الاصطدام الفخذي الحقي والخلع الجراحي لمفصل الورك
- التعريف *
- الاصطدام الفخذي الحقي (FAI) هو حالة مرضية تؤدي فيها التشوهات الهيكلية عند الوصلة بين رأس وعنق الفخذ أو في الحُق إلى تغيرات تنكسية مبكرة في مفصل الورك غير المشوه.
- يعتبر الاصطدام الفخذي الحقي أحد أسباب الفصال العظمي للورك، خاصةً لدى الشباب.
- يحدث انحشار رأس الفخذ على حافة الحُق أثناء حركة الورك، خاصةً مع الثني والدوران الداخلي.
- حاليًا، يُعد الخلع الجراحي لتصحيح الأمراض داخل المفصل هو المعيار الذهبي لعلاج الاصطدام الفخذي الحقي.
- التشريح *
- يتطلب العلاج بالخلع الجراحي لمفصل الورك معرفة دقيقة بمسار الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي (MFCA).
- يجب أن يكون أي جراح يجري هذه الجراحة على دراية بهذا التشريح الوعائي الخاص.
- عدم مراعاة الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي سيؤدي إلى نخر لا وعائي لرأس الفخذ.
- بعد تفرعه من الشريان الفخذي العميق، يمر الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي بين العضلتين المشطية والقطنية جانبيًا، ويتبع الحافة السفلية للعضلة السدادية الخارجية. ثم يصل إلى المدور مباشرة قرب العضلة المربعة الفخذية، حيث يعطي فرعًا مدوريًا. ثم يعبر وتر العضلة السدادية الخارجية خلفيًا ويواصل مساره أماميًا للعضلتين التوأميتين العلوية والسفلية ووتر العضلة السدادية الداخلية.
- يخترق الشريان الفخذي المنعطف الإنسي الطية المحفظية عند مستوى العضلة الكمثرية ويستمر كشرايين مشاشية جانبية إلى رأس الفخذ الظهري الجانبي، حيث يدخل المشاشة قرب صفيحة النمو السابقة.
- الآلية المرضية *
- اعتمادًا على موقع التشوه، يمكن تمييز آليتين للاصطدام.
- يحدث الاصطدام الفخذي الحقي من نوع كام (Cam FAI) بسبب تشوهات في رأس الفخذ (مثل: تشوه "قبضة المسدس"، رأس فخذ لا كروي، انزلاق المشاشة الفخذية الرأسية).
- تنحشر الوصلة اللا كروية بين الرأس والعنق في الحُق، مما يؤدي إلى انفصال شفا غضروفي وقص الغضروف الحقي عن العظم تحت الغضروفي ( الشكل 1أ ).
- يمكن أن يكون تلف الغضروف واسع النطاق، مع وجود سدائل أو عيوب قد تصل إلى 15 ملم باتجاه مركز المفصل.
- يحدث الاصطدام الفخذي الحقي من نوع بنسر (Pincer FAI) بسبب تغطية حُقية زائدة موضعية (مثل: انقلاب الحُق للخلف) أو عامة (مثل: حُق عميق، بروز) في وجود فخذ قريبي طبيعي، مما يؤدي إلى تلامس خطي بين حافة الحُق وعنق الفخذ ينتج عنه تمزقات تنكسية وتعظم للشفا.
- تتأثر فقط شريط ضيق من الغضروف الحُقي على طول حافة الحُق ( الشكل 1ب ).
- الاصطدام الفخذي الحقي من نوع كام أو بنسر المعزول نادر. في معظم الحالات، يوجد مزيج من كلا النوعين.
- السير الطبيعي للمرض *
- تشير الأدلة بشكل متزايد إلى أن الاصطدام الفخذي الحقي هو سبب رئيسي للفصال العظمي. وعلى الرغم من أن التحديد المحدد للاصطدام الفخذي الحقي كسبب للفصال العظمي المبكر حديث، إلا أن الدراسات السابقة أشارت إلى أن الأشكال التشريحية غير الطبيعية لرأس وعنق الفخذ تؤدي إلى الفصال العظمي.
- تاريخ المريض والنتائج الفحص السريري *
- يظهر الاصطدام الفخذي الحقي عادة لدى الشباب النشطين مع بداية بطيئة لألم الأربية الذي غالبًا ما يبدأ بعد صدمة طفيفة.
-
خلال المراحل الأولية للمرض، يكون الألم متقطعًا وقد يتفاقم بزيادة الضغط على الورك، مثل الأنشطة الرياضية أو بعد المشي لمسافات طويلة.
1أ 1ب
*
الشكل 1
•
* رسوم تخطيطية للاصطدام من نوع كام (
أ
) وبنسر (
ب
).
أ.
في اصطدام كام، تُجبَر الوصلة الأمامية الجانبية اللا كروية بين الرأس والعنق على الدخول في الحُق، مما يخلق إصابة قص وإجهاد للغضروف الحُقي على طول الحافة الأمامية العلوية.
ب.
في اصطدام بنسر، تكون الوصلة بين الرأس والعنق طبيعية، لكن الحُق عميق. يُضغط الشفا بين عنق الفخذ وعظم الحُق ويتنكس في النهاية ويتعظم. يخرج رأس الفخذ من مكانه خلفيًا سفليًا، مما يؤدي إلى آفة "الضربة المعاكسة" على رأس الفخذ والحُق.
* *877
- غالبًا ما يكون الألم موجودًا بعد الجلوس لفترة طويلة.
- غالبًا ما تُعتبر هذه الأعراض ذات منشأ عضلي وتُعالَج بالعلاج الطبيعي، بما في ذلك تمارين التمدد.
- الأعراض الرئيسية للاصطدام الفخذي الحقي هي ألم الأربية مع الحركة ومحدودية الدوران الداخلي، على الرغم من أن وظيفة الورك الإجمالية لا تتأثر تقريبًا وفقًا للمقاييس المعمول بها.
- عادة ما يكون الفحص السريري للورك طبيعيًا باستثناء اختبار اصطدام إيجابي وتحديدًا في الدوران الداخلي للورك المثني.
- التصوير والدراسات التشخيصية الأخرى *
- يجب الحصول على صور الأشعة السينية العادية، بما في ذلك المناظر الأمامية الخلفية (AP) للحوض ومنظر جانبي عبر الطاولة.
- يتم تقييم اتجاه الحُق (مثل: الانقلاب الأمامي، الانقلاب الخلفي) وعمق الحُق (مثل: الحُق العميق، البروز) في منظر الحوض الأمامي الخلفي ( الشكل 2أ ).
- للتقييم الصحيح لشكل الحُق ووضعاه، يجب أن يتركز شعاع الأشعة السينية المركزي حوالي 2 سم فوق الارتفاق العاني.
- يجب تجنب أي دوران إلى اليمين أو اليسار، لأن ذلك قد يؤدي إلى تقدير مبالغ فيه أو ناقص لانقلاب الحُق للخلف.
- يُظهر المنظر الجانبي عبر الطاولة المحيط الأمامي للوصلة بين الرأس والعنق مع نقص في الإزاحة أو نتوءات أمامية ( الشكل 2ب ).
- يُعد منظر لاوينشتاين أو دان بديلاً مقبولاً للمنظر الجانبي عبر الطاولة.
- يعتبر تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي حساسًا للغاية للكشف عن تمزقات الشفا وأقل حساسية لتلف الغضروف.
- تعتبر إعادة البناء الشعاعية على طول محور عنق الفخذ مهمة للتحقق من مشاكل الإزاحة الأمامية الجانبية.
- تعتبر إعادة البناء الشعاعية في محاور أخرى غير محور عنق الفخذ غير مجدية.
- التشخيص التفريقي *
- إجهاد العضلات المقربة
- التهاب كيس العضلة الحرقفية القطنية
- التهاب العظم العاني
- الفتق الرياضي
- انضغاط العصب (مثل: العصب الجلدي الفخذي الوحشي، العصب الحرقفي الإربي، العصب السدادي)
- الألم القطني العجزي المحال
- اضطرابات داخل البطن (مثل: أم الدم، التهاب الزائدة الدودية، الداء الرتجي)
- اضطرابات الجهاز البولي التناسلي (مثل: عدوى الجهاز البولي، حصوات الكلى، تشوهات كيس الصفن والخصية، تشوهات نسائية)
- العلاج غير الجراحي *
- قد يشمل العلاج التحفظي الراحة حتى تهدأ الأعراض، بالإضافة إلى إعطاء الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.
- يجب التوقف عن الأنشطة التي تؤدي إلى ألم الأربية، ومن الضروري تعديل الأنشطة، وتجنب الثني والدوران الداخلي.
- العلاج الطبيعي، بهدف تحسين نطاق الحركة، ممنوع؛ فهو غالبًا ما يؤدي إلى زيادة الأعراض وقد يسرّع أحيانًا من تنكس المفصل.
- يمكن أن تكون تمارين تقوية العضلات مفيدة.
- العلاج الجراحي *
- التخطيط قبل الجراحة *
- تُراجَع جميع دراسات التصوير.
- في منظر الحوض الأمامي الخلفي الموحد، يُفحص الحُق بدقة بحثًا عن التغطية الزائدة الشاملة (مثل: حُق عميق، بروز) أو الموضعية (مثل: انقلاب خلفي)، كسور الحافة، تعظمات الشفا، والنبتات العظمية.
- يُقاس مدى تغطية الحُق. يسمح قياس زاوية الحافة المركزية الجانبية (LCE) قبل الجراحة ورسم أدنى زاوية LCE مقبولة (عادة 25 درجة) بتحديد كمية العظم (بالملليمتر) التي يمكن استئصالها من الحافة الجانبية للحُق.
- يُلاحظ جانب الفخذ بحثًا عن عدم الكروية الجانبية (مثل: تشوه قبضة المسدس)، أو الفخذ الأروح أو الأفحج، والنبتات العظمية.
- يُقيَّم المنظر الجانبي عبر الطاولة بحثًا عن وجود نقص في الإزاحة الأمامية (زاوية ألفا) أو نتوء.
-
تُراجَع صور تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي بحثًا عن وجود وموقع تلف الشفا والغضروف، ويُحدد الموقع والحجم الدقيقان لعدم الكروية أو النتوء على إعادة البناء الشعاعية في محور عنق الفخذ.
- أ ب *
-
الشكل 2
•
أ.
منظر حوضي أمامي خلفي موحد، يظهر انقلاب الحُق الخلفي الثنائي. في الورك الأيسر، تم تحديد الخط الأمامي (
خط متقطع
) والخط الخلفي (
خط متصل
) ويشكلان علامة الرقم 8.
ب.
* في المنظر الجانبي عبر الطاولة، يصبح نتوء أمامي مهم مرئيًا.
- الشكل 3 • وضعية المريض. *
- الوضعية *
- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي. يساعد الوضع الجانبي الصحيح في التقييم داخل الجراحة لوضعية الحُق ( الشكل 3 ).
- يُثبت المريض بثلاثة أو أربعة دعامات جانبية. توضع الدعامة الخلفية مقابل العجز، وتوضع الدعامة الأمامية أعلى قليلاً من الارتفاق العاني.
- تُوضع الساق السفلية في دعامة نفقية لتجنب قروح الضغط ولتوفير سطح مسطح للساق العلوية المتحركة.
- يشمل التطهير الساق بأكملها ويمتد حتى أدنى ضلع.
- تُغطى الساق بحرية، بدءًا من العرف الحرقفي وانتهاءً بمنتصف الفخذ.
- يجب أن يكون كل من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والشوكة الحرقفية الخلفية العلوية قابلة للجس بحرية.
- تُوضع حقيبة معقمة أماميًا عند مستوى الركبة لوضع الساق لاحقًا أثناء خلع الورك.
- المدخل الجراحي *
-
مدخل كوشر-لانغينبيك أو جيبسون مع قطع عظم المدور الكبير
- الخلع الجراحي لمفصل الورك *
- الشق الجراحي والتشريح (مدخل جيبسون) *
- يُجرى شق جلدي مستقيم، متمركزًا فوق المدور الكبير ويمر عبر الثلث الأمامي.
- يبلغ طول الشق حوالي 20 سم، اعتمادًا على حجم المريض ومؤشر كتلة الجسم.
- يُقطع النسيج تحت الجلد، باستخدام إرقاء دقيق، وصولاً إلى الشريان الحرقفي الظنبوبي واللفافة فوق العضلة الألوية الكبرى.
- تُحدّد الحافة الأمامية للعضلة الألوية الكبرى، وتميزها فروع ثاقبة للشريان الألوي العلوي تمر داخل لفافة رقيقة بين العضلتين الألويتين الوسطى والكبرى وتخترق اللفافة العريضة التي تغطي العضلتين الألويتين الكبرى والوسطى.
- نظرًا لأن الأوعية الدموية تصاحبها فروع من العصب الألوي السفلي للجزء الأمامي من العضلة الألوية الكبرى، تُحفظ اللفافة مع العضلة الألوية الكبرى لحماية هذه التراكيب.
- قربياً، تُفصل العضلة الألوية الكبرى عن العضلة الألوية الوسطى تقريبًا حتى العرف الحرقفي، لكن الشق الجلدي لا يمتد بالضرورة إلى هذا الحد قريبًا.
- بعيدًا عن المدور الكبير، تُقسم اللفافة على طول الفخذ.
- تُفتح المسافة بين العضلتين الألويتين الوسطى والكبرى، وتُرى الحافة الخلفية للعضلة الألوية الوسطى.
- بدلاً من ذلك، يمكن فصل ألياف العضلة الألوية الكبرى، كما هو الحال في مدخل كوشر-لانغينبيك. في هذه الحالة، يجب أن يتطابق الشق الجلدي.
- يُشق النسيج المنزلق للمدور الكبير، بما في ذلك الجراب، عند الحافة الخلفية للمدور الكبير ثم يُقلب أماميًا، مما يسمح برؤية حافة العضلة المتسعة الوحشية ( الشكل التقني 1 ).
- عند هذه النقطة، يمكن رؤية فرع المدور للشريان الفخذي المنعطف الإنسي وتخثيره قبل إجراء قطع عظم المدور بالقلب.
- يُدار الورك داخليًا (20 إلى 30 درجة)، وتُحدّد الحواف الخلفية للعضلة الألوية الوسطى والمدور الكبير.
التقنيات
- الشكل التقني 1 • الورك الأيمن. تُحضّر الحافة الخلفية للعضلة الألوية الصغرى والمدور الكبير. فرع المدور للشريان الفخذي المنعطف الإنسي مرئي. *
- قطع عظم المدور *
- باستخدام شفرة منشار رفيعة متذبذبة، يبدأ قطع العظم عند الحافة الخلفية العلوية للمدور الكبير، حوالي 5 مم أماميًا لأبعد نقطة إدخال خلفية للعضلة الألوية الوسطى على طرف المدور، ويمتد بعيدًا باتجاه الحافة الخلفية للعضلة المتسعة الوحشية، أي حافة العضلة المتسعة الوحشية ( الشكل التقني 2أ، ب ).
- يجب أن يتوقف قطع العظم عند القشرة الأمامية.
- يُرفع الجزء بالإزميل، ويُحصل على كسر متحكم به، تاركًا حافة أمامية، مما يزيد من استقرار المدور بعد التثبيت.
- الميل الصحيح لقطع العظم هو موازٍ للساق. يبلغ سمك الجزء حوالي 15 مم.
- بدلاً من ذلك، يمكن إجراء قطع عظمي متدرج ( الشكل التقني 2ج ).
- باستخدام منشار متذبذب رفيع وضيق، يبدأ قطع العظم قربيًا كما هو موضح بالفعل، لكنه يتوقف عند نقطة المنتصف بين طرف المدور الكبير وحافة العضلة المتسعة الوحشية.
- ثم يُجرى قطع عظمي ثانٍ، يبدأ 3 إلى 4 مم خلف نهاية القطع القريب، مستهدفًا الحافة الخلفية للعضلة المتسعة الوحشية.
- يُقطع الجسر العظمي بين شقي المنشار باستخدام إزميل عظمي بحجم 5 مم.
- يُحصل على كسر متحكم به للقشرة الأمامية كما هو موضح سابقًا في الفصل.
التقنيات
العضلة الألوية الوسطى
فرع المدور للشريان الفخذي المنعطف الإنسي
العضلة المتسعة الوحشية
المربعة
ب
الفخذية
الكمثرية
العلوية
*
أ التوأمية
العضلة السدادية الداخلية
التوأمية السفلية
*
ج
* *الشكل التقني 2 • أ. رسم تخطيطي يوضح اتجاه قطع عظم المدور الكبير. قربياً، يخرج قطع العظم مباشرة أمام أبعد ألياف خلفية للعضلة الألوية الوسطى. يظهر مسار الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي وفرعه المدوري. ب. منظر داخل الجراحة للورك الأيمن. قربياً، يخرج قطع العظم مباشرة أمام أبعد ألياف خلفية للعضلة الألوية الوسطى. بعيدًا، تُحرَّك العضلة المتسعة الوحشية من الفخذ. ج. منظر داخل الجراحة لقطع متدرج في الورك الأيمن. وتر العضلة الكمثرية مرئي خلفيًا ورأسيًا.
*
التعريض الجراحي
1. يُوضع مبعد هوهمان صغير فوق الحافة الأمامية للمدور الثابت.
1. تُحرَّر الألياف المتبقية من العضلتين الألويتين الوسطى والمتسعة الوحشية من المدور الثابت قربيًا ومن الفخذ بعيدًا.
2. أمام الطرف الخلفي العلوي للمدور، تُصبح وسادة دهنية مرئية.
1. بعد شقها، يمكن رؤية وتر العضلة الكمثرية وإدخاله في المدور الثابت.
2. أحيانًا، تبقى ألياف من وتر العضلة الكمثرية ملتصقة بالجزء المدوري ويجب قطعها للسماح بمزيد من تحريك المدور.
3. تُثنى الساق الآن وتُدار خارجيًا، مما يسمح بسحب المدور إلى الأمام أكثر.
4. تُرفع العضلتان المتسعة الوحشية والمتسعة المتوسطة عن الجانبين الوحشي والأمامي للفخذ القريب.
5. تُسحب العضلة الألوية الوسطى برفق في اتجاه أمامي علوي، مما يوفر تعريضًا للعضلتين الكمثرية والألوية الصغرى.
1. لاحظ أن العصب الوركي يمر تحت العضلة الكمثرية وتجنب إصابته.
2. ومع ذلك، فإن الاختلافات في مسار العصب الوركي بالنسبة للعضلة الكمثرية شائعة.
6. تُفتح المسافة بين العضلتين الكمثرية والألوية الصغرى.
1. يجب توخي الحذر للبقاء قربيًا من وتر العضلة الكمثرية لتجنب إتلاف الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي.
7. تُفصل العضلة الألوية الصغرى بحدة عن المحفظة الكامنة وتُسحب أماميًا. أماميًا، يجب تقسيم الإدخال الوتري في محفظة المفصل.
1. الآن تُعَرَّض محفظة المفصل الخلفية والعلوية وأخيرًا الأمامية (
الشكل التقني 3أ
).
5. تُترك إدخالات العضلات الدوارة الخارجية القصيرة والعضلة الكمثرية سليمة لحماية الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي.
28. يُجرى بضع محفظة على شكل حرف Z للورك الأيمن وبضع محفظة على شكل حرف Z معكوس للورك الأيسر (
الشكل التقني 3ب
)، مع الحرص على عدم إصابة الشفا والغضروف.
1. يُجرى الطرف الطولي لبضع المحفظة بشكل موازٍ لمحور عنق الفخذ، بدءًا من الحافة الأمامية العلوية للمدور الثابت. وسطيًا، يكون بضع المحفظة متماشيًا مع الخط المدوري الأمامي، تاركًا كفة من نسيج المحفظة لإعادة التثبيت لاحقًا، ويمتد نزولاً نحو المدور الصغير، لكنه يتوقف أماميًا له لتجنب إصابة الشريان الفخذي المنعطف الإنسي، الذي يمر خلفيًا علويًا للمدور الصغير.
2. يُجرى الطرف العرضي القريب للشق بقطع المحفظة على طول الحافة العلوية للحُق حتى الوصول إلى العضلة الكمثرية.
1. تحافظ هذه الخطوات على الطرف بعيدًا عن اختراق الشريان الفخذي المنعطف الإنسي للمحفظة.
29. يُخلع رأس الفخذ أماميًا للسماح بفحص الحُق.
1. يُستخدم الثني والدوران الخارجي لوضع الساق في الحقيبة الجانبية المعقمة (
الشكل التقني 3ج، د
).
2. مع الشد على خطاف عظمي حول المهماز، يُخلع رأس الفخذ، وتُستخدم مقصات منحنية لقطع رباط رأس الفخذ.
3. يساعد الدوران الخارجي في فتح المساحة المفصلية الأمامية وشد الرباط لتسهيل قطعه.
30. يسمح خفض الركبة لرأس الفخذ بالارتفاع تلقائيًا خارج موقع الجراحة، مما يتيح فحصه بالكامل.
1. يُوضع مبعدان هوهمان غير حادين حول العنق (
الشكل التقني 3هـ
*).
31. لرؤية الحُق، تُرفع الركبة أعلى من الحوض، وتسمح دفعة محورية لطيفة للرأس
الجزء القريب
العضلة المتسعة الوحشية
العضلة الألوية الوسطى
المحفظة
العضلة الكمثرية
التقنيات
-
أ ب
*
حقيبة بلاستيكية معقمة
وسادة نفقية
*
ج د
*
- هـ و *
-
الشكل التقني 3 • أ. الجزء المدوري يُحرَّك أماميًا. تُحضّر محفظة المفصل. إدخال وتر العضلة الكمثرية في المدور سليم. ب. رسم تخطيطي لبضع المحفظة. ج. عن طريق الثني والدوران الخارجي، توضع الساق في الحقيبة الجانبية الأمامية. تسمح هذه المناورة بخلع الورك الأمامي. د. نظرة عامة على الحُق بعد خلع الورك. هـ. رأس الفخذ المخلوع. لتحسين الرؤية، يُوضع مبعدان هوهمان غير حادين حول عنق الفخذ. عدم الكروية الأمامية والغضروف المتليف في منطقة الاصطدام مرئيان. و. منظر داخل الجراحة لحُق أيسر. تُرى عقدة شفوية تمتد إلى الأنسجة الرخوة عند الحافة الأمامية العلوية للحُق، وتُرى سديلة الغضروف الحُقي الأمامية العلوية.
*
بالعودة إلى الخلف، مما يخلق مساحة كافية لرؤية الحُق بأكمله. - تُدخل ثلاث مبعدات.
- يُوضع مبعد هوهمان ذو الزاوية المزدوجة فوق الحافة الأمامية للحُق بين الشفا والمحفظة.
- يُوضع مبعد هوهمان مستقيم ثانٍ (8 أو 16 مم) على الحافة الأمامية العلوية، بالقرب من الشوكة الحرقفية الأمامية السفلية.
- يُوضع مبعد سهل الانزلاق أو الكوبرا بطرفه في الدمعة، يسحب عنق الفخذ خلفيًا سفليًا للحصول على وصول إضافي إلى الأجزاء الخلفية والسفلية من الحُق.
- الآن، تُحصل على رؤية كاملة للحُق ( الشكل التقني 3و ).
- الجراحة داخل المفصل للاصطدام الفخذي الحقي *
- تقييم الموقع *
- قبل خلع الورك، يُلاحظ وجود وكمية الانصباب والتهاب الغشاء الزليلي.
- تُلاحظ الوصلة بين الرأس والعنق بحثًا عن وجود امتداد غير كروي ( الشكل التقني 4 ).
- يُقيّم موقع الاصطدام الفخذي الحقي بحركات الثني والدوران الداخلي.
-
يُخلع رأس الفخذ أماميًا، مما يجعل من الممكن تقييم الوصلة بين رأس وعنق الفخذ بالكامل وكذلك الحُق.
التقنيات
- الشكل التقني 4 • فحص رأس الفخذ في مكانه. عدم الكروية الأمامية يمكن رؤيتها. يُظهر الفحص الديناميكي مع الثني والدوران الداخلي منطقة الاصطدام. *
- تُقيّم وضعية الحُق وتُقارن بالصور الشعاعية قبل الجراحة.
- باستخدام مسبار غير حاد، تُحدد سلامة الشفا والغضروف المفصلي، وتُوثق جودة وكمية أي ضرر أو إصابة.
- تشذيب حافة الحُق وإعادة تثبيت الشفا *
- إذا كان هناك انقلاب خلفي للحُق، يُجرى استئصال الحافة الأمامية الزائدة.
-
يُفصل الشفا بحدة بشكل مقبض الدلو ويُحفظ لإعادة التثبيت لاحقًا (
الشكل التقني 5أ–ج
). في معظم الحالات، يمكن فصله عند قاعدته
- أ *
-
ب
*
مراس عظمية
*
و
*
د هـ
مرساة عظمية
شفا مُصلَّح
* *ز
الحُق
*
الشكل التقني 5 • أ، ب. يُجرى فصل الشفا في حالة انقلاب الحُق للخلف. ج. منظر داخل الجراحة في الورك الأيسر، حيث تم فصل الشفا المتنكس من الأمامي السفلي إلى العلوي. د، هـ. تُستأصل حافة الحُق. و. منظر داخل الجراحة. ز. إعادة تثبيت الشفا باستخدام مرساة عظمية.
على حافة الحُق، وتُستأصل قاعدة الشفا المتنكسة والتغطية العظمية الزائدة.
1. تُحدَّد كمية استئصال حافة الحُق حسب حجم التلف في غضروف الحُق ودرجة التغطية الزائدة.
2. يجب ألا يكون الاستئصال مفرطًا، لتجنب عدم استقرار الورك.
3. يُجرى استئصال الحافة الزائدة للحُق، بما في ذلك المنطقة المتضررة بالغضروف، باستخدام إزميل عظمي منحني بحجم 10 مم (
الشكل التقني 5د–و
).
4. إذا استمرت منطقة تلف الغضروف، تُجرى عملية التكسير المجهري.
2. توجد معظم آفات حافة الحُق في الجزء الأمامي العلوي، بالقرب من الشوكة الحرقفية الأمامية السفلية.
1. تُطلب مرساتان إلى أربع مراس عظمية لإعادة تثبيت الشفا.
1. المراس التيتانيوم أصغر وتناسب الحافة الأمامية الرقيقة بشكل أفضل.
2. يُجرى وضع المراس تحت الرؤية المباشرة، حوالي 2 مم من واجهة العظم والغضروف.
3. في حالة التغطية الزائدة العامة (مثل: الحُق العميق، البروز)، قد يكون من الضروري فصل الشفا المحيطي واستئصال حافة الحُق.
1. في هذه الحالات، قد تكون هناك حاجة لما يصل إلى ثماني مراس عظمية.
2. تُستخدم خيوط غير قابلة للامتصاص لتجنب تفاعلات الالتهاب المحتملة الناتجة عن الامتصاص.
1. تُعقد العقد على السطح الخارجي (المحفظي)، مع تمرير الخيط عبر قاعدة الشفا (
الشكل التقني 5ز
).
*
مزيد من تحضير الفخذ
4. بعد تشذيب حافة الحُق وإعادة تثبيت الشفا، يُغسل الحُق بعناية لإزالة جميع البقايا العظمية والليفية، وتُزال المبعدات للمتابعة بتحضير الفخذ.
5. يُروى غضروف رأس الفخذ المكشوف باستمرار.
6. يُقيّم الجزء غير الكروي من رأس الفخذ باستخدام قوالب كروية شفافة (
الشكل التقني 6أ**).
1. عادةً، يقع الجزء غير الكروي من الوصلة بين الرأس والعنق في الجزء الأمامي الجانبي. عادةً ما يتميز الانتقال من الجزء غير الكروي إلى الجزء الكروي بمظهر محمر للسطح الغضروفي.
التقنيات
- تُزال العظام الزائدة، ويُنشأ خصر عنق فخذ ناعم ( الشكل التقني 6ب، ج ) باستخدام إزميل عظمي منحني صغير.
- يجب تجنب الإزالة المفرطة للعظم أثناء إجراء الإزاحة، على الرغم من أن الاستئصال الأقل من 30% من قطر العنق لا يضعف عنق الفخذ.
- يمكن أن يؤدي الاستئصال المفرط إلى المساس بوظيفة الشفا الختامية.
- يُعد رأب العظم والغضروف الأمامي والأمامي الجانبي آمنًا نسبيًا، لأن معظم الفروع النهائية للشريان الفخذي المنعطف الإنسي تدخل رأس الفخذ عبر الثقوب الوعائية عند الوصلة الجانبية والخلفية الجانبية بين الرأس والعنق.
- حماية هذه الأوعية ضرورية للحفاظ على إمداد رأس الفخذ بالدم.
- إذا كان الجزء غير الكروي جانبيًا جدًا وخلفيًا جانبيًا، يُدفع الإزميل بعناية إلى الغضروف أو العظم، مستهدفًا نقطة الدخول المتوقعة للشرايين الشبكية الجانبية.
- قبل الوصول إلى تلك النقطة، يُسحب الإزميل، ويُكسر الجسر العظمي المتبقي.
- باستخدام سكين، يُفصل الجزء العظمي تحت السمحاق من الداخل إلى الخارج.
- بهذه الطريقة، يمكن إزالة التغيرات الجانبية والخلفية الجانبية جدًا في الإزاحة.
- تُفحص تروية رأس الفخذ بملاحظة النزيف القادم من الشريان النقيري أو سطح الاستئصال، ولكن يمكن أيضًا استخدام قياس تدفق دوبلر الليزري.
- يُعاد الورك إلى مكانه عن طريق الشد اليدوي والدوران الداخلي على الركبة المثنية.
- يجب تجنب انزلاق رأس الفخذ فوق منطقة إعادة تثبيت الشفا، لأن ذلك قد يؤدي إلى قلع الشفا المخيط.
-
مع إعادة رأس الفخذ إلى مكانه، يُعاد تقييم نطاق الحركة، ويُفحص الورك لتحديد ما إذا كان الثني والدوران الداخلي لا يزالان يؤديان إلى تضارب فخذي حقي.
الغضروف
-
أ
*
- ب *
- الشكل التقني 6 • أ. تُفحص كروية رأس الفخذ باستخدام قالب كروي. عندما يصل طرف القالب إلى الجزء اللا كروي، أو النتوء، يُرفع عن الغضروف. ب. رأب العظم والغضروف الفخذي. ج. منظر داخل الجراحة في الورك الأيسر. تدخل الشرايين الشبكية الجانبية رأس الفخذ خلفيًا مباشرة للطرف الخلفي من *
-
ج رأب العظم والغضروف. في هذه الحالة، يكون نقص الإزاحة أماميًا بشكل أساسي.
*
- التقنيات *
- الإغلاق *
- يمكن استخدام غرزة مستمرة أو غرز فردية لإغلاق المحفظة.
- من المهم تجنب أي شد، لأن ذلك قد يمد الشبكية ويؤثر سلبًا على تروية رأس الفخذ.
- يُعاد الجزء المدوري تشريحيًا ويُثبت بمسمارين أو ثلاثة مسامير قشرية بحجم 3.5 مم ( الشكل التقني 7 ).
- تُغمر رؤوس المسامير لتجنب تهيج اللفافة العريضة.
- بعد ذلك، تُغلق طبقات الأنسجة الرخوة المختلفة بواسطة غرز مستمرة أو فردية.
- نادرًا ما تُستخدم المصارف، لأنه لا توجد مساحة ميتة تقريبًا حيث يمكن أن يكون الصرف مفيدًا.
- لدى النساء، يُجرى إغلاق دقيق للفافة وتكييف للنسيج تحت الجلد، لمنع تشوه "كيس السرج".
- الشكل التقني 7 • أ. صورة شعاعية قبل الجراحة لمريض يعاني من حُق عميق. ب. منظر بعد الجراحة لنفس المريض بعد الفصل المحيطي للشفا وتشذيب الحُق. أعيد تثبيت الشفا بثماني مراس عظمية. أعيد تثبيت المدور *
- أ ب بمسمارين بحجم 3.5 مم. *
النقاط الهامة والمزالق
إمداد رأس الفخذ بالدم ■ معرفة دقيقة بإمداد الدم في الورك البالغ أمر إلزامي للسماح بتنفيذ الخلع الجراحي للورك بأمان.
1. الشريان الفخذي المنعطف الإنسي (MFCA)، المصدر الأساسي للدم لرأس الفخذ البالغ، ينشأ من الشريان الفخذي العميق. يمر الشريان الفخذي المنعطف الإنسي خلفيًا بين العضلتين القطنية والمشطية قبل الاقتراب من الجانب الخلفي للفخذ القريب، ويمتد على طول الحافة السفلية للعضلة السدادية الخارجية ومباشرة قرب العضلة المربعة الفخذية.
2. ينفصل فرع مدوري ثابت عند مستوى وتر العضلة السدادية الخارجية وينحني أماميًا فوق المدور الكبير. يمكن استخدام هذا الوعاء لتحديد الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي، والحد العلوي للعضلة المربعة الفخذية، ووتر العضلة السدادية الخارجية. يعبر الفرع العميق للشريان الفخذي المنعطف الإنسي وتر العضلة السدادية الخارجية خلفيًا ويستمر أماميًا للوتر المتصل، والذي يتكون من العضلتين التوأميتين العلوية والسفلية ووتر العضلة السدادية الداخلية. يفسر مساره لماذا يجب حماية العضلات الدوارة الخارجية القصيرة. يخترق المحفظة عند الحافة العلوية لوتر العضلة التوأمية العلوية وينقسم إلى عدة فروع نهائية، وهي ما يُسمى بالأوعية "الشبكية".
3. يقع ما يقرب من 80% من جميع الثقوب الوعائية عند الوصلة الخلفية العلوية بين الرأس والعنق. تغطي هذه الأوعية كتلة متنقلة من النسيج الضام الرخو والزليلي، وهي الشبكية. أثناء خلع رأس الفخذ، تحمي العضلات الدوارة الخارجية، وخاصة العضلة السدادية الخارجية، الشريان الفخذي المنعطف الإنسي من التمدد أو التمزق. إذا تم إجراء بضع المحفظة بدقة أمامية، يمكن تجنب تلف الشبكية.
إصابة العصب ■ يمر العصب الوركي على مقربة من العضلة الكمثرية وهو عرضة للخطر عند إجراء تعريض المحفظة بشكل خاطئ بعيدًا عن العضلة الكمثرية. هذا أكثر خطورة في الحالات النادرة للعصب الوركي ذي الفرعين الذي يحيط بالعضلة الكمثرية. في مثل هذه الظروف، يجب تحرير إدخال وتر العضلة الكمثرية في المدور الكبير لتجنب تمدد الفروع أثناء الخلع.
4. في المرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في الورك، قد ينحشر العصب الوركي داخل نسيج ندبي. وهذا يعرض العصب مرة أخرى لخطر أعلى للإصابة بالشد أثناء الخلع. في مثل هذه الحالة، يُفضل تحديد العصب وتحريره من النسيج الندبي قبل متابعة الإجراء.
المداخل الجراحية
قطع عظم المدور
بضع المحفظة
تصحيح الحُق
رأب العظم والغضروف الفخذي
1. يُفضل الشق الجانبي المستقيم في المرضى البدينين أو الإناث لتجنب تطور تشوه "كيس السرج". قد يسهل الشق الأطول التعريض الجراحي للورك، ويساعد على حماية ألياف العضلات، ويسمح بخلع رأس الفخذ بسهولة مع رؤية غير محدودة.
2. يتميز مدخل كوشر-لانغينبيك بميزة واحدة على مدخل جيبسون: فهو يسمح بفحص أفضل للجانب الخلفي لرأس وعنق الفخذ، خاصة في المرضى البدينين.
3. قد يكون الهدف من الشقوق القصيرة خطيرًا، لأنها قد تسبب تلفًا للأنسجة الرخوة في الجلد والعضلات بسبب الشد.
4. يُعد خطر النخر اللاوعائي لرأس الفخذ مرتفعًا إذا كان قطع العظم وسطيًا جدًا ويمتد إلى قاعدة العنق. لذلك، يجب تحديد الحافة الخلفية العلوية للمدور الكبير قبل إجراء قطع عظم المدور، ومن الأهمية بمكان أن يخرج قطع العظم أماميًا للحافة الخلفية العلوية للمدور الكبير.
5. لتقليل خطر الآفات العلاجية المنشأ في غضروف رأس الفخذ أو شفا الحُق، يجب وضع الساق في وضع الثني والدوران الخارجي أثناء بضع المحفظة.
6. بعد شق قصير بالقرب من قاعدة العنق الأمامية، يجب إجراء القطوع المتبقية بتقنية من الداخل إلى الخارج. يجب إيقاف الشق السفلي الإنسي للمحفظة أماميًا للمدور الصغير لتجنب إصابة منشأ الشريان الفخذي المنعطف الإنسي.
7. يجب على الجراح تجنب الاستئصال المفرط لحافة الحُق، لأن ذلك قد يؤدي إلى نقص تغطية رأس الفخذ، مما قد يؤدي إلى عدم استقرار رأس الفخذ.
8. المنطقة الآمنة لإجراء رأب العظم والغضروف هي الأمامية والأمامية الجانبية. إذا كان يجب تمديد الاستئصال أكثر جانبيًا، فمن الضروري البقاء قربيًا من الأوعية الشبكية لتجنب النخر اللاوعائي لرأس الفخذ.
*
الرعاية بعد الجراحة
1. تشمل إعادة التأهيل بعد الجراحة تحمل الوزن الجزئي للمس فقط لمدة 6 أسابيع حتى يتم تحقيق التئام قوي لقطع عظم المدور.
2. خلال نفس الفترة، يتلقى المريض الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع خثار الأوردة العميقة.
3. يُقيّد الثني لأكثر من 90 درجة والاختطاف النشط أو ثني الورك للسماح بالشفاء المناسب لقطع عظم المدور.
4. تُبدأ الحركة السلبية المستمرة (CPM) مع السماح بالثني حتى 90 درجة في اليوم التالي للجراحة لمنع الالتصاقات المفصلية بين رأب العظم والغضروف الفخذي والمحفظة.
1. يعتمد الاستخدام المطول للحركة السلبية المستمرة على ما إذا كان التكسير المجهري لتلف غضروف الحُق ضروريًا أم لا.
2. في مثل هذه الحالة، قد تكون الحركة السلبية المستمرة ضرورية لمدة 6 إلى 8 أسابيع.
*
النتائج
5. الاختيار المناسب للمريض هو المفتاح لنتيجة جيدة.
1. الوركين الذين يعانون من الفصال العظمي بدرجة أعلى من الدرجة الأولى في تصنيف تونيس لديهم خطر كبير لنتائج غير مرضية إلى سيئة.
6. في دراسة أولى، أبلغنا عن نتائج جيدة إلى ممتازة في 75% من المرضى.
1. في 5 مرضى (25%)، كان من الضروري التحويل إلى استبدال مفصل الورك الكلي، لأن أربعة من تلك الوركين كانوا يعانون من الفصال العظمي في مرحلة متقدمة أو عيوب غضروفية كبيرة في رأس الفخذ.
7. في مسح سريري شمل 277 مريضًا، تم تحقيق تحسن عام في 70% من المرضى.
1. كشف التحليل الإحصائي عن نتائج جيدة في الوركين بدون تغيرات تنكسية مرئية شعاعيًا ووظيفة ورك جيدة قبل الجراحة.
* *المضاعفات
1. التعظم المنتبذ
2. عدم التئام المدور الكبير
3. العدوى
4. خثار الأوردة العميقة
5. شلل العصب الوركي (متغيرات تشريحية، جراحة سابقة)
*
المراجع
*
1. Beck M, Kalhor M, Leunig M, et al. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1012–1018.
2. Beck M, Leunig M, Parvizi J, et al. Anterior femoro-acetabular impingement: Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2004;418:67–73.
3. Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, et al. Treatment of femoro-ac-etabular impingement: preliminary results of labral refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:925–935.
4. Ganz R, Gill T, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip: a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001;83B:1119–1124.
5. Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003;417:112–120.
6. Gautier E, Ganz K, Krugel N, et al. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br 2000;82B:679–683.
7. Gibson A. Posterior exposure of the hip. J Bone Joint Surg Br 1950;32B:183–186.
8. Ito K, Minka MA II, Leunig M, et al. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 2001; 83B:171–176.
9. Lavigne M, Kalhor M, Beck M, et al. Distribution of vascular foramina around the femoral head and neck junction: relevance for conservative intracapsular procedures of the hip. Orthop Clin North Am 2005;36:171–176.
10. Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, et al. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: evaluation of the effect of the size of the resection. J Bone Joint Surg Am 2005;87:273–279.
11. Meyer DC, Beck M, Ellis T, et al. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res 2006;445:181–185.
12. Nork SE, Schar M, Pfander G, et al. Anatomic considerations for the choice of surgical approach for hip resurfacing arthroplasty. Orthop Clin North Am 2005;36:163–170.
13. Notzli HP, Siebenrock KA, Hempfing A, et al. Perfusion of the femoral head during surgical dislocation of the hip. Monitoring by laser Doppler flowmetry. J Bone Joint Surg Br 2002;84B: 300–304.
14. Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, et al. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002;84:556–560.
15. Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabular retroversion: a study of pelves from cadavers. Clin Orthop Relat Res 2003;407:241–248.
16. Tannast M, Zheng G, Anderegg C, et al. Tilt and rotation correction of acetabular version on pelvic radiographs. Clin Orthop Relat Res 2005;438:182–190.
