفياً.4,9
• المضاعفات *
• تأخر التئام الجروح، انفتاح الجرح، عدوى عميقة
• سوء التئام أو عدم التئام الكسر
• إزاحة متأخرة (إزالة الزرع مبكراً)
• تعرض عصبي وعائي للخطر
• ألم مزمن
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لإصابة جونز... *

• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لإصابة ليزفرانك... *
• العلاج الجراحي لكسور عظم العقب *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لعظم الكاحل *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لعظم الظنبوب السفلي (Pilon) *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي للكاحل *
• بضع اللفافة في الساق لمتلازمة الحيز الحادة... *
• تثبيت الظنبوب بالمسامير داخل النخاع *
• التثبيت الخارجي للظنبوب *
• كسور الهضبة الظنبوبية الجانبية *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لعظم الفخذ البعيد... *
• تثبيت عظم الفخذ بالمسامير داخل النخاع بالطريقة الراجعة *
• تثبيت عظم الفخذ بالمسامير داخل النخاع بالطريقة الأمامية *
• تثبيت عنق عظم الفخذ القريب بالمسامير داخل النخاع الرأسي *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي والرد المغلق لـ... *
• التثبيت الخارجي للحوض *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لكسور عظم الفخذ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لـ... *
• المراجع *
• Arntz CT, Veith RG, Hansen ST. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1988;70A:154–162.
• Curtis M, Myerson M, Szura B. Tarsometatarsal injuries in the athlete. Am J Sports Med 1994;21:497–502.
• Goossens M, DeStoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations: etiology, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983;176: 154–162.
• Komenda GA, Myerson MS, Biddinger KR. Results of arthrodesis of the tarsometatarsal joints after traumatic injury. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:1665–1676.
• Kuo RS, Tejwani NC, DiGiovanni CW, et al. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am 2000;82:1609–1618.
• Ly TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:514–520.
• Meyer SA, Callaghan JJ, Albright JP, et al. Midfoot sprains in collegiate football players. Am J Sports Med 1994;22:392–401.
• Myerson MS, Fisher TR, Burgess RA, et al. Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:225–242.
• Sangeorzan BJ, Veith RG, Hansen ST. Salvage of Lisfanc’s tarsometatarsal joints by arthrodesis. Foot Ankle Int 1990;4:193–200.