الدواعي
- إنقاذ الطرف بعد فشل التبديل المتأخر وإعادة زرع مفصل الركبة الكلي المصاب (TKA)
- فقدان آلية الباسطة
- فقدان العظم بعد فشل إعادة الزرع المتكررة أو التهاب المفاصل العظمي بعد الصدمة
- الفحص/التصوير
- يجب أن يسبق الإيثاق أي أو كل العلاجات الضرورية للعدوى (إزالة الزرعات، حطام الأسمنت، والأنسجة النخرية) وزرع فاصل أسمنتي مضاد حيوي.
- صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) والجانبية للركبة المصابة والطرف السفلي بأكمله من الورك إلى الكاحل مهمة.
- يجب تحديد طول عظم الفخذ وقصبة الساق، ويجب تحديد أي تقوس غير عادي أو تشوهات في القناة.
-
-
- يمكن الحصول على طول عظم الفخذ وقصبة الساق من صور الأشعة السينية العادية مع وضع قالب قياس.
-
- بدلاً من ذلك، يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) من طرف المدور إلى الجزء البعيد من عظم الفخذ ثم من الجزء القريب من قصبة الساق إلى الجزء البعيد منها (الشكل 1).
- تعتبر فحوصات التصوير المقطعي المحوسب مفيدة أيضًا لتحديد أضيق جزء من برزخ قصبة الساق، وهو البعد الذي يحدد حجم المسمار.
- يجب أن يمتد مسمار الإيثاق من طرف المدور الكبير إلى عمق برزخ قصبة الساق البعيدة.
- إذا كان هناك تباعد على مستوى الركبة، يجب أخذ هذه الكمية من الطول في الاعتبار عند تحديد الطول النهائي للمسمار.
-
يمكن استخدام فحوصات التصوير المقطعي المحوسب التاجية لتحديد أضيق جزء من القناة الفخذية (الشكل 2A) والقناة القصبية (الشكل 2B) لقياس القطر المستهدف للمسمار.
-
التشريح الجراحي
*
- يجب أن تكون القنوات الفخذية والقصبية خالية من أي انسداد، مثل الدشبذ الكسري.
- قد يكون بضع العظم ضروريًا لفتح القناة المسدودة في منطقة الدشبذ الكسري أو لتصحيح أي تشوه قد يمنع وضع المسمار بنجاح.
- يوضح التصوير الشعاعي قبل الجراحة في الشكل 3 تشوهًا صغيرًا في الجزء البعيد من عظم الفخذ. لم يؤثر هذا التشوه على الإجراء، ولكن التشوه الأكثر أهمية سيضيف تعقيدًا إلى عملية الإيثاق.
- يجب أن تكون القناة الفخذية خالية من أي أجهزة أو أطراف صناعية تم وضعها مسبقًا.
- الوضع الجراحي *
- يلزم طاولة عمليات شفافة للأشعة، مع وحدة تنظير فلوري (C-arm) واحدة مغطاة.
- يوضع المريض في الوضع الجانبي (الشكل 4) أو شبه الجانبي ("الجانبي الرخو"). تستخدم أجهزة التثبيت من الأمام والخلف.
- يشبه التحضير والتغطية الإجرائية لعملية رأب مفصل الورك. ومع ذلك، يجب تغطية الطرف المصاب بحرية من منطقة الألوية إلى الجزء البعيد من قصبة الساق لتحسين الوضع والمناورة أثناء تمرير الدليل والمثقاب والمسمار.
-
يدور الساق داخليًا للحصول على صور شعاعية في مستويات متعددة حسب الحاجة.
المداخل/التعرضات الجراحية
- يمكن إجراء هذا الإجراء بثلاث طرق مختلفة.
- يمكن إدخال القنيات في القنوات من الركبة. يتضمن ذلك وضع سلك توجيه رجعي في عظم الفخذ، ووضع سلك توجيه أمامي في قصبة الساق. هذه هي طريقتنا المفضلة.
- يمكن كشف قصبة الساق من مفصل الركبة ويمكن كشف موقع دخول المدور الكبير من خلال شق نموذجي عند المدور الكبير على غرار التسمير الأمامي التقليدي لعظم الفخذ.
- لكلتا هاتين التقنيتين، يتم توسيع عظم الفخذ وقصبة الساق بشكل فردي بطريقة أمامية. تكفي المثاقب ذات الطول القياسي.
- إذا لم يكن هناك حاجة لكشف الركبة أو إزالة فاصل أسمنتي في الركبة، يمكن إجراء العملية بأكملها بطريقة أمامية. هذا أكثر صعوبة ويتطلب أن يعبر سلك التوجيه مفصل الركبة بنجاح بطريقة عمياء. يعد المراقبة الفلورية ذات أهمية خاصة، وتلزم مثاقب طويلة جدًا.
- لجميع التقنيات الثلاث، يلزم سلك توجيه طويل جدًا ليكون السلك في الموضع الصحيح لتوجيه مرور المسمار بشكل صحيح.
- الإجراء *
- الخطوة 1 *
-
يتم إجراء مدخل أمامي إلى مفصل الركبة لإزالة أي فاصل (الشكل 5) وتحديد مناطق المشاشة البعيدة لعظم الفخذ والمشاشة القريبة لقصبة الساق.
يجب بعد ذلك دفع سلك التوجيه بسهولة بطريقة رجعية لأعلى عظم الفخذ إلى منطقة المدور الكبير (الشكل 6A)، تحت المراقبة الفلورية (الشكل 6B). بمجرد وصوله إلى منطقة المدور الكبير في وضع آمن (ليس في عنق الفخذ)، يتم دفعه برفق عبر المدور بضربات خفيفة بمطرقة. يمكن استعادته باستخدام شق صغير في منطقة الأرداف (الشكل 6C). - بدلاً من ذلك، إذا تعذر وضع سلك التوجيه بطريقة رجعية، يتم إجراء مدخل مدوري قياسي ويتم إدخال قنية في الجزء القريب من عظم الفخذ بدءًا بمخرز أو مثقاب بدء فوق دبوس توجيه.
- يمرر سلك التوجيه إلى القناة الفخذية ويستعاد عند مفصل الركبة.
- يمكن توسيع قناة قصبة الساق بطريقة أمامية مع أو بدون سلك توجيه. يجب توسيع قصبة الساق جيدًا في منطقة جذع العظم، مع الحفاظ على مسافة لا تقل عن 8 سم فوق الهامش البعيد لقصبة الساق.
- مع وجود سلك التوجيه في مكانه، يتم توسيع القناة الفخذية (بطريقة أمامية) لتصبح أكبر بمقدار 2 مم من القطر المستهدف للمسمار.
-
يتم تمرير سلك التوجيه عبر مفصل الركبة، وإدخاله في الجزء القريب من قصبة الساق، وتمريره إلى الثلث البعيد من قصبة الساق.
-
الخطوة 2
- يفضل استخدام مسمار نخاعي طويل بزاوية تقوس 5 درجات وزاوية ثني 5 درجات.
- مع وجود سلك التوجيه في مكانه في عظم الفخذ وقصبة الساق، يتم إدخال المسمار في المدور الكبير.
- يجب أن تدفع الضربات اللطيفة المسمار إلى جذع عظم الفخذ. يجب مراقبة ذلك بالتنظير الفلوري.
- إذا لم يمر المسمار بسهولة في عظم الفخذ، يمكن توسيع عظم الفخذ بمقدار 1 مم إضافي. لن يؤثر ذلك على التثبيت لأنه سيتم استخدام مسمار قفل قريب.
-
بمجرد أن يبرز المسمار من الجزء البعيد لعظم الفخذ، يتم الإمساك بقصبة الساق في الموضع المطلوب، خاصة الوضع الدوراني، بينما يتم دفع المسمار إلى مشاشة قصبة الساق (الشكل 7A).
-
تأكد من وضع قصبة الساق تحت عظم الفخذ في كل من مناظر التنظير الفلوري الأمامية الخلفية والجانبية
- بمجرد دخول القضيب إلى جذع قصبة الساق القريب، يجب الانتهاء من دوران قصبة الساق. عندما يدخل القضيب جذع قصبة الساق، يصبح الوضع الدوراني ثابتًا.
- الخطوة 3
- يتم إجراء القفل القريب للمسمار بالقرب من المدور الكبير (الشكل 8A و 8B).
-
- يتم تقييم المحاذاة النهائية و تباعد موقع الإيثاق شعاعيًا (الشكل 9A و 9B).
-
- تُترك تغطية فتحة المسمار القريبة لتقدير الجراح.
- الخطوة 4
-
-
إغلاق الشق فوق المدور والركبة الأمامية.
15.
-
إغلاق الشق فوق المدور والركبة الأمامية.
-
- الرعاية بعد الجراحة والنتائج المتوقعة *
- يسمح للمريض بتحميل الوزن الفوري حسب تحمله.
-
الأدلة
*
Bargiotas K, Wohhlrab D, Sewecke JJ, Lavinge G, DeMeo PJ, Sotereanos NG. إيثاق الركبة بمسمار نخاعي طويل بعد فشل رأب مفصل الركبة الكلي نتيجة للعدوى: تقنية جراحية. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(Suppl 2):103-10.
تصف هذه المقالة توسيع الجزء البعيد من عظم الفخذ والجزء القريب من قصبة الساق لتحقيق التصاق عظمي أكبر.
Donley BG, Matthews LS, Kaufer H. إيثاق الركبة بمسمار نخاعي. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:907-13.
يعد هؤلاء المؤلفون من بين الأوائل الذين نشروا سلسلة حول نجاح إيثاق مفصل الركبة باستخدام مسمار نخاعي.
Ellingsen DE, Rand JA. إيثاق الركبة داخل النخاع بعد فشل رأب مفصل الركبة الكلي. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:870-7.
يشير هؤلاء المؤلفون إلى تحسن في النجاح مقارنة بالتقنيات المعاصرة الأخرى لإيثاق الركبة عند استخدام مسمار نخاعي.
Incavo SJ, Lilly JW, Bartlett CS, Churchill DL. إيثاق الركبة: تجربة مع التسمير داخل النخاع. J Arthroplasty. 2000;15:871-6.
هذه هي أكبر سلسلة إيثاق باستخدام مسمار نخاعي تصف تقنية المؤلفين التي أدت إلى معدل اندماج بنسبة 100%.
Waldman BJ, Mont MA, Payman KR, Freiberg AA, Windsor RE, Sculco TP, Hungerford DS. رأب مفصل الركبة الكلي المصاب المعالج بالإيثاق باستخدام مسمار معياري. Clin Orthop. 1999;(367):230-7.
يصف هؤلاء المؤلفون تجربتهم مع مسمار اندماج معياري يتم تجميعه في الركبة.
ESGRE
