الخلاص من آلام سرطان العظام: استبدال مفصل الورك بالداني من الفخذ

• التعريف *
• يصيب مرض العظام النقيلي (MBD) أكثر من نصف 1.2 مليون مريض يتم تشخيصهم حديثًا بالسرطان سنويًا.3,5
• يمكن أن تكون إصابة العظام مصدرًا رئيسيًا للمراضة والوفيات إذا لم يتم علاجها بشكل مناسب.
• عظم الفخذ هو العظم الطويل الأكثر إصابة شيوعًا، حيث تصيب 25% من الحالات الثلث الداني من عظم الفخذ.3,13,14
• يتم إجراء خمسة وسبعين بالمائة من جميع جراحات السرطان الذي انتشر إلى العظام في منطقة الورك.14
• التشريح *
• تؤثر البؤر النقيلية في أي جزء من المناطق المحيطة بالورك بشكل كبير على السلامة الميكانيكية للعظم، مما يعرض المريض لخطر كبير للكسر وما يليه من عدم التئام.
• يتكون التركيب العظمي للحُق من العمودين الأمامي والخلفي بجداريهما المعنيين، اللذين يبرزان جانبيًا لتغطية رأس عظم الفخذ.
• يُعرَّف العمود الأمامي بأنه العظم الذي يمتد من العرف الحرقفي إلى الارتفاق العاني.
• يبدأ العمود الخلفي من مفصل الثلمة الألوية العلوية مع العجز ويمتد عبر الحُق والعظم الوركي إلى الفرع العاني السفلي.
• تتكون قبة الحُق، وهي المنطقة العلوية الحاملة للوزن، من العمودين الأمامي والخلفي وتساهم فيها كلا الجدارين.
• رأس عظم الفخذ ليس كرويًا تمامًا؛ إنه متطابق فقط على طول الجزء الحامل للوزن.
• تمكن الترابيق العظمية الأساسية والثانوية للرأس والعنق والمنطقة المدورية القوسية للرأس والعنق من تحمل قوى ضغط وشد هائلة.
• الإمراض *
• تُعزى آلية حدوث النقائل إلى نظرية "البذرة والتربة" المعدلة. أقل من خلية واحدة من بين كل 10,000 خلية ورمية تفلت إلى الدورة الدموية من الموقع الأولي تكون قادرة على إنشاء بؤرة نقيلية. يعتبر الانتقال، عملية معقدة ومتعددة الخطوات حيث يجب على الخلية أولاً أن تتحرر، دالة للإنزيمات المحللة مثل الكولاجيناز، الهيدرولاز، الكاتيبسين د، والبروتياز. بمجرد أن تغزو الخلية القناة الوعائية، فإنها تدور في جميع أنحاء الجسم.
• يُعتقد نظريًا أن الخلية محمية بواسطة خثرة الفبرين والصفائح الدموية. ومع ذلك، لم تُظهر التجارب السريرية بالهيبارين تغييرًا كبيرًا في نتيجة الانتقال. تلعب العوامل المحلية مثل الإنتغرينات دورًا أساسيًا في جذب الخلايا النقيلية المتداولة إلى موقع نسيجي بعيد معين. بمجرد دخولها إلى النسيج الجديد، تطلق الخلية النقيلية وسائط مثل عامل تولد الأوعية الدموية الورمية، مما يحفز تكون الأوعية الدموية الجديدة، والذي بدوره يسهل نمو البؤرة النقيلية.
• يعاني المرضى المصابون بمرض نقيلي متقدم غالبًا من خلل في التوازن الدموي وتوازن الكالسيوم.
• 798 *
• قد يصابون بفقر دم سوي الكروم، سوي الكريات مع كثرة الكريات البيضاء. يُطلق على العدد المتزايد من الخلايا غير الناضجة، التي تنتج استجابة لفقر الدم وتُلاحظ في مسحة الدم المحيطي، اسم تفاعل الكريات البيضاء الحمراء. *
• قد يُلاحظ فرط كالسيوم الدم في ما يصل إلى 30% من المرضى الذين يعانون من نقائل واسعة النطاق، وغالبًا ما يكون ذلك في الورم النقوي المتعدد، سرطان الثدي، وسرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة.
• غالبًا ما تكون النقائل العظمية التكوينية (البلاستيكية) غير مؤلمة وترتبط بانخفاض معدل حدوث الكسور المرضية لأن العظم لا يضعف بشدة. ومع ذلك، ليست جميع الأورام التي تنتقل من البروستاتا إلى العظم ذات طبيعة تكوينية. الأشكال الحالّة (التآكلية) مؤلمة ويمكن أن تسبب كسورًا مرضية.
• معظم الأورام التي تنتقل من الثدي إلى العظم تكون تكوينية، ولكن بعضها يظهر خليطًا من المناطق التكوينية والحالّة في نفس العظم. من خلال أخذ صور إشعاعية متسلسلة وملاحظة ظهور نقائل العظام، يمكن متابعة تقدم العلاج بالعلاج الهرموني الجهازي أو عوامل العلاج الكيميائي بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي الموضعي. قد تُظهر الاستجابة الإيجابية تحولًا تدريجيًا من مظهر حالّ إلى مظهر تكويني مع انخفاض الألم.
• يحدث تدمير العظم في الآفات الحالّة نتيجة للاستجابة البيولوجية من ناقضات العظم الأصلية للورم. تكون الأوعية الدموية الجديدة شائع. من بين الأورام التي تتميز بهذه الاستجابة النزفية هي سرطانات الغدة الدرقية، سرطان الخلايا الكلوية، والورم النقوي المتعدد.
• قبل الشروع في التدخل الجراحي لهذه الأنواع من الأورام، قد يكون من المفيد إجراء انسداد وقائي للمنطقة لتقليل النزيف حول الجراحة. إذا تم اكتشاف آفة بشكل غير متوقع أنها أم دمية وقت الاستكشاف الجراحي، فيجب تخفيف الكتلة الورمية الهشة بسرعة حتى العظم الطبيعي، ويجب حشو المنطقة حتى يمكن تثبيتها بأسمنت العظام.
• التاريخ الطبيعي *
• تُعد إصابة الجهاز العضلي الهيكلي بالنقائل إحدى أهم المشكلات السريرية التي تواجه أخصائيي أورام العظام. يفوق عدد المرضى الذين يعانون من نقائل في الجهاز الهيكلي من السرطان 15 ضعفًا عدد المرضى الذين يعانون من أورام العظام الأولية من جميع الأنواع. حوالي ثلث جميع السرطانات الغدية المشخصة تشمل نقائل هيكلية، مما يؤدي إلى حوالي 300,000 حالة سنويًا. علاوة على ذلك، يُظهر 70% من المرضى المصابين بسرطان متقدم ومُنهٍ نقائل عظمية عند التشريح.
• السرطانات التي تنتقل عادة إلى العظام هي سرطانات البروستاتا، الثدي، الكلى، الغدة الدرقية، والرئة. أظهرت إحدى الدراسات أن ما يقرب من 90% من المرضى الذين يعانون من هذه الأنواع من السرطان لديهم نقائل عظمية.
• من بين السرطانات التي تنتقل إلى العظام بشكل أقل شيوعًا هي سرطانات الجلد، تجويف الفم، المريء، عنق الرحم، المعدة، والقولون.
• نظرًا لأن المرضى المصابين بمرض العظام النقيلي يعيشون لفترة أطول، يجب على الجراحين أن يسعوا جاهدين لإجراء إعادة بناء مثالية يمكن أن توفر نتيجة وظيفية لسنوات عديدة. ومع ذلك، بمجرد حدوث كسر مرضي، يكون العمر المتوقع للمريض أقصر بكثير. لذلك، يجب تشجيع المراقبة الصارمة من قبل أخصائيي الأورام الطبية للنقائل العظمية، مع الإحالة المبكرة إلى جراح العظام قبل حدوث الكسور المرضية.
• *

• تاريخ المريض والنتائج الفحصية *
• في أي مريض لديه تاريخ من السرطان، خاصة تلك السرطانات الموثقة جيدًا بأنها تنتقل إلى العظام، يجب أن يثير أي ألم في العظام الشك في وجود بؤرة نقيلية.
• الألم أثناء الراحة أو في الليل، سواء تفاقم مع النشاط أم لا، يجب أن يزيد هذا الشك.
• قد يكون فحص الورك غير طبيعي أو طبيعيًا.
• التصوير والدراسات التشخيصية الأخرى *
• يعد النهج المنهجي إلزاميًا في تقييم المريض المصاب بمرض نقيلي مشتبه به في العظام لتحديد الورم الأولي.
• يجب إكمال تاريخ مرضي وفحص بدني شامل قبل إجراء التحاليل المخبرية والإشعاعية. قد يُكتشف السرطان الأولي بالفحص البدني في ما يصل إلى 8% من المرضى.
• يجب أن يشمل التحليل المخبري تعداد الدم الكامل، سرعة ترسب كريات الدم الحمراء، لوحات وظائف الكلى والكبد، الفوسفاتاز القلوي، ورحلان البروتينات في المصل.
• يجب أن يتبع ذلك الفحص الإشعاعي بصورة صدر بالأشعة السينية العادية وصور إشعاعية للعظام المعروفة بالإصابة.
• للنقائل في الورك، يجب الحصول على صورة حوض أمامي خلفي وصور إشعاعية كاملة لعظم الفخذ أمامي خلفي وجانبي.
• حوالي 45% من جميع الأورام الأولية ستُكتشف في الرئة على صورة الصدر بالأشعة السينية.
• يجب أن يشمل التقييم أيضًا مسح العظام لتحديد المرحلة.
• إذا كان هذا المسح سلبيًا، يجب الشك في الورم النقوي المتعدد.
• إذا كان المسح إيجابيًا، قد توجد آفة في موقع خزعة أكثر ملاءمة.
• يعتبر مسح العظام أكثر حساسية من الصور الإشعاعية العادية في الكشف عن الآفات المبكرة.
• يجب إجراء الأشعة المقطعية للصدر والبطن والحوض.
• يمكن للأشعة المقطعية للرئة الكشف عن ما يصل إلى 15% من الأورام الأولية التي فاتت على الصورة الإشعاعية العادية.
• أصبح استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، سواء بمفرده أو بالاقتران مع الأشعة المقطعية، أكثر شيوعًا في تقييم المرضى المصابين بالسرطان النقيلي المحتمل.
• هذه الدراسات، بالاشتراك مع خزعة مخططة جيدًا، ستكشف عن السرطان الأولي لمعظم المرضى.
• دراسات الفحص الإشعاعي الروتيني بحثًا عن المرض النقيلي المبكر ليست مفيدة جدًا. لا تصبح التغيرات الحالّة واضحة في الصور الإشعاعية الروتينية إلا عندما يقترب تدمير القشرة من 30% إلى 50%.
• إذا تم اكتشاف آفة حول الورك في المناطق التشريحية الموصوفة سابقًا، ولم يتم إجراء أشعة مقطعية تفصيلية للحوض والورك خلال الـ 6 إلى 8 أسابيع الماضية، فيجب طلب واحدة.
• ليست هناك حاجة لمادة تباين وريدية.
• تعد الأشعة المقطعية الحديثة مهمة بشكل خاص في التخطيط قبل الجراحة لإعادة بناء الحُق.
• التشخيص التفريقي *
• سرطان البروستاتا
• سرطان الثدي
• سرطان الكلى
• سرطان الغدة الدرقية
• سرطان الرئة
• الورم النقوي المتعدد
• الليمفوما العظمية، على الرغم من أنها أقل شيوعًا، يمكن أن تحاكي هذه التشخيصات.
• بالنسبة لمريض يزيد عمره عن 40 عامًا، بدون تاريخ معروف لسرطان نقيلي إلى العظام، يجب مراعاة وتقييم الأورام الخبيثة المحبة للعظم المذكورة سابقًا كما هو موصوف.
• العلاج غير الجراحي *
• يشمل العلاج غير الجراحي للسرطان النقيلي إلى العظام المراقبة، العلاج الإشعاعي، والعلاج الهرموني أو الكيميائي السام للخلايا.
• يُخصص العلاج الإشعاعي للتدخل التلطيفي. يجب تحديد مدى ملاءمة كل مريض للعلاج الإشعاعي بعناية. يجب تقييم النوع النسيجي للمرض، مدى انتشاره، التشخيص، احتياطي النخاع، والحالة العامة.
• يجب أن يثني وجود الآفات الوشيكة حول الجزء الداني من عظم الفخذ والحُق جراح العظام عن العلاج غير الجراحي، خاصة في سرطان الخلايا الكلوية وسرطان الغدة الدرقية، حيث من المرجح أن يتطور تدمير العظام على الرغم من أفضل الطرق غير الجراحية.
• بالنسبة للمريض الذي أصيب بكسر مرضي ثانوي لسرطان نقيلي، فإن متوسط وقت البقاء على قيد الحياة هو 19 شهرًا.
• لكل نوع نسيجي فترات بقاء مختلفة: البروستاتا—29 شهرًا؛ الثدي—23 شهرًا؛ الكلى—12 شهرًا؛ الرئة—4 أشهر.
• علاوة على ذلك، يُظهر كل نوع من أنواع السرطان حساسية مختلفة للإشعاع: سرطانات البروستاتا والليمفاوية الشبكية، ممتازة؛ سرطان الثدي، متوسطة؛ وسرطانات الكلى والجهاز الهضمي، ضعيفة.
• عند استخدام العلاج الإشعاعي بشكل مناسب، يحصل 90% من المرضى على راحة طفيفة على الأقل، ويحصل ما يصل إلى ثلثي المرضى على راحة كاملة. يحتفظ سبعون بالمائة من المرضى القادرين على المشي بقدرتهم على المشي بعد العلاج الإشعاعي للأطراف السفلية.
• يمكن أيضًا استخدام النظائر المشعة الجهازية. يُحاكي السترونتيوم Sr 89 توزيع الكالسيوم في الجسم وقد أظهر واعدة في التطبيقات السريرية.
• عندما يصاب المريض بكسر مرضي حقيقي (بدلاً من آفة وشيكة)، عادة ما يُشار إلى التثبيت الجراحي، يليه العلاج الإشعاعي.
• بسبب رداءة جودة العظام، غالبًا ما يجب استخدام أسمنت العظام لتعزيز التثبيت.
• يلعب العلاج الهرموني دورًا مهمًا في علاج سرطان الثدي والبروستاتا النقيلي. لحسن الحظ، هذه العوامل سهلة الإدارة ولها آثار جانبية قليلة.
• لسرطان الثدي، يمكن إجراء التلاعب الهرموني الطبي باستخدام مضادات الإستروجين، البروجستين، الهرمون المطلق للهرمون الملوتن، أو العوامل المثبطة للغدة الكظرية.
• يعد التاموكسيفين فعالاً في 30% من جميع حالات سرطان الثدي؛ وتزداد فعاليته إلى 50% إلى 75% من الحالات التي يُعرف فيها الورم بأنه إيجابي لمستقبلات الإستروجين والبروجسترون.
• قد يكون للاستئصال الجراحي (استئصال المبيض) أيضًا دور في بعض الحالات.
• في بعض حالات سرطان البروستاتا، قد يؤدي خفض مستويات التستوستيرون عن طريق استئصال الخصيتين الثنائي أو إعطاء الإستروجين أو مضادات الأندروجين إلى نتائج دراماتيكية.
• لم يعد الإستروجين يُستخدم كعامل خط أول بسبب خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية.
• يُستخدم العلاج الكيميائي السام للخلايا على نطاق واسع في علاج السرطان الغدي. ومع ذلك، في المرضى الأكبر سنًا المصابين بمرض متقدم، قد تكون الآثار الجانبية للأدوية شديدة للغاية.
• العلاج الجراحي *
• في الحالات التي تشمل منطقة حول الحُق، رأس عظم الفخذ، العنق، والمنطقة المدورية، تعد مكونات رأب مفصل الفخذ المثبتة بالأسمنت خيارًا جراحيًا مهمًا لإدارة الكسور الوشيكة والحاصلة.
• أهداف التدخل الجراحي للمريض المصاب بسرطان نقيلي في العظام هي تخفيف الألم؛ منع الكسور المرضية الوشيكة؛ تثبيت الكسور الحقيقية؛ تعزيز الحركة والوظيفة ونوعية الحياة؛ وبالنسبة للبعض، تحسين البقاء على قيد الحياة.
• يتفق الجميع عمومًا على أن المريض يجب أن يكون لديه عمر متوقع لا يقل عن 6 أسابيع لتبرير التدخل الجراحي.
• قد يواجه مرضى السرطان، بغض النظر عن أعمارهم، صعوبة متزايدة في حماية جهاز التثبيت أو الطرف الصناعي لديهم بسبب الوهن الجهازي. وعليه، فإن التثبيت الصلب، مع تعزيز البولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA) حسب الحاجة، إلزامي.
• التخطيط قبل الجراحة *
• في كثير من الحالات، يتم تشخيص النقائل إلى الجزء الداني من عظم الفخذ قبل حدوث كسر. في هذه الحالات، تقع على عاتق جراح العظام مسؤولية تحديد ما إذا كان المريض يجب أن يتلقى شكلاً من أشكال التثبيت الداخلي قبل بدء العلاج الإشعاعي. ستساعد الأشعة المقطعية للمنطقة المصابة في اتخاذ هذا القرار.
• جدول 1 *
  |
• نظام تسجيل ميرلز *
  ---|---
• المتغير *
  |
• نقطة واحدة *
  |
• نقطتان *
  |
• 3 نقاط *
• الموقع الألم حجم الآفة *
  |
• الطرف العلوي خفيف تكويني *
• أقل من ثلث *
  |
• الطرف السفلي متوسط مختلط *
• من ثلث إلى ثلثين *
  |
• حول المدور وظيفي حالّ *
• أكثر من ثلثين *
• يشير متوسط درجة 7 أو أقل إلى خطر منخفض للكسر؛ ويجب النظر في العلاج الإشعاعي. تشير درجة 8 أو أعلى إلى خطر كبير، ويوصى بالتدخل الجراحي. *
• تشمل معايير إجراء عملية التثبيت الوقائي ما يلي:
• تحلل قشري بنسبة 50%
• آفة فخذية قطرها أكبر من 2.5 سم
• كسر قلعي للمدور الصغير
• ألم مستمر في منطقة الورك بعد 4 أسابيع من إكمال العلاج الإشعاعي
• يمكن أن تساعد درجة ميرلز (الجدول 1) أيضًا في اتخاذ القرارات بشأن آفات الورك والفخذ.
• كما هو موضح في درجة ميرلز، فإن منطقة حول المدور بشكل عام معرضة لخطر كبير للكسر.
• هذه المعايير ليست مثالية، وتنشأ أخطاء كبيرة في تقدير قدرة العظم على تحمل الوزن. على سبيل المثال، لا يأخذ أي نظام في الاعتبار النوع النسيجي الفرعي، هشاشة العظام الموجودة مسبقًا، والمتطلبات الوظيفية. كما أن التقدير الموضوعي للألم في درجة ميرلز مثير للجدل.
• آفات حول الحُق والكسور الوشيكة والحاصلة *
• الفئة الأولى (صغيرة): القشرة الجانبية، الجدار العلوي، الجدار الإنسي سليم (شكل 1). تعالج باستخدام مكون حُقي تقليدي مثبت بالأسمنت مع أو بدون تعزيز بمسامير كبيرة حسب الحاجة.
• *

* *

• *
• أ،ب *
• *

• شكل 1 • آفات حول الحُق، الفئة الأولى (صغيرة). تصوير للآفة (أ) والإصلاح (ب). ج. آفة فوق الحُق الأيسر كما تُرى في الأشعة المقطعية. د. صورة إشعاعية بعد الجراحة تُظهر إعادة البناء. تم إجراء تعزيز للعمودين الأمامي والخلفي بدبوس شتاينمان. *
• أ،ب *
• *

* *

• أ،ب *
• ج *
• *

* *

• ج *
• شكل 2 • آفات حول الحُق، الفئة الثانية (جدار إنسي ناقص). تخلق الآفة جدارًا إنسيًا ناقصًا (أ)، مما يتطلب جهازًا مضادًا للبروز (ب). ج. صورة إشعاعية أمامية خلفية لإعادة بناء نموذجية. *
• الفئة الثانية (كبيرة): جدار إنسي ناقص (شكل 2) يتطلب جهازًا مضادًا للبروز، شبكة إنسية، أو حديد تسليح.
• الفئة الثالثة (ضخمة): قشرة جانبية وقبة ناقصة (شكل 3)
• تستدعي تعزيز حديد التسليح للعمود الخلفي وأحيانًا العمود الأمامي؛ يوصى بمسامير إسفنجية قياس 6.5 ملم أو دبابيس شتاينمان قياس 5/16 إنش. *
• الفئة الرابعة: الاستئصال إلزامي لمحاولة الشفاء. يجب إحالة هذه الحالات إلى أخصائي أورام العظام وهي خارج نطاق هذا الفصل.
• رأس وعنق الفخذ *
• الكسور الوشيكة
• إصابة رأس الفخذ هي سبب لإجراء رأب المفصل (شكل 4).
• يمكن تثبيت آفات عنق الفخذ المعتدلة بمسمار تثبيت داخلي (مسمار تعويضي)، باستثناء حالات سرطان الخلايا الكلوية وسرطان الغدة الدرقية، حيث يوصى برأب المفصل.
• الكسور الحاصلة
• نادراً ما تلتئم
• شكل 3 • آفات حول الحُق، الفئة الثالثة (ضخمة). هذه الآفات لديها قشرة جانبية (أعمدة) وقبة ناقصة (أ) وتستدعي استخدام حديد التسليح لإعادة بناء الأعمدة الخلفية أو الأمامية إما بمسامير إسفنجية قياس 6.5 ملم أو دبابيس شتاينمان ملولبة قياس 5/16 إنش (ب). ج. صورة إشعاعية أمامية خلفية لإعادة بناء نموذجية. *
• فشل جهاز التثبيت الداخلي شائع.
• الإجراء المفضل: رأب المفصل الاستبدالي
• يعتمد القرار بشأن رأب مفصل الورك ثنائي القطب مقابل الكلي على إصابة الحُق، التهاب المفاصل الموجود مسبقًا، والعمر المتوقع.
• قد لا يتم التعرف على مرض الحُق في الصور الإشعاعية العادية في ما يصل إلى 83% من الحالات. الأشعة المقطعية للحوض ضرورية.
• *

* *

* *

• أ،ب ج *
• *

• شكل 4 • أ. تصوير لإصابة عنق الفخذ. ب. يجب إدارة هذه الآفات دائمًا تقريبًا برأب مفصل الورك. صورة إشعاعية (ج) وأشعة مقطعية (د) لنقائل خلايا الكلى في رأس الفخذ الأيسر. هـ. رأب مفصل جزئي بساق طويلة. د هـ *
• *

* *

* *

* *

• أ ب،ج د هـ *
• شكل 5 • أ. سرطان الرئة النقيلي حول المدور عولج بتركيبة مسمار وصفيحة جانبية فشلت في غضون 4 أشهر. للآفات حول المدور الحاصلة والكبيرة الوشيكة (ب)، يجب أن يكون لدى الجراح عتبة منخفضة لرأب المفصل الاستبدالي (ج). د. كسر مرضي حاصل بين المدورين من سرطان الثدي النقيلي عولج بشكل غير مناسب بمسمار تثبيت داخلي أدى إلى فشل الجهاز في غضون 3 أشهر. هـ. تم تحويل الحالة الموضحة في د إلى رأب مفصل جزئي باستبدال المَهْمَز. *
• يمكن استخدام أطراف صناعية ذات ساق طويلة للإصابة الفخذية الواسعة، ولكن يجب الانتباه إلى نشر الأسمنت أثناء مرحلة التصلب المبكر، واستخدام شفاط منظاري طويل، أو التفريغ الهوائي.
• عنق المدور *
• الكسور الوشيكة
• يوصى بشدة باستخدام جهاز تعويضي داخل النخاع. تركيبات المسمار والصفيحة الجانبية لديها معدل فشل مرتفع (شكل 5أ).
• لسرطان الخلايا الكلوية والغدة الدرقية، يجب على الجراح الشروع في رأب مفصل باستبدال المَهْمَز المثبت بالأسمنت.
• *

• أ،ب *
• *

1. الكسور الحاصلة
2. رأب مفصل باستبدال المَهْمَز المثبت بالأسمنت هو الخيار الوحيد المناسب (شكل 5ب-هـ).
3. تحت المدور *
4. الكسور الوشيكة
5. باستثناء سرطان الخلايا الكلوية والغدة الدرقية، تعد إعادة بناء بمسمار نخاعي رأسي مناسبة عندما لا يكون فقدان العظام واسع النطاق (شكل 6أ-هـ).
6. خلاف ذلك، فإن استبدال الجزء الداني من الفخذ ضروري.
7. الكسور الحاصلة
8. استبدال الجزء الداني من الفخذ المثبت بالأسمنت هو الخيار الوحيد
9. *

• و *
• *

* *

* *

• د ج هـ ز *
• شكل 6 • آفة فخذية تحت المدور (أ) وإعادة بناء بمسمار نخاعي رأسي (ب). صور إشعاعية أمامية خلفية (ج) وجانبية (د) لنقائل وشيكة حول وتحت المدور من سرطان الثدي في العظم عولجت بتثبيت وقائي (هـ). و. مريضة مصابة بسرطان الثدي النقيلي في العظم قدمت بتاريخ ألم متزايد في الفخذ العلوي لعدة أسابيع. كانت تمشي عندما شعرت بإحساس فرقعة وألم شديد ولم تعد قادرة على المشي. ز. كان العلاج باستبدال الجزء الداني من الفخذ. *
• المتاح لإعادة المريض إلى حالة المشي (شكل 6و،ز). *
• يظل استخدام رأب مفصل الفخذ ذي الساق الطويلة المثبت بالأسمنت في المرضى المصابين بمرض العظام النقيلي مثيرًا للجدل. لا يزال بعض الجراحين مترددين في الاستخدام العام لرأب مفصل الفخذ ذي الساق الطويلة المثبت بالأسمنت في المرضى المصابين بمرض العظام النقيلي بسبب خطر الإصابة والانهيار القلبي الرئوي.
• يزيد الجمع بين استخدام أسمنت العظام ومكون فخذي ذي ساق طويلة من احتمالية حدوث مضاعفات، خاصة في المريض المصاب بمرض العظام النقيلي الذي يعاني من ضعف جودة العظام وحالات طبية موجودة مسبقًا شديدة. من الصعب تحديد ما إذا كانت استقرار الفخذ من رأب مفصل ذي ساق طويلة مثبت بالأسمنت يستحق زيادة خطر حدث انصمامي قلبي رئوي مهدد للحياة. لقد ثبت أن بعض الخطوات المذكورة في الأقسام التالية تقلل هذا الخطر، مما يبرر استخدام الساق الطويلة في حالات مرض الفخذ الواسع.12
• الوضع *
• يمكن إجراء رأب مفصل الورك في وضع الاستلقاء الظهري أو الاستلقاء الجانبي، ولكن يوصى بشدة بوضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي لأي شيء بخلاف رأب المفصل الروتيني. هذا يمكّن الجراح من إجراء رأب المفصل بالإضافة إلى تركيب أدوات واسعة للعمود الخلفي عند الضرورة.
• يمكن إجراء إعادة بناء الآفات الوشيكة في الجزء الداني من عظم الفخذ مع وضع المريض في وضع الاستلقاء الظهري، على طاولة كسور تسمح بإدخال جهاز نخاعي رأسي ومسامير متداخلة.
• المدخل الجراحي *
• يمكن استخدام المداخل الأمامي، الأمامي الجانبي، والخلفي القياسية، ولكن أحيانًا الموسعة، للوصول إلى الحُق.
• لتركيب أدوات العمود الخلفي، يوصى بمدخل خلفي واسع.

إعادة بناء حول الحُق

1. يعد التثبيت الصلب لمكون الحُق أمرًا حاسمًا للنجاح. يجب تقييم الأشعة المقطعية والصور الإشعاعية العادية قبل الجراحة بعناية (الشكل الفني 1أ،ب).
2. يمكن إدارة عيوب الفئة الأولى باستخدام مكون حُقي تقليدي مثبت بالأسمنت، مع أو بدون تعزيز التثبيت بمسامير ذات شظايا كبيرة (الشكل الفني 1ج-هـ).
3. عيوب الفئة الثانية
4. يجب استخدام قفص مضاد للبروز أو جهاز مماثل.
5. يجب ربط أي حواف أو مسامير بالعظم السليم.
6. عادة ما يكون المدخل الخلفي بدون قطع عظم المدور كافيًا.

التقنيات

1. يعد عدم التئام قطع عظم المدور مصدر قلق كبير لدى مرضى السرطان ويجب تجنبه ما لم يكن ضروريًا للغاية.
2. ومع ذلك، فإن رؤية العمود الخلفي أمر بالغ الأهمية لتأكيد سلامته الميكانيكية؛ لذلك، يجب استخدام شق بحجم مناسب.
3. عيوب الفئة الثالثة
4. عادة ما يُختار مدخل خلفي جانبي أو جانبي واسع لنشر مسامير إسفنجية قياس 6.5 ملم أو
5. *

* *

* *

• أ ج هـ *
• *

* *

• ب *
• *

• د *
• و *
• شكل فني 1 • أ. صورة إشعاعية أمامية خلفية للحوض توضح بؤرة نقيلية حول الحُق. ب. الأشعة المقطعية تكشف مدى إصابة الجدار الخلفي لهذا العيب من الفئة الأولى. ج،د. تستخدم مسامير الجدار/العمود الخلفي لتعزيز إعادة البناء. هـ. ثم تدمج المسامير في طبقة الأسمنت لمكون الحُق. و. صور أثناء الجراحة تُظهر وضعًا مناسبًا لمزيج من الدبابيس والمسامير لتعزيز تثبيت الأسمنت. *

التقنيات

• دبابيس شتاينمان تحت الرؤية المباشرة مع جس الثلمة الوركية ومحتوياتها. *
• يعتمد قطع عظم المدور على الجراح، ولكن يجب على الجراح أخذ عدم الالتئام المرتفع في هذا الموقع في الاعتبار نظرًا لحالة المريض الأساسية والعلاج الإشعاعي المساعد المحتمل.
• إذا كان المرض متقدمًا موضعيًا، فقد يكون المدخل الحرقفي الفخذي الموسع ضروريًا لرؤية كل من الحوض الداخلي والخارجي.
• يضع الجراح إصبعه السبابة في الثلمة الوركية ثم يوجه مسمار أو دبوس حديد التسليح موازيًا للثلمة إلى العمود الخلفي للعظم باتجاه جناح العجز.
• نظرًا لأن الدبابيس الملولبة لا توفر تغذية راجعة حسية عميقة كافية، يُشجع الجراح على استخدام لقمة حفر قياس 3.2 ملم مع مقياس عمق لاحق للتأكد من أن فتحة الحفر تتمتع بسلامة جدار كافية.
• يجب استخدام مسمارين على الأقل – ويفضل ثلاثة أو أكثر – أو دبابيس لتثبيت إعادة البناء. يمكن التقاط صور إشعاعية أثناء الجراحة حسب الحاجة (الشكل الفني 1و).
• على الرغم من أن تثبيت العمود الأمامي أقل أهمية من تثبيت العمود الخلفي، إلا أنه إذا تعرض العمود الأمامي للخطر، يمكن نشر دبابيس شتاينمان أماميًا من العرف الأمامي إلى عيب الحُق.
• يستخدم بعض الجراحين أدوات توجيه، لكنني أُفضل استخدام تقنية يدوية حرة دقيقة مع وضع اليد غير المهيمنة في العيب لتوجيه الدبوس.
• تُقطع هذه الدبابيس الأمامية بمستوى العرف بعد نشرها للعمق المناسب في العيب، ويفضل أن تستقر في الحرقفة.
• مع وجود حديد التسليح في مكانه وغمره إلى عمق لا يتعارض مع مكون الحُق الذي يتم غمره أيضًا بالعمق الصحيح، والانحراف، والعمودية، توضع شبكة أو مادة مماثلة للحد من تسرب الأسمنت.
• ثم يتم تثبيت مكون الحُق بالأسمنت، مع التأكد من تداخل PMMA بالكامل مع حديد التسليح.

مكونات الفخذ ذات الساق الطويلة المثبتة بالأسمنت

1. أُفضل استخدام مكونات الفخذ ذات الساق الطويلة أثناء رأب مفصل الورك لمرض العظام النقيلي، بحد أدنى لطول الساق يبلغ 300 ملم (الشكل الفني 2أ).
2. اُقترحت تقنيات جراحية مختلفة لتقليل حطام القناة حول الجراحة أو الضغط داخل النخاع.
3. قد يؤدي الأسمنت منخفض اللزوجة، والتهوية داخل النخاع، والحقن الراجع، والغسل الكامل داخل النخاع، والشفط داخل القناة أثناء الجراحة إلى تقليل الأحداث الصمية وتقليل المضاعفات حول الجراحة.
4. يتم تحضير الفخذ ووضع المكون بطريقة منهجية مماثلة.
5. بعد إكمال قطع عنق الفخذ بمنشار اهتزازي، يتم تحضير القناة بالتنخيع والتوسيع المرن.
6. تُشفط القناة بين المُنخِّرات المتتالية باستخدام جهاز شفط منظاري طويل (Conmed Corp, Utica, NY؛ الشكل الفني 2ب،ج). ثم تُغسل القناة بالفرشاة جيدًا باستخدام نظام Pulsavac (Zimmer, Warsaw, IN).
7. تُخلط ثلاث دفعات من أسمنت عظم Surgical Simplex P (Stryker, Mahwah, NJ) مع 3.6 جرام من التوبرامايسين لتثبيت الفخذ بالأسمنت بسبب
8. أ *
9. ب *
10. *

* *

• ج د *
• شكل فني 2 • أ. مكون فخذي نموذجي ذو ساق طويلة يُستخدم بشكل روتيني في حالات النقائل. ب،ج. أثناء زرع مكون الفخذ ذي الساق الطويلة، يُستخدم جهاز شفط منظاري طويل لشفط محتويات النخاع قبل التثبيت بالأسمنت البولي ميثيل ميثاكريلات في مرحلة التصلب المبكر وبالتزامن معه. د. يُدخل المكون ذو الساق الطويلة ببطء ولكن مبكرًا أثناء مرحلة تصلب الأسمنت، قبل أن تزداد لزوجة الأسمنت. *
• *

* *

• حالة المريض المثبطة للمناعة. أُفضل أسمنت عظم Simplex P بسبب خصائصه منخفضة اللزوجة عند الخلط الفوري. بمجرد خلط الأسمنت (<1 دقيقة)، يتم حقنه فورًا في الفخذ في مرحلته المبكرة، حالة التصلب السائلة باستخدام مسدس أسمنت طويل. *
• يُستخدم جهاز الشفط المنظاري الطويل (Conmed Corp, Utica, NY) لشفط القناة فورًا قبل وأثناء إدخال البولي ميثيل ميثاكريلات.
• ثم يُدخل الطرف الاصطناعي الفخذي ببطء في القناة الفخذية ويُسمح له بالاستقرار بقوة يدوية قليلة لتجنب الضغط الذروي العالي (الشكل الفني 2د).
• التقنيات *
• تُزال جميع الأسمنت الزائد، ويُمسك الغرس في مكانه حتى يتصلب البولي ميثيل ميثاكريلات.
• لا يتم إجراء أي تهوية بعيدة، لتجنب نقاط تركيز الإجهاد البعيدة المحتملة وتقليل وقت العملية. لا تُستخدم موانع الأسمنت.

رأب مفصل الورك باستبدال المَهْمَز

1. في وجود فقدان عظم حول المدور بدون امتداد تحت المدور، يمكن استخدام زرع بديل للمَهْمَز مثبت بالأسمنت.
2. قد لا يزال الجراح يفكر في استخدام ساق أطول مثبتة بالأسمنت إذا تم اتخاذ الخطوات الاحترازية المناسبة، كما هو موضح سابقًا.

استبدال الجزء الداني من الفخذ

1. لاستبدال الجزء الداني من الفخذ، يتم إجراء شق خلفي جانبي طويل لكشف الربع إلى الثلث الداني من عظم الفخذ.
2. يُقطع الشريان الحرقفي الظنبوبي طوليًا للسماح بالكشف الأمامي والخلفي.
3. تُقسم العضلة الألوية الكبرى بعناية، مع ربط دقيق للشرايين الثاقبة بالتزامن.
4. يُخصص الوقت لتحديد وحماية العصب الوركي في المنطقة خلف الألوية، حيث يقع مباشرة خلف العضلات الدوارة الخارجية.
5. تُعرَّف العضلات المبعدة، ويُقطع المدور الكبير ويُحفظ إذا لم يكن متضررًا بشكل كبير بالورم.
6. إذا كان المدور الكبير متضررًا للغاية، تُقطع العضلات المبعدة عند اتصالها الوتري.
7. تُطوى العضلة المتسعة الوحشية أماميًا، مع ربط الشرايين الثاقبة بالتسلسل. يدخل الإمداد الدموي الرئيسي أماميًا.
8. تُفصل العضلات الدوارة الخارجية باستخدام تقنية الجراح القياسية المفضلة.
9. ومع ذلك، يجب الحفاظ على محفظة الورك بعناية قدر الإمكان، لأنها أساسية في تثبيت إعادة البناء بالطرف الاصطناعي الداخلي. يوصى بقطع المحفظة طوليًا، مع تمديد الشق أماميًا فوق العنق، وفصلها دائريًا.
10. يوصى بشدة بتحضير الطرف بأكمله، بما في ذلك القدم، بطريقة معقمة بحيث يمكن إجراء فحص للنبض البعيد أثناء الجراحة.
11. يُخلع الورك أماميًا جانبيًا.
12. يُفحص الحُق ويُقيّم لإعادة البناء المحتملة.
13. يُحدد مستوى استئصال الفخذ بالآفة أو الكسر (الشكل الفني 3أ،ب).
14. إذا كان الكسر الذي يتم إدارته هو كسر حاصل، فيجب إجراء قطع عظمي عرضي جديد على مستوى العظم السليم غير المصاب.
15. يُوضع مبعد مرن إنسيًا بعد تحرير الأنسجة الرخوة باستخدام مصعد كوب أو ما شابه.
16. *

* *

• أ ب ج *
• شكل فني 3 • أ. استئصال نقائل سرطان الخلايا الكلوية المعزولة إلى الجزء الداني من الفخذ. ب. يُجرى قطع عظم الفخذ أسفل الآفة مباشرة، لتوفير مخزون عظمي خالٍ من المرض لتثبيت استبدال الجزء الداني من الفخذ. يُؤخذ في الاعتبار حجم الأجسام المعيارية المتاحة حسب الشركة المصنعة. ج. الطرف الاصطناعي المعياري في مكانه، يتوافق مع طول العينة المستأصلة. د. آلية المبعدة المتينة حاسمة لاستعادة الوظيفة. أُفضل استخدام غسالة أنسجة رخوة تُثقب *
• *

* *

• التقنيات *
• ستكون العضلة القطنية الكبرى والعضلات المقربة أسهل في الوسم والتحرير بعد القطع العظمي، مع سحب الجزء الداني من الفخذ جانبيًا.
• يجب توخي الحذر لتجنب إصابة الأوعية الفخذية العميقة.
• يُحدد طول إعادة البناء بالطرف الاصطناعي المعياري بواسطة الطول المخطط لاستئصال الفخذ (الشكل الفني 3ج). التخطيط الدقيق قبل الجراحة والتعرف على مستويات إعادة البناء المتزايدة للزرع المختار مهم لتسهيل إعادة البناء الفعالة.
• إذا لم يتم التخطيط لإعادة بناء الحُق، يتم اختبار رأس تجريبي للحجم كالمعتاد.
• على الرغم من أن قطر الساق الكبير مُفضل، إلا أنه لا يُشجع على التنخيع المفرط في هذه الشريحة من المرضى. الغسل والري المستمر لمحتويات النخاع أمر بالغ الأهمية.
• تُفضل طبقة أسمنت لا تقل عن 1 ملم؛ لذلك، يجب أن يكون قطر الساق أصغر بمقدار 2 ملم على الأقل من آخر حجم تم تنخيعه لسهولة الإدخال عند التثبيت بالأسمنت وتجنب إدخال المونومر في الجهاز الدوري.
• قد يكون التنخيع المخروطي والوجهي للجزء الداني من الفخذ كما وصفته الشركة المصنعة للزرع ضروريًا.
• في حالات مرض العظام النقيلي، أُفضل ساقًا أطول ومقوسة. احتياطات الأسمنت إلزامية.
• يُحدد طول العنق بالتخطيط قبل الجراحة والتجربة الأولية للرد.
• بعد رد التجربة، تُشد المحفظة بخيوط مؤقتة، وتُقيّم الاستقرار والطول.
• يجب تقييم الاستقرار الأمامي والخلفي والجانبي. يُقيّم العصب الوركي.
• يجب أيضًا فحص النبضات عند هذه النقطة. إذا كانت ضعيفة، فقد يشير ذلك إلى أن الطرف الاصطناعي طويل جدًا.
• تُعد توجيه الطرف الاصطناعي مهمًا جدًا، مع تحديد الدوران الأمامي بناءً على المستوى السهمي الذي يُنشئه الخط الخشن. يجب أن يكون عنق الطرف الاصطناعي مائلًا أماميًا بزاوية 95 إلى 100 درجة عن هذا المستوى.
• يُجمع الطرف الاصطناعي كما هو موضح من قبل الشركة المصنعة.
• أُوصي بشدة بعدم نشر الأسمنت في حالة لزجة جدًا.
• يجب استخدام جهاز شفط طويل من نوع المنظار بشكل مستمر طوال تركيب أدوات القناة الفخذية، ويجب النظر في التهوية إذا كان سيتم نشر ساق طويلة.
• يجب تنظيف القناة بالفرشاة أيضًا.
• عندما يتصلب الأسمنت بعد نشر الطرف الاصطناعي، يجب على الجراح تأكيد الدوران المختار على الفور وبعناية.
• تُعد إعادة بناء الأنسجة الرخوة ذات أهمية قصوى لنتائج وظيفية سليمة.
• يجب أن تُربط محفظة الورك حول عنق الطرف الاصطناعي باستخدام غرزة رقم 5 متعددة الخيوط وغير قابلة للذوبان.
• بمجرد إصلاحها، لا يجب أن يكون بالإمكان خلع الورك أماميًا أو خلفيًا أو جانبيًا.
• يمكن خياطة وتر القطنية الموسوم بالمحفظة الأمامية. وبالمثل، يمكن خياطة العضلات الدوارة الخارجية بالمحفظة الخلفية.
• عند هذه النقطة، يُفحص العصب الوركي مرة أخرى للتأكد من عدم تعرضه للخطر.
• وُصفت العديد من التقنيات لإعادة ربط آلية المبعدة بالزرع. ولدى البائعين أيضًا آليات تثبيت متنوعة. يجب على الجراح الانتباه الشديد لآلية إعادة الربط، لأن هذا هو حد إعادة البناء الوظيفية.
• أُفضل استخدام غسالة أنسجة رخوة خاصة بالزرع يمكن تثبيتها إما عن طريق تثقيب العظم المدوري المتبقي أو تثبيت الوتر نفسه (الشكل الفني 3د).
• يتم إصلاح العضلة المتسعة الوحشية، وكذلك العضلة الألوية الكبرى والشريان الحرقفي الظنبوبي.
• في حالات النقائل، ليس أنبوب التصريف إلزاميًا ما لم تكن الآفة شديدة التروية (مثل سرطان الخلايا الكلوية والغدة الدرقية).
• نقاط مهمة ومزالق *
• انهيار قلبي رئوي محتمل ثانوي لتثبيت مكونات الفخذ بالأسمنت *
• فقدان واسع للعظام حول الحُق *
• عدم استقرار أطراف استبدال الجزء الداني من الفخذ *
• ضعف العضلات المبعدة في عمليات إعادة البناء التي تستبدل المَهْمَز والجزء الداني من الفخذ *
• يهدف استخدام الأسمنت منخفض اللزوجة، والتهوية داخل النخاع، والحقن الراجع، والغسل الكامل داخل النخاع، والشفط داخل القناة أثناء الجراحة، إلى تقليل الأحداث الصمية وتقليل المضاعفات حول الجراحة.
• يجب أن يوفر تعزيز حديد التسليح في شكل مسامير إسفنجية طويلة قياس 6.5 ملم أو دبابيس شتاينمان تثبيتًا لأي عظم عمود خلفي وجناح العجز للحصول على تثبيت للأسمنت. يمكن أيضًا إجراء تعزيز أمامي. يجب أن تكون التركيبة مثبتة في عظم سليم نسبيًا وغير متصل بحيث إذا كان هناك أي تقدم موضعي (مثل ما قد يحدث في سرطان الغدة الدرقية والكلى) فإن إعادة البناء لا تفشل.
• أثناء الجراحة، يجب على الجراح تحديد الدوران المناسب بعناية، والذي يبلغ حوالي 95 إلى 100 درجة من المستوى السهمي الأوسط كما يُحدد بالخط الخشن. إصلاح المحفظة الدقيق باستخدام خياطة رقم 5 متعددة الخيوط وغير قابلة للذوبان أمر حتمي. يجب أيضًا تقييم الطول الكلي والإزاحة بعناية.
• يجب أن يكون تثبيت آلية المبعدة المتبقية صلبًا قدر الإمكان. لن يتمكن هؤلاء المرضى من حماية هذا البناء بشكل فعال. أُفضل استخدام غسالتين صغيرتين للأنسجة الرخوة لتثبيت الآلية. تميل المسامير الأكبر المتوفرة إلى تدمير أي مدور كبير متبقٍ في شريحة المرضى هذه المعرضة للخطر.
• الرعاية بعد الجراحة *
• في شريحة المرضى هذه، يجب أن تسمح جميع عمليات إعادة البناء بتحمل الوزن حسب التحمل، مع جهاز مساعد حسب الحاجة.
• إذا تم وضع أنبوب تصريف لحالات النقائل، فيجب إزالته في غضون 72 ساعة.
• اعتمادًا على المدخل الجراحي ومدى التشريح، يجب تطبيق احتياطات الورك لمدة 6 إلى 12 أسبوعًا.
• النتائج *
• تحقق آفات حول الحُق تخفيفًا مرضيًا للألم بنسبة 70% إلى 75% وعودة إلى حركة جزئية على الأقل.
• يظل رأب مفصل الورك الكلي أو الجزئي المثبت بالأسمنت لآفات رأس، عنق، وحول المدور الفخذي، بشكل عام، الإجراء المفضل في شريحة المرضى هذه، مع نتائج جيدة إلى ممتازة مقارنة بالأمراض المصاحبة المنتشرة.
• المضاعفات *
• ترتبط عمليات إعادة بناء حول الحُق بمعدلات مضاعفات تتراوح من 20% إلى 30%.
• لا يخلو رأب مفصل الفخذ المثبت بالأسمنت من المخاطر المتأصلة.
• وُصفت المضاعفات القلبية الرئوية حول الجراحة المرتبطة بتثبيت مكونات رأب مفصل الورك بالأسمنت جيدًا.9,11–13
• تعد نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم المرتبط بالأسمنت، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، الصدمة القلبية المنشأ، السكتة القلبية، والوفاة أثناء الجراحة مضاعفات أثناء تثبيت الفخذ بالأسمنت ووضع المكون الثانوي لضغط القناة.1,4,7
• لقد ثبت أن رأب المفصل المثبت بالأسمنت يرتبط بأحداث صمية أكثر من رأب المفصل غير المثبت بالأسمنت، مع ملاحظة ضغوط أعلى داخل النخاع مع التثبيت بالأسمنت.9,10
• اُقتُرح أن أي عامل يزيد من تسرب محتويات الفخذ داخل النخاع يرفع خطر حدوث مضاعفات انصمامية قلبية رئوية. بالإضافة إلى التثبيت بالأسمنت، يشمل ذلك العظام المسامية واستخدام زرعات فخذية ذات ساق طويلة. لقد اُقترِح أن المكونات ذات الساق الطويلة تزيد من ضغط القناة، مما ينتج عنه المزيد من الأحداث الصمية، حيث يُبلغ عن معدل مضاعفات قلبية رئوية يصل إلى 62%.4,8
• تسمح العظام النقيلية بتسرب أكبر للصمات بسبب خصائصها التخللية وزيادة الإمداد الوعائي. وبالتالي، فإن المرضى المصابين بمرض العظام النقيلي الذين يخضعون لرأب مفصل فخذي ذي ساق طويلة مثبت بالأسمنت معرضون بشكل خاص لخطر التدهور القلبي الرئوي.
• يرتبط استبدال الجزء الداني من الفخذ بمعدلات مضاعفات تصل إلى 28%.6
• يعتقد معظم الجراحين ذوي الخبرة أن استبدال الجزء الداني من الفخذ يظل الخيار الأفضل لإصابة تحت المدور في الكسور المرضية للجزء الداني من الفخذ الثانوية لمرض العظام النقيلي.
• لا توجد بدائل أفضل بمخاطر أقل من استبدال الجزء الداني من الفخذ لهذه الشريحة الصعبة من المرضى.
• المراجع *
• Fallon KM, Fuller JG, Morley-Forster P. Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate. Can J Anesth 2001;48:626–629.
• Habermann ET, Sachs R, Stern RE, et al. The pathology and treatment of metastatic disease of the femur. Clin Orthop Relat Res 1982;169:70–82.
• Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. Incidence, location and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am 2000;31:515–528.
• Herrenbruck T, Erickson EW, Damron TA, et al. Adverse clinical events during cemented long-stem femoral arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2002;395:154–163.
• Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1998;48:6–29.
• Papagelopoulos PJ, Galanis EC, Greipp PR, et al. Prosthetic hip replacement for pathologic or impending pathologic fractures in myeloma. Clin Orthop Relat Res 1997;341:192–205.
• Parvizi J, Holiday AD, Ereth MH, et al. Sudden death during primary hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999;369:39–48.
• Patterson BM, Healey JH, Cornell CN, et al. Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:271–277.
• Pitto RP, Koessler M, Draenert K. Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;355:23–34.
• Pitto RP, Koessler M, Kuehle JW. Comparison of fixation of the femoral component without cement and fixation with use of a bone-vacuum cementing technique for the prevention of fat embolism during total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1999;81A:831–843.
• Randall RL, Hoang BH. Musculoskeletal oncology. In: Skinner HB, ed. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, ed. 4. New York: McGraw-Hill, 2006.
• Randall RL, Aoki SK, Olson PR, et al. Complications of cemented long-stem hip arthroplasties in metastatic bone disease. Clin Orthop Relat Res 2006;443:287–295.
• Ward WG, Spang J, Howe D. Metastatic disease of the femur: surgical management. Orthop Clin North Am 2000;31:633–645.
• Weber KL, Lewis VO, Randall RL, et al. An approach to the management of the patient with metastatic bone disease. Instr Course Lect 2004;53:663–676.