Orthopaedic oncology Structured oral examination question 5: Chondrosarcoma

EXAMINER: This is a very fit and well 50-year-old chap, who has come into A&E after falling down the stairs at home, sustaining this injury to his left leg. Tell me how you are going to manage this. (Figure 7.5.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 7.5 Chondrosarcoma

CANDIDATE: I would manage this patient initially using the principles of ATLS [Airway and protect cervical spine, Breathing, Circulation, Disability, Exposure and environment control].

EXAMINER: Fine. No issues with ABC and the patient is alert and orientated.

CANDIDATE: Moving on I want to assess whether the patient has any other injuries, and regarding this injury I want to know whether it is open or closed and whether the limb is neurovascularly intact.

EXAMINER: Okay. This is his only injury. It’s an open fracture with a 1 cm wound on the lateral thigh. The limb is neurovascularly intact. How are you going to manage this?

CANDIDATE: If it’s an open injury then I would take a picture of the wound and cover it with a betidine-soaked swab. The patient

 

.

needs IV antibiotics and coverage for tetanus, depending on their vaccination history. Some form of immobilization is also important for patient comfort and nursing care. In this case I can see that a Thomas splint has been applied.

EXAMINER: Good. So shall I book this patient for theatre with a plan to perform a debridement of the wound and nailing of the fracture?

CANDIDATE: Well, I know it’s an open fracture but I have some concerns about the X-ray. There’s some odd calcification within the medullary cavity, so I’m worried that this is a pathological fracture through a bony lesion.

EXAMINER: Why does that make a difference?

CANDIDATE: It’s a rare situation, but if this is pathological fracture through a bone tumour, and we open up the fracture site and nail it, we would spread tumour the length of the femur and might convert a resectable tumour into one that is unresectable.

EXAMINER: But doesn’t the open fracture need washing out?

CANDIDATE: It’s a small puncture wound and I’ve put the patient on IV antibiotics so I think the infection risk is low. In this case I would arrange some urgent investigations, get more information and discuss the case immediately with the bone tumour MDT before rushing the patient to theatre.

General advice: Always look at the available evidence carefully and look out for any atypical features. If in doubt, say so! You will never be criticized for taking advice, but you will fail if you have blazed on with treatment and taken this patient to theatre for wash- out and nailing. If there is no threat to life or limb, then there is always time for further investigations, and to seek further opinions.

Always take time to look carefully before answering, especially if a question on a fracture comes up in the adult and pathology viva station.