Orthopaedic oncology Structured oral examination question 4: Chondrosarcoma

EXAMINER: This 60-year-old lady presented with pain and swelling around her lower back. What can you see on this CT scan? (Figure 7.4.)

CANDIDATE: This is an axial section showing the sacrum and iliac wings. There is an expansile lesion in the left iliac wing, which has extended into the soft tissues. The lesion has both lytic and sclerotic elements to it.

EXAMINER: What do you think the diagnosis might be?

CANDIDATE: The expansile nature, as well as the permeative margin and local invasion suggest a malignant process.

Malignant tumours of bone can then be broken down into primary, metastatic, or immunohaematopoietic lesions.

Metastatic and immunohaematopoietic tumours tend to produce lytic lesions within bones, whereas this lesion has areas of sclerosis and is much more expansile. Primary bone tumours can be classified according to their matrix as either bone-producing, cartilage-producing, fibrous tissue-producing or non-matrix producing. The patchy sclerosis within this lesion is in keeping with either a bone- or cartilage-producing primary tumour, although I would not rule out other diagnoses without further investigations.¹

EXAMINER: You’re right to suggest a primary lesion in this case. You’ve suggested bone- or cartilage-producing

Figure 7.4 Chondrosarcoma.

as the likely matrix. Which do you think is more likely here?

CANDIDATE: It is most likely to be a chondrosarcoma. The incidence of chondrosarcoma increases with age. This lady is 60 and although there is a second peak in the incidence of osteosarcoma in elderly patients, the majority of cases occur in adolescents around the growth spurt. The site of the tumour also makes chondrosarcoma the more likely diagnosis. Only around 5% of osteosarcomas occur in the pelvis, whereas up to 30% of chondrosarcomas are pelvic in origin. Finally, there is the appearance on the CT. It is not the clearest image but I’m trying to convince myself that there’s stippled calcification, which would indicate a chondroid lesion.

EXAMINER: Very good. What treatment options are there for an aggressive-looking chondrosarcoma like this is?

CANDIDATE: Chondrosarcomas are poorly chemo- and radio- sensitive so the only treatment option is wide local excision plus or minus reconstruction. However, despite surgical excision, longer-term survival is dependent on the presence or absence of metastases.

EXAMINER: So what do you think the prognosis is for this high- grade lesion?

CANDIDATE: The key is the presence or absence of metastasis and the patient needs staging investigations. In general, low- grade, or grade I, lesions are rarely metastatic and have a better than 90% 5-year survival. High, Grade III, lesions, as you’ve