التثبيت الخارجي للقصبة: هكذا يتم وضع مسمارين لكسور معقدة

• التعريف *
• تشمل دواعي استخدام التثبيت الخارجي لجسم عظم الساق في تطبيقات الرضوض علاج الكسور المفتوحة المصحوبة بتلف واسع للأنسجة الرخوة وتلوث. وتشمل الدواعي الأخرى تثبيت الكسور المغلقة المصحوبة بإصابة شديدة في الأنسجة الرخوة أو متلازمة الحيز.
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من كسور متعددة في العظام الطويلة، تم استخدام التثبيت الخارجي كطريقة لتوفير تثبيت مؤقت، إن لم يكن نهائيًا.
• مع إدخال التقنيات الدائرية والهجينة، توسعت الدواعي لتشمل العلاج النهائي للإصابات المعقدة حول المفصل، والتي تشمل كسور هضبة الظنبوب (القصبة) عالية الطاقة وكسور بيلاون الظنبوب (القصبة) البعيدة.
• يمكن تصنيف أنظمة التثبيت الخارجي المعاصرة المستخدمة حاليًا في الممارسة السريرية وفقًا لنوع تثبيت العظم المستخدم.
• يتم ذلك إما باستخدام مسامير ملولبة كبيرة تُبرم في العظم، أو عن طريق حفر أسلاك تثبيت عرضي رفيعة القطر عبر العظم. ثم تُوصل المسامير أو الأسلاك ببعضها البعض باستخدام قضبان طولية أو حلقات دائرية.
• التمييز هنا بين التثبيت الخارجي أحادي الجانب (قضبان توصيل طولية) والتثبيت الخارجي الدائري (أسلاك تتصل بحلقات).
• تستخدم تطبيقات الرضوض الحادة بشكل أساسي إعدادات الإطار أحادي الجانب وهي محور التقنيات الموصوفة هنا.
• يأتي النوع الأول من الإطار أحادي الجانب بمكونات فردية منفصلة: قضبان منفصلة، مشابك تثبيت مسمار-قضيب قابلة للتركيب، مشابك قضيب-لقضيب، ومسامير شانز (شكل 1A). تسمح هذه الإطارات "أحادية الجانب البسيطة" بنطاق واسع من المرونة مع إمكانيات "البناء" أو "التفكيك".
• النوع الثاني من الإطار أحادي الجانب هو نوع أكثر تقييدًا من المثبت يأتي مجمعًا مسبقًا مع مشبك متعدد المسامير في كل طرف من الجسم الأنبوبي الصلب الطويل. يسمح الأنبوب التلسكوبي بالضغط المحوري أو التمديد لهذا المثبت الذي يسمى "مونوتوب" (شكل 1B).
• بالنسبة لإصابات جسم العظم (الديافيزية)، فإن النوع الأكثر شيوعًا لتطبيق المثبت هو الإطار أحادي الجانب الذي يستخدم مسامير كبيرة.
• تتمتع مثبتات أحادية الجانب البسيطة بميزة واضحة تتمثل في السماح بوضع المسامير الفردية بزوايا مختلفة وميول متنوعة مع الاستمرار في الاتصال بالقضيب. وهذا مفيد عند تغيير موضع المسمار لتجنب مناطق ضعف الأنسجة الرخوة (مثل الجروح المفتوحة أو الكدمات الشديدة).
• تتمثل ميزة مثبتات "مونوتوب" في بساطتها. يتم تحديد موضع المسمار مسبقًا بواسطة المشابك متعددة المسامير. يسمح تخفيف الوصلات الشاملة بين الجسم والمشابك بمعالجة هذه الإطارات بسهولة لرد الكسر.
• تتضمن العديد من كسور الطاقة العالية مناطق مشاش العظم (الكردوس)، وتقنيات التثبيت العرضي باستخدام أسلاك رفيعة مشدودة مناسبة تمامًا لهذه المنطقة. تتميز بثبات ميكانيكي وعمر أطول من تقنيات نصف المسمار التقليدية.
• يمكن أن تكون الإطارات الدائرية أو الهجينة المصنوعة من أسلاك رفيعة مشدودة مفيدة في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في مشاش الظنبوب (القصبة) تحدث بالتزامن مع حالات أخرى مثل ضعف الأنسجة الرخوة أو متلازمة الحيز، أو في المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة (شكل 1C,D).
• التشريح *
• معظم جسم عظم الساق (القصبة) يسهل الوصول إليه حيث أن الجزء الديافيزي (جسم العظم) يكون تحت الجلد إلى حد كبير.
• كما أن العظم القشري الصلب الموجود في هذا الموقع مناسب تمامًا لوضع مسامير شانز الكبيرة، مما يحقق تثبيتًا ميكانيكيًا ممتازًا.
• تسمح التشريح العرضي لجسم العظم (الديافيزي) والموقع الجانبي للأحياز العضلية بوضع نصف المسامير في مجموعة واسعة من المواقع تحت الجلد. وهذا يسهل وضع المسامير "خارج المستوى" لبعضها البعض، مما يساعد على تحقيق الاستقرار الكلي للإطار (شكل 2).
• مناطق مشاش الظنبوب (القصبة) القريبة والبعيدة حول المفصل تكون أيضًا تحت الجلد باستثناء أسطحها الجانبية. العظم في هذه المواقع إسفنجي بشكل أساسي، بجدران قشرية رقيقة.
• يعتمد الاستقرار الميكانيكي الذي يتم تحقيقه بنصف المسامير على تثبيت القشرة، وبالتالي قد لا يكون كافيًا للتثبيت في هذه المنطقة قليلة القشرة.
• يتم توفير استقرار ممتاز في هذه المناطق باستخدام أسلاك تثبيت عرضي رفيعة القطر مشدودة بالاشتراك مع مثبتات خارجية دائرية.
• الآلية المرضية *
• تُعد كسور جسم عظم الساق (القصبة) المفتوحة في المقام الأول مرشحة للتسمير النخاعي المغلق، ولكن هناك حالات يستدعي فيها الأمر التثبيت الخارجي.
• يُفضل التثبيت الخارجي عندما يكون هناك تلوث كبير وإصابة شديدة في الأنسجة الرخوة أو عندما يمتد شكل الكسر إلى منطقة الوصل بين المشاش وجسم العظم أو المفصل نفسه، مما يجعل التسمير النخاعي إشكالية.
• يعتمد اختيار نوع المثبت الخارجي على موقع الكسر وتعقيده، بالإضافة إلى نوع الجرح الموجود عند التعامل مع الإصابات المفتوحة.
• كلما كان نمط الكسر أقل استقرارًا (أي، كلما زاد التفتيت)، كلما زادت الحاجة إلى إطار أكثر تعقيدًا للتحكم في حركة أطراف العظم.
• إذا أمكن، يجب أخذ تحمل الوزن في الاعتبار.
• إذا كان هناك امتداد أو مشاركة حول المفصل، فإن القدرة على وصل المفصل بالإطار توفر استقرارًا مرضيًا لكل من الأنسجة الصلبة والرخوة.
• من المهم بناء وتطبيق الإطار بحيث يسمح بتنضيرات متعددة وإعادة بناء لاحقة للأنسجة الرخوة. وهذا يتطلب وضع المسامير بعيدًا عن منطقة الإصابة لتجنب التلوث المحتمل لموقع المسمار بالحقل الجراحي.
  

• A B *
  

• شكل 1 • A. إطار بسيط أحادي الجانب بأربعة مسامير مع قضيب توصيل مزدوج لزيادة استقرار الإطار. B. مثبت مونوتوب كبير يمتد عبر الكاحل لكسر بيلاون شديد. تم تطبيقه لتأجيل إصلاح الأنسجة الرخوة قبل التثبيت المفتوح النهائي للإصابة. C,D. مثبت دائري بأسلاك رفيعة مشدودة يستخدم للعلاج النهائي لكسر حول المفصل في الظنبوب البعيد *
• C D مع امتداد إلى جسم العظم القريب. *
• تلتئم الكسور المعالجة بالتثبيت الخارجي مع تكون دشبذ جسري خارجي. يخضع الدشبذ الجسري الخارجي إلى حد كبير لسيطرة العوامل الميكانيكية والعوامل الهرمونية الأخرى ويعتمد بشدة على سلامة غلاف الأنسجة الرخوة المحيطة. يتمتع هذا النوع من التئام الكسور بالقدرة على سد الفجوات الكبيرة وهو متسامح جدًا مع الحركة.
• وجد أن الحركة الدقيقة داخل هيكل المثبت الخارجي تزيد من التئام الكسر. وتؤدي إلى تطور دشبذ كبير مع تكون غضروف بسبب الاستجابة الالتهابية الأكبر الناتجة عن زيادة الحركة الدقيقة للشظايا.
• يبدو أن هناك عتبة يصبح عندها درجة الحركة الدقيقة مثبطة لعملية إعادة التشكيل الكلية هذه، ومع ذلك، يمكن أن ينتج عدم التئام ضخامي عن إطار خارجي غير مستقر.
• يُستخدم التثبيت المؤقت الذي يمتد عبر المفصل للإصابات المفصلية المعقدة بشكل روتيني. إن القدرة على تحقيق رد مبدئي بالشد الرباطي (ligamentotaxis) يقلل بشكل كبير من كمية التورم والوذمة المرتبطة بالإصابة عن طريق تقليل فجوات الكسر الكبيرة.
• من المهم تحقيق رد مبكر بالشد الرباطي: فالتأخير لأكثر من بضعة أيام سيؤدي إلى عدم القدرة على تفكيك الشظايا المشاشية المتغيرة موضعها.
• بمجرد تعافي الأنسجة الرخوة، يمكن إجراء الرد المفتوح والتثبيت الداخلي الرسمي بسهولة نسبية حيث يمكن توجيه التكتيك الجراحي إلى منطقة المشاركة المفصلية.
• تطبيق هذه التقنيات في مريض متعدد الإصابات (polytrauma) ذو قيمة عندما يكون التثبيت السريع ضروريًا لمريض في حالة حرجة. يمكن وضع مثبتات أحادية الجانب بسيطة أو مثبتات مونوتوب بسرعة عبر إصابات العظام الطويلة، مما يوفر تثبيتًا كافيًا.
• A *
• B *
  

• C *
  

• D E *
• شكل 2 • A-D. التشريح العرضي لعظم الساق (القصبة) في جميع المستويات. يوضح المقطع العرضي القريب القدرة على تحقيق ما لا يقل عن 120 درجة من تباعد المسامير في هذه المنطقة مع زوايا تباعد أصغر تدريجيًا كلما وضعت المسامير بعيدًا. من المهم تجنب تضييق أي هياكل عضلية وترية. ولتحقيق ذلك، توضع المسامير بشكل أساسي على طول الحافة تحت الجلد لعظم الساق. E. نموذج يوضح وضع مسمار مماثل يتجنب الأحياز العضلية الأمامية الجانبية والخلفية. يكون بروز مسمار القشرة الخلفية ضئيلاً لتجنب إتلاف أي هياكل وعائية عصبية خلفية. *
  

• شكل 3 • مريض متعدد الإصابات يعاني من مثبتات ظنبوبية مؤقتة ثنائية الجانب. يمتد التثبيت الخارجي على الجانب الأيمن لكسر مفتوح في جسم الظنبوب مع إصابة في مقدمة القدم في نفس الجانب. تم تثبيت الساق اليسرى ومنطقة الكاحل بإطار مثلثي مؤقت. *
• تثبيتًا كافيًا لتسهيل إدارة وإنعاش المريض متعدد الإصابات (شكل 3). *
• المسار الطبيعي للمرض *
• يعتمد استقرار جميع المثبتات أحادية الجانب على مفهوم "إطار الأربعة مسامير" البسيط.
• عدد المسامير، وفصل المسامير، وقرب المسامير من موقع الكسر، بالإضافة إلى المسافة بين العظم والقضيب وقطر المسامير وقضبان التوصيل، كلها تؤثر على الاستقرار الميكانيكي النهائي لإطار المثبت الخارجي.
• تعتمد مثبتات أحادية الجانب ذات المسامير الكبيرة على مسامير صلبة لتحقيق استقرار الإطار. عند التحميل، تعمل هذه المسامير كعوارض وتنتج خصائص تحميل لا مركزية. تُعتبر قوى القص مثبطة لالتئام الكسر وتكوين العظم، وقد يتفاقم هذا مع وضع المسامير في نفس الاتجاه.
• بعد تطبيق الإطار المستقر، يمكن معالجة إصابة الأنسجة الرخوة. بمجرد التئام الأنسجة الرخوة، يمكن تحويل التثبيت إلى تثبيت داخلي نهائي بأمان. في بعض الحالات يكون الجهاز الخارجي هو العلاج النهائي. يبدأ تحمل الوزن الديناميكي
  

• B *
• شكل 4 • A. إصابة مفتوحة واسعة من الدرجة 3b تتطلب وضع مسمار حكيم لتجنب وضع المسامير مباشرة في الجرح المفتوح. *
• B. يحدد موقع التمزق الكبير في هذه الإصابة من الدرجة 3a *
• وضع مسمار متغير لهذا المثبت ثنائي المسمار الذي يمتد عبر الكسر لكسر معقد في جسم الظنبوب. يضاف مسمار داخلي إلى *
• A يوفر استقرارًا إضافيًا لهذا الإطار المؤقت. *
• في مرحلة مبكرة بمجرد اعتبار الكسر مستقرًا. *
• في الكسور المفتتة بشدة، يتأخر تحمل الوزن حتى يتم تحقيق دشبذ مرئي والحفاظ على استقرار كافٍ. ومع تقدم الشفاء، قد يلزم تفعيل ديناميكي نشط للإطار لتحقيق التئام صلب.
• يحول التفعيل الديناميكي المثبت الساكن، الذي يسعى إلى تحييد جميع القوى بما في ذلك الحركة المحورية، ويسمح بمرور القوى عبر موقع الكسر. ومع انخفاض مرونة الدشبذ، تزداد صلابة وقوة العظم ويمكن تحمل أحمال أكبر. وهكذا، يساعد التفعيل المحوري على استعادة الاتصال القشري وإنتاج نمط كسر مستقر بدعم ميكانيكي جوهري. يتم ذلك عن طريق إجراء تعديلات في مشابك المسمار والقضيب باستخدام مثبتات أحادية الجانب البسيطة أو عن طريق فك الجسم في مثبت من نوع مونوتوب.
• لا يكتمل التئام العظم حتى يتم تحقيق إعادة تشكيل الكسر. في هذه المرحلة، تنخفض خطوط الكسر المرئية في الدشبذ وتختفي لاحقًا. يمكن إزالة المثبت في هذه النقطة.
• تاريخ المريض والفحص السريري *
• يجب أن يركز التاريخ على آلية الإصابة.
• يمنح تحديد ما إذا كانت الإصابة عالية الطاقة مقابل منخفضة الطاقة الجراح فكرة عن مدى منطقة إصابة الأنسجة الرخوة وسيساعد في تحديد الموقع المحتمل لمسامير التثبيت.
• يُعد تحديد موقع الحادث مفيدًا في حالات الكسور المفتوحة (أي، حقل مفتوح ملوث بالتربة مقابل الانزلاق والسقوط على الجليد والثلج).
• تمنح هذه المعلمات الجراح فكرة عن مدى التنضير داخل العملية الجراحية الذي قد يكون مطلوبًا لتنظيف الجرح والتغطية بالمضادات الحيوية الضرورية للإصابة.
• يجب توثيق الحالة العصبية الوعائية، وبالتحديد وجود أو غياب نبضات الشريان الظنبوبي الأمامي والخلفي عند الكاحل.
• قد يكون النبض الضعيف أو الغائب مؤشرًا على إصابة وعائية وقد يستدعي مزيدًا من التقييم باستخدام مؤشرات الكاحل والعضد، أو تقييم ضغط الحيز، أو تصوير شرياني رسمي.
• غالبًا ما يُشار إلى تقييم ضغط الحيز في الكسور المفتوحة والكسور المغلقة عالية الطاقة المصحوبة بكدمات شديدة في الأنسجة الرخوة.
• يساعد تقييم الأنسجة الرخوة وتصنيف الكسر المفتوح فيما يتعلق بحجم الجروح المفتوحة واتجاهها وموقعها في اتخاذ القرار بشأن وضع المسامير وتكوين المثبت للسماح بالوصول إلى الجروح المفتوحة (شكل 4).
• التصوير والدراسات التشخيصية الأخرى *
• يجب أن يشمل تصوير عظم الساق (القصبة) على الأقل صورتين متعامدتين، الأمامية الخلفية والجانبية.
• تعتبر صور الأشعة السينية للركبة والكاحل ضرورية لتقييم أي مشاركة لكسر مفصلي أو خلع أو خلع جزئي للركبة أو الكاحل.
• يساعد تحديد أي خطوط كسر خفية في التخطيط قبل الجراحة لموضع المسمار المحتمل.
• يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من كسور في الظنبوب (القصبة) عالية الطاقة من إصابات مرتبطة بالقدم، وتعتبر صور القدم والكاحل ضرورية لتحديد نمط هذه الإصابة.
• تعتبر صور الأشعة السينية بالشد للإصابات المفصلية في الظنبوب (القصبة) مفيدة لتحديد طبيعة واتجاه شظايا مشاش العظم (الكردوس) بالإضافة إلى درجة انحشار المفصل. وهذا يساعد في تحديد ما إذا كان المثبت الذي يمتد عبر المفصل ضروريًا.
• يجب الحصول على فحوصات الأشعة المقطعية بالشد بعد تطبيق المثبت الذي يمتد عبر الركبة أو الكاحل. تشير هذه الدراسات إلى فعالية رد الشد الرباطي (ligamentotaxis). وهذا يسمح للجراح بتحديد الخطة الجراحية قبل العملية للتثبيت النهائي بمجرد تعافي الأنسجة الرخوة (شكل 5).
• الإدارة الجراحية *
• تتعلق القرارات الجراحية بتكوين الجهاز الخارجي المراد تطبيقه. تندرج هذه القرارات عمومًا ضمن فئتين من خيارات العلاج.
• الفئة الأولى هي جهاز مؤقت يهدف إلى السماح للأنسجة الرخوة بالتعافي أو لتحسين الحالة العامة للمريض.
  

• A B C *
• شكل 5 • A,B. مثبت ثنائي المسامير يمتد عبر الكاحل يثبت مؤقتًا كسر بيلاون معقد. C. فحص الأشعة المقطعية داخل الإطار يوفر معلومات قيمة لتحديد الخطة الجراحية قبل العملية للتثبيت الداخلي. *
• تحسن حتى يمكن إجراء التثبيت النهائي للإصابة بأمان. *
• تشمل الإطارات المؤقتة مثبتات تمتد عبر الركبة أو الكاحل تُستخدم في حالات الإصابات حول المفصل التي تتطلب رد الشد الرباطي (ligamentotaxis) وتثبيتًا نسبيًا، وإطارات بسيطة تمتد عبر كسر جسم الظنبوب في حالة مريض متعدد الإصابات يحتاج إلى تثبيت طارئ للإصابات. تُحول هذه الإطارات لاحقًا إلى مسامير نخاعية بمجرد أن يتمكن المريض من الخضوع لجراحة إضافية.
• إنها مبسطة وليست مخصصة لفترات علاج طويلة الأمد.
• تُطبق مثبتات العلاج النهائية بشكل أساسي على إصابات جسم العظم (الديافيزية) المصحوبة بتلف شديد في الأنسجة الرخوة (مفتوحة ومغلقة).
• يتم الاحتفاظ بهذه الأجهزة طوال فترة العلاج الكاملة للسماح بالوصول إلى الأنسجة الرخوة وتسهيل الإجراءات الثانوية مثل تغطية الفلاب الدوراني أو الحر، بالإضافة إلى تطعيم العظام المتأخر.
• هذه الإطارات أكثر تعقيدًا ومقصود بها البقاء في مكانها طوال فترة العلاج.
• التخطيط قبل الجراحة *
• يجب أن يحدد تقييم صور الأشعة السينية للإصابة أي امتداد مفصلي بعيد أو قريب إلى مفصل الركبة أو الكاحل.
• يُلاحظ موقع الكسر الأولي من حيث المواقع القريبة أو البعيدة للمساعدة في اتخاذ قرار بشأن هيكل مثبت معين وللمساعدة في تحديد ما إذا كان المثبت الذي يمتد عبر المفصل مطلوبًا.
• وضع المريض *
• تُرفع الطرف السفلي للمريض بالكامل باستخدام دعامات أو وسادة وضعية المريض (beanbag) تحت الورك في نفس الجانب (شكل 6). وهذا يرفع الظنبوب عن طاولة العمليات.
• A *
  

* B *

• شكل 6 • تُرفع الطرف المصابة باستخدام دعامة أو وسادة وضعية المريض (beanbag) توضع تحت الورك في نفس الجانب. وهذا يسمح برؤية الساق المصابة دون تداخل من الساق المقابلة "السفلى". تُستخدم دعامة معقمة لدعم الكاحل، مما يسمح بالوصول بزاوية 360 درجة ورؤية الظنبوب المصاب وتوفير مساحة لأي تكوين مثبت ضروري. *
• يمكن دعم القدم بدعامة معقمة، وبالتالي تعليق الطرف والسماح بالوصول والرؤية الكاملة 360 درجة للطرف.
• يؤدي رفع الطرف إلى وضع الساق غير العاملة تحت الطرف العاملة، مما يساعد في وضع المسامير خارج المستوى بالإضافة إلى مكونات الإطار الدائري.
• يتم وضع مكثف الصور (fluoroscope) مقابل الساق العاملة. وهذا يساعد في التصوير الفلوروسكوبي لعظم الفخذ
• والركبة، وهو أمر مهم عند تطبيق مثبت يمتد عبر الركبة لكسر شديد في هضبة الظنبوب. *
• المدخل الجراحي *
• تُعد سلامة واجهة المسمار-العظم عاملاً حاسمًا في تحديد طول عمر مسمار التثبيت الخارجي المطبق.
• تقنية إدخال المسمار مهمة في تحقيق واجهة مسمار-عظم مستقرة وخالية من العدوى، وبالتالي الحفاظ على استقرار الإطار.
  

التقنيات

تقنية إدخال المسامير

1. تتضمن تقنية الإدخال الصحيحة شق الجلد مباشرة عند جانب إدخال المسمار.
2. بعد إجراء شق واسع، يتم إجراء تشريح مباشرة إلى العظم ويتم شق السمحاق حيثما أمكن ذلك تشريحيًا (شكل تقني 1A).
3. يُستخدم رافعة صغيرة من نوع بينفيلد لرفع السمحاق بلطف عن العظم في موقع الإدخال (شكل تقني 1B). يتم تجنب تضييق الأنسجة الرخوة الخارجية والنخر عن طريق تقليل الأنسجة الرخوة في موقع الإدخال.
4. يتم دفع مبضع وجلبة حفر مباشرة إلى العظم، مما يقلل من كمية انحباس الأنسجة الرخوة التي قد تواجه أثناء الحفر المسبق (شكل تقني 1C,D). يجب استخدام جلبة أيضًا إذا تم اختيار مسمار ذاتي الحفر.
5. بعد الحفر المسبق، يتم دفع مسمار بعمق مناسب يدويًا لتحقيق تثبيت ثنائي القشرة. يجب تحرير أي تضييق مزعج للأنسجة الرخوة باستخدام مشرط صغير (شكل تقني 1E,F).
6. B *
7. C *
8. D *
9. شكل تقني 1 • تقنية إدخال المسمار الصحيحة. *
10. A. يتم إجراء شق واسع فوق موقع المسمار. B. تُستخدم رافعة صغيرة لرفع جميع الأنسجة الرخوة، بما في ذلك السمحاق، *
11. عن العظم للمساعدة في تجنب تضييق الأنسجة الرخوة الزائدة أثناء الحفر المسبق وإدخال المسمار. C. يتم دفع المبضع إلى العظم لحماية الأنسجة الرخوة. D. يتم الحفر المسبق لموقع المسمار من خلال المبضع لتجنب انحشار وتضييق الأنسجة الرخوة. E,F. يُستخدم ظرف إدخال بمقبض على شكل حرف T لتدوير المسمار يدويًا إلى موضعه،
12. لتحقيق تثبيت في كل من القشرة القريبة
13. A والبعيدة. *
14. التقنيات *
15. تطبيق إطار التثبيت أحادي الجانب بأربعة مسامير لكسر جسم عظم الساق (القصبة) *
16. تحتوي مثبتات أحادية الجانب البسيطة المعاصرة على مشابك تسمح بتعديلات مستقلة عند كل واجهة مسمار-قضيب، مما يتيح تباينًا واسعًا في وضع المسمار، مما يساعد على تجنب مناطق ضعف الأنسجة الرخوة.
17. بسبب هذه الميزة، قد يكون وضع أربعة مسامير بسيطًا وعشوائيًا على جانبي الكسر.
18. الخيار 1 *
19. تُدخل المسماران الأوليان أولاً بعيدًا عن خط الكسر قدر الإمكان في الجزء القريب من الكسر
20. وبعيدًا قدر الإمكان في الجزء البعيد من الكسر (شكل تقني 2A). *
21. يتم ربط قضيب توصيل واحد قريبًا من العظم لزيادة صلابة النظام.
22. يُطبق الشد الطولي ويتم تحقيق رد إجمالي (شكل تقني 2B-F).
23. يمكن بعد ذلك إدخال المسامير الوسيطة باستخدام مشابك تثبيت المسامير المرفقة بالقضيب لتكون بمثابة قوالب مع جلبات حفر كمرشدات.
24. يجب ألا تتعدى هذه المسامير على الجرح المفتوح أو الجلد المصاب بكدمات شديدة في المنطقة المباشرة للإصابة.
25. A B C *
26. D E F *
27. شكل تقني 2 • وضع مثبت أحادي الجانب بأربعة مسامير بسيط. A. يتم وضع مسمارين على جانبي الكسر بعيدًا عن الكسر قدر الإمكان. ثم يتم ربط قضيب توصيل بالمسمارين (B) ويتم إجراء رد تدريجي (C-F). ثم يتم وضع مسمارين بالقرب من الكسر قدر الإمكان على كلا الجانبين، بعد أن يحقق الشد الطولي ردًا. ثم يتم ربط المسامير الداخلية ويتم ضبط الرد بدقة. *
    

التقنيات

1. بعد وضع هذين المسمارين الإضافيين، يمكن تحقيق الرد بأقل صعوبة عن طريق المناورات الإضافية للكسر.
2. بمجرد تحقيق رد مرضي، يتم إحكام المشابك وتأكيد الرد عن طريق التنظير الفلوروسكوبي.
3. الخيار 2 *
   

1. بدلاً من ذلك، يمكن إدخال جميع مسامير التثبيت بشكل مستقل عن بعضها البعض، مع مسمارين قريبين ومسمارين بعيدين (شكل تقني 3).
2. يتم توصيل المسمارين القريبين بقضيب واحد ويتم توصيل المسمارين البعيدين بقضيب واحد.
3. تُستخدم كل من القضبان القريبة والبعيدة كأدوات رد لمعالجة الكسر في المحاذاة.
4. بمجرد تحقيق الرد، يتم توصيل هيكل إضافي من قضيب إلى قضيب بين مجموعتي المسامير الثابتة.
5. يتم تأكيد الرد تحت التنظير الفلوروسكوبي.
6. A *
7. B *
8. C *
9. D *
10. E *
    

• G *
• شكل تقني 3 • طريقة بديلة لمثبت أحادي الجانب بسيط بأربعة مسامير. A,B. بمجرد ربط القضيب، يمكن وضع مشبكين داخليين كقوالب لوضع المسامير الداخلية. C. الهيكل النهائي بعد وضع المسامير الداخلية. D. يمكن ربط المسمارين القريبين والبعيدين ببعضهما البعض بقضيب واحد. يمكن بعد ذلك استخدام هذه القضبان كأدوات لرد الكسر. E. ثم يتم توصيل القضيبين بقضيب واحد ويتم الحفاظ على رد الكسر. F,G. كسر مغلق مصحوب بمتلازمة الحيز يتم رده وتثبيته باستخدام *
• F مثبت بأربعة مسامير مع قضيب توصيل واحد. *
• التقنيات *
• تطبيق إطار التثبيت ذو الأنبوب الواحد بأربعة مسامير لكسر جسم عظم الساق (القصبة) *
• يسهل استخدام مثبتات المونوتوب الكبيرة الوضع السريع لهذه الأجهزة، حيث تعمل مجموعة المسامير الثابتة كقوالب للمسامير (شكل تقني 4).
• يتم وضع مسمارين من خلال مجموعة مسامير المثبت القريبة من الكسر. يتم إدخالها بشكل متوازٍ لبعضها البعض
• على مسافات ثابتة يحددها مشبك المسمار نفسه. وعادة ما تكون موجهة على طول الوجه الإنسي المباشر أو الأمامي الإنسي لجسم الظنبوب (القصبة). *
• بمجرد إدخال المسامير، يتم إحكام مشبك المسمار لتثبيتها في مكانها.
• A B C D *
• شكل تقني 4 • A. كسر جسم الظنبوب (القصبة) مع إزاحة. B. مثبت مونوتوب معدل للطول والاتجاه، مع ارتخاء جميع المفاصل الكروية والجسم المركزي التلسكوبي. C. تطبيق المسمارين القريبين باستخدام مجموعة المسامير كقالب. D. إدخال المسامير البعيدة ورد الكسر مع إحكام جميع المفاصل الكروية للحفاظ على الرد. يتم أيضًا إحكام الجسم التلسكوبي للحفاظ على المحاذاة المحورية. E,F. صور أشعة للإصابة والرد باستخدام مثبت مونوتوب ذو جسم كبير لكسر مفتوح مفتت في جسم الظنبوب (القصبة). *
• E F *
  

التقنيات

1. يتم بعد ذلك ربط جسم المونوتوب بمجموعة المسامير القريبة وتطبيق شد طولي لتحقيق رد "إجمالي". ويتم توجيه جسم المثبت ومشبك المسامير المتعدد البعيد على طول جسم الظنبوب (القصبة).
2. يجب أن تكون المفاصل الكروية القريبة والبعيدة قابلة للحركة بحرية مع تمديد الجسم التلسكوبي.
3. يتم وضع مسمارين من خلال مجموعة المسامير البعيدة عن الكسر وإحكامهما.
4. يجب الحرص على توفير طول كافٍ لإطار المونوتوب قبل الرد النهائي وإحكام الجسم.
5. باستخدام مشابك المسامير القريبة والبعيدة كأدوات رد، يتم رد الكسر يدويًا. ثم يتم إحكام المفاصل الكروية القريبة والبعيدة، مما يحقق الرد.
6. في هذه المرحلة، يمكن تمديد أو ضغط الجسم التلسكوبي لضبط المحاذاة المحورية. عندما يتم تحقيق الطول،
7. يتم إحكام مكون الجسم للحفاظ على الطول المحوري. *
8. تتمتع أجسام المونوتوب بقطر كبير جدًا، مما يحد من كمية حركات القص، الالتواء، والانحناء في هيكل التثبيت.
9. يتم تحقيق الضغط المحوري عن طريق تحرير آلية التلسكوب.
10. يبدأ تحمل الوزن الديناميكي في مرحلة مبكرة بمجرد اعتبار الكسر مستقرًا.
11. في الكسور المفتتة بشدة، يتأخر تحمل الوزن حتى يتم تحقيق دشبذ مرئي والحفاظ على استقرار كافٍ.
12. يسمح الجسم التلسكوبي بحركة ديناميكية في الاتجاه المحوري، وهو حافز لالتئام السمحاق المبكر.

مثبت يمتد عبر الركبة لكسور هضبة الظنبوب (القصبة)

1. يتم وضع مسمارين شانز على طول الجانب الأمامي الوحشي للفخذ. يتم وضع هذه المسامير في منطقة منتصف جسم عظم الفخذ (شكل تقني 5).
2. ثم يتم إدخال مسمارين شانز في منتصف جسم عظم الساق (القصبة) وفي جزءه البعيد.
3. ضع مسامير الظنبوب بعيدًا بما يكفي عن الامتداد البعيد للظنبوب القريب بحيث لا تعيق أي شقوق مستقبلية مطلوبة لإجراء رد مفتوح نهائي وتثبيت داخلي لكسر الهضبة المسامير.
4. A B *
5. شكل تقني 5 • A,B. كسر مفتوح في هضبة الظنبوب (القصبة) مثبت بمثبت يمتد عبر الركبة. يتم تطبيق مسمارين فوق (الفخذ البعيد) ومسمارين تحت (منتصف الظنبوب) الكسر. يربط قضيبان كل مجموعة من المسامير. ثم تُستخدم قضبان توصيل طويلة لربط كل مجموعة من المسامير، مع الحفاظ على الكسر المردود. C,D. يربط قضيب واحد المسمارين القريبين من كسر الهضبة والمسمارين *
6. C D البعيدين عن الكسر. *
   

1. يمكن بعد ذلك استخدام قضيب واحد لربط جميع المسامير.
2. يُطبق الشد الطولي ويُؤكد الرد تحت التنظير الفلوروسكوبي.
3. يُحافظ على ثني طفيف للركبة وتُحكم جميع الوصلات للحفاظ على رد الشد الرباطي (ligamentotaxis).
4. بدلاً من ذلك، يمكن توصيل مسماري الفخذ القريبين باستخدام قضيب واحد، ومسماري الظنبوب بقضيب ثانٍ. يمكن بعد ذلك معالجة هذين القضيبين لتحقيق رد للهضبة، ثم يتم ربط وإحكام قضيب ثالث يربط بين القضبان الفخذية القريبة والظنبوبية البعيدة للحفاظ على الرد.

التقنيات

1. يمكن أيضًا استخدام مثبت مونوتوب كبير بهذه الطريقة لربط الركبة والحفاظ على رد مؤقت.

مثبت يمتد عبر الكاحل لكسر بيلاون الظنبوب (القصبة)

1. يتم وضع مسمارين شانز في منطقة منتصف جسم الظنبوب (شكل تقني 6).
2. تجنب أي أنسجة رخوة متضررة وامتداد محتمل للكسر إذا تم ربط الكاحل لكسر بيلاون شديد مع امتداد إلى جسم العظم.
3. ثم يتم وضع مسمار تثبيت عرضي ملولب مركزيًا عبر حديبة العقب من الإنسي إلى الوحشي، مع تجنب الشريان الظنبوبي الخلفي.
4. الموقع المناسب لهذا المسمار هو 1.5 سم أمام الجزء الخلفي من الكعب و 1.5 سم أعلى الجزء الأخمصي من الكعب.
5. يتم تأكيد هذا الموقع عن طريق التنظير الفلوروسكوبي.
6. يتم توصيل قضيب واحد بمسامير الظنبوب.
7. ثم يتم توصيل قضبان إنسية ووحشية بكل جانب من مسمار الكعب، مما يشكل تكوينًا مثلثيًا.
8. يتم إجراء شد طولي للحصول على الطول، ويتم الحرص على تحقيق رد أمامي خلفي مناسب.
9. للحفاظ على قدم مستوية (plantigrade foot) والحفاظ على المحاذاة، يتم وضع مسمار في قاعدة مشط القدم الأول أو الثاني.
10. ثم يتم توصيل مسمار مقدمة القدم هذا بالإطار الرئيسي بقضيب توصيل، ويتم تثبيت القدم في وضع الانحناء الظهري المحايد.
11. A B C *
12. شكل تقني 6 • مثبتات تمتد عبر الكاحل تربط كسور بيلاون الشديدة. A. يتم وضع مسمارين في الظنبوب البعيد، قريبين بما يكفي للخروج من منطقة الإصابة. يوضع مسمار تثبيت عرضي في العقب عبر حديبة العقب وتُربط قضبان توصيل مثلثة إنسية-وحشية لاحقة. يُطبق شد طولي ويتم إحكام جميع القضبان للحفاظ على الرد. B,C. يتم وضع مسمار مقدمة القدم في مشط القدم الثاني للحفاظ على القدم في وضع محايد وتجنب تقلص الانحناء الأخمصي. *
13. مثبت بمسمارين: تثبيت مؤقت لكسور جسم الظنبوب (القصبة)، بيلاون، أو الهضبة *
14. هذا إطار مؤقت مصمم للشد السريع والرد الإجمالي يُستخدم لجميع أنواع أمراض الظنبوب.
15. يُطبق مسمار تثبيت عرضي ملولب مركزيًا قريبًا بعرض إصبع واحد أعلى طرف الشظية القريبة. يُدخل من الوحشي إلى الإنسي (شكل تقني 7A,B).
16. بدلاً من ذلك، يمكن وضع هذا المسمار في الجزء البعيد من عظم الفخذ عند مستوى منتصف الرضفة على طول اللقمة الوحشية الوسطى لعظم الفخذ.
17. يتم وضع مسمار تثبيت عرضي ثانٍ عبر حديبة العقب، على غرار الإطار الذي يمتد عبر الكاحل الموصوف أعلاه.
18. يتم بعد ذلك ربط قضيبين توصيل طويلين بالمسامير على كل جانب من الساق.
19. يتم تطبيق شد طولي ويتم تحقيق رد إجمالي.
20. في بعض الظروف، يتم وضع مسمار ثالث في جسم الظنبوب (القصبة) ويتم ربطه بأحد القضبان الطولية بواسطة قضيب توصيل ثالث (شكل تقني 7C,D). يتم ذلك لإضافة استقرار لهذا الإطار البسيط جدًا.
    

• نصائح وتجنبات *
• موقع وضع المسمار ■ يجب تجنب مناطق ضعف الأنسجة الرخوة، والجروح المفتوحة، وخطوط الكسر الخفية كما هو محدد في *
• فحوصات الأشعة المقطعية. وهذا يمنع أي عدوى مرتبطة بمسار المسمار من إصابة موقع الكسر. يجب بناء وتطبيق الإطار بحيث يسمح بتنضيرات متعددة، وإعادة بناء لاحقة للأنسجة الرخوة، وتحويلات تثبيت داخلي ثانوي نهائية. وبالتالي، يجب وضع المسامير بعيدًا عن منطقة الإصابة لتجنب التلوث المحتمل لموقع المسمار بالحقل الجراحي. *
• تقنية إدخال المسمار ■ يتم توفير تحرير كافٍ للجلد لتجنب تضييق أو تجمع الأنسجة الرخوة حول *
• المسامير. تُلف المسامير بشاش صغير لتوفير واجهة مسمار-جلد مستقرة وتجنب الحركة الزائدة بين المسمار والجلد وتطور نخر الأنسجة والعدوى. *
• تتطلب الإطارات المؤقتة تدعيمًا مساعدًا ■ الإطارات المؤقتة التي تمتد عبر المفصل ليست صلبة بشكل مفرط وتتطلب جبائر إضافية *
• لركبة، ساق، كاحل، وقدم. للحفاظ على القدم في وضع محايد وتجنب تطور تقلصات الانحناء الأخمصي. *
• A *
• B *
• C *
• شكل تقني 7 • A,B. تطبيق مثبت ثنائي المسامير "شد متحرك" مع ربط قضبان إنسية ووحشية. يُستخدم هذا كإطار مؤقت جدًا لتثبيت مجموعة متنوعة من الحالات. C,D. مثبت ثنائي المسامير يُستخدم لتثبيت كسر شديد في الهضبة. تم إدخال مسمار ثالث في الثلث البعيد من الظنبوب (القصبة) لتوفير استقرار إضافي. يتم تحضير الإطار مباشرة في الحقل الجراحي وقت الجراحة الثانوية لتثبيت الكسر بشكل نهائي باستخدام صفيحة دعم إنسية. D *

التقنيات

• الرعاية بعد الجراحة *
• يجب تطبيق ضمادة ضاغطة على مواقع المسامير فورًا بعد الجراحة لتثبيت واجهة المسمار-الجلد وبالتالي تقليل حركة المسمار-الجلد، والتي يمكن أن تؤدي إلى تطور الحطام النخري.
• يمكن إزالة الضمادات الضاغطة في غضون 10 أيام إلى أسبوعين، بمجرد التئام مواقع المسامير.
• إذا تم استخدام تقنية إدخال المسمار المناسبة، ستلتئم مواقع المسامير تمامًا حول كل مسمار فردي. بمجرد التئامها،
• فقط الاستحمام، دون أي إجراءات أخرى لتنظيف المسامير، يكون ضروريًا. *
• قد يكون من الضروري أحيانًا إزالة القشرة المصلية حول المسامير باستخدام بيروكسيد الهيدروجين المخفف ومحلول ملحي.
• يجب عدم استخدام المراهم للعناية بالمسامير. فهي تميل إلى تثبيط فلورا الجلد الطبيعية وتغيير البكتيريا الجلدية الطبيعية وقد تؤدي إلى عدوى ثانوية أو استعمار موقع المسمار.
• إذا حدث تصريف من المسمار، يجب توفير العناية بالمسمار ثلاث مرات في اليوم.
• قد يتضمن ذلك أيضًا إعادة لف وضغط موقع المسمار المسبب في محاولة لتقليل حركة المسمار-الجلد غير الطبيعية.
• باتباع بروتوكول موحد يتضمن التنظيف المسبق لإطار المثبت الخارجي، يليه الغسل بالكحول، ثم التحضير المتسلسل بالبوفيدون-اليود، والطلاء، والرش بالهواء الجاف، ثم تغطية الطرف والمثبت مباشرة في الحقل الجراحي، يمكن إجراء الجراحة الإضافية بأمان دون زيادة في معدل عدوى الجروح بعد الجراحة.
• يتطلب العلاج النهائي باستخدام المثبت الخارجي فحصًا دقيقًا للأشعة السينية لضمان التئام الكسر بالكامل قبل إزالة الإطار. تم وصف تقنيات مختلفة، بما في ذلك فحوصات الأشعة المقطعية، والموجات فوق الصوتية، وقياس كثافة العظام، لتحديد مدى كفاية التئام الكسر.
• بشكل عام، يجب أن يكون المريض قادرًا على تحمل الوزن بالكامل مع الحد الأدنى من الألم في موقع الكسر. يجب أن يكون الإطار مفعلًا ديناميكيًا بالكامل بحيث يتم تحمل الحمل بواسطة طرف المريض بدلاً من المثبت الخارجي.
• النتائج *
• لقد أدت الإدارة المرحلية لكسور هضبة الظنبوب (القصبة) وبيلاون الظنبوب (القصبة) عالية الطاقة باستخدام التثبيت الخارجي الذي يمتد عبر المفصل للسماح بتعافي الأنسجة الرخوة إلى تقليل المعدلات الإجمالية لمضاعفات الأنسجة الرخوة. ومع إجراءات التثبيت بالصفائح الثانوية بعد تعافي الأنسجة الرخوة، تم الإبلاغ عن معدلات عدوى أقل من 5% لكسور الهضبة المعقدة وأقل من 7% لكسور بيلاون المعقدة.
• لم يتم الإبلاغ عن مضاعفات خطيرة تتعلق بالمثبت الخارجي المؤقت وحده.
• ثبت أن التثبيت الخارجي الفوري يليه التسمير النخاعي المتشابك المغلق المبكر هو علاج آمن وفعال لكسور الظنبوب المفتوحة إذا تم التحويل المبكر (أقل من 21 يومًا بعد الإصابة) إلى التسمير النخاعي.
• التغطية المبكرة للأنسجة الرخوة وإغلاق الجرح هو المحدد الرئيسي للعدوى المتأخرة، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى إدارة فعالة للأنسجة الرخوة والإغلاق المبكر للإصابات المفتوحة.
• العلاج النهائي لكسور الظنبوب المفتوحة بالتثبيت الخارجي له معدل أعلى من سوء الالتئام مقارنة بالتسمير النخاعي. لا توجد فروق ملحوظة في معدلات الالتئام. وتلاحظ معدلات عدوى أعلى قليلاً في مجموعة التثبيت الخارجي.
• تبدو شدة إصابة الأنسجة الرخوة بدلاً من اختيار الغرسة هي العامل السائد الذي يؤثر على النتائج. يُستخدم التثبيت الخارجي بشكل تفضيلي في المرضى الذين يعانون من أشد إصابات الأنسجة الرخوة أو تلوث الجروح.
• المضاعفات *
• تشمل مضاعفات موقع السلك والمسمار التهاب موقع المسمار، والعدوى المزمنة، والارتخاء، أو فشل الإجهاد المعدني.
• يتطلب التهاب مسار المسمار الطفيف رعاية أكثر تكرارًا للمسمار، تتكون من التنظيف اليومي بالصابون الخفيف أو محلول بيروكسيد الهيدروجين المخفف والمحلول الملحي.
• أحيانًا يتطلب موقع المسمار الملتهب مع إفرازات قيحية مضادات حيوية ورعاية يومية مستمرة للمسمار.
• تتكون العدوى الشديدة في مسار المسمار من تصريف مصلي أو قيحي مصلي بالتزامن مع احمرار، والتهاب، وصور شعاعية تظهر تحلل العظم في كل من القشرة القريبة والبعيدة.
• بمجرد حدوث تحلل العظم مع مشاركة ثنائية القشرة، يجب إزالة المسمار المسبب فورًا، مع تنضير مسار المسمار.
• يظهر التشوه المتأخر بعد إزالة الجهاز عادة كانحراف تدريجي للطرف. يحدث هذا غالبًا إذا أصبح المريض والجراح "متعبين من الإطار"، مما يؤدي إلى إزالة الإطار قبل اكتمال الشفاء.
• يجب دائمًا اتخاذ الجانب الأكثر حذرًا وترك الإطار لفترة طويلة لضمان التئام الكسر.
• عند حدوث تشوه متأخر، عادة ما تكون النتيجة غير مرضية ما لم يتم اكتشاف الانهيار مبكرًا وإعادة تطبيق الإطار.
• إذا تُركت دون علاج، يتطلب سوء الالتئام الناتج إجراءات قطع عظم ثانوية.
• يتطلب الاكتشاف المبكر لعدم الالتئام المتأخر غالبًا تطعيمًا عظميًا مساعدًا لكسور جسم العظم المفتوحة سابقًا.
• المراجع *
• Augat P, Burger J, Schorlemmer S, et al. Shear movement at the fracture site delays healing in a diaphyseal fracture model. J Orthop Res 2003;21:1011–1017.
• Behrens F, Johnson W. Unilateral external fixation: methods to increase and reduce frame stiffness. Clin Orthop Relat Res 1989;(241): 48–56.
• Chao EY, Aro HT, Lewallen DG, et al. The effect of rigidity on fracture healing in external fixation. Clin Orthop Relat Res 1989; (241):24–35.
• Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, et al. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA type 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 2005;19: 448–455.
• Green SA. Complications of External Skeletal Fixation: Causes, Prevention, and Treatment. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1981.
• Haidukewych GJ. Temporary external fixation for the management of complex intra- and periarticular fractures of the lower extremity. J Orthop Trauma 2002;16:678–685.
• Henley MB, Chapman JR, Agel J, et al. Treatment of type II, type IIIA, and III B open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 1998;12:1–7.
• Kenwright J, Richardson JB, Cunningham JL, et al. Axial movement and tibial fractures: a controlled randomised trial of treatment. J Bone Joint Surg Br 1991;73B:654–659.
• Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1995;83A:733–736.
• Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:78–84.
• Watson JT, Anders M, Moed BR. Bone loss in tibial shaft fractures: management strategies. Clin Orthop Relat Res 1995;316:1–17.
• Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al. Pilon fractures: treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res 2000;375:78–90.